黃海燾，劉人祥，陳皆春

（贛州市尋烏縣人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，江西 尋烏 342200）

翼狀胬肉是一種慢性的結(jié)膜變性疾病，其發(fā)生發(fā)展與紫外線、環(huán)境因素等刺激及結(jié)膜炎癥有關(guān)［1］，表現(xiàn)為向角膜表面生長的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，常發(fā)生于鼻側(cè)瞼裂區(qū)［2］。雖然β 射線照射或局部注射博來霉素等抗癌藥物可使胬肉萎縮，但療效不確定，且對角膜上皮或眼內(nèi)組織存在毒性損害，因此，手術(shù)切除仍然是最常用的方法［1］。近年來，自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式已被大量應(yīng)用于翼狀胬肉切除手術(shù)，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可有效清除胬肉病變組織，同時手術(shù)機(jī)械性損傷、角膜神經(jīng)暴露、炎性因子刺激造成患者術(shù)后不同程度的疼痛和不適感，甚至有些患者術(shù)后出現(xiàn)角膜上皮遷延不愈的情況［3］。

本研究將患眼隨機(jī)分為使用繃帶鏡眼組和不使用繃帶鏡眼組，行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，根據(jù)分組使用或未使用繃帶鏡。術(shù)后在患者及工作人員均不知情的情況下進(jìn)行評分。旨在研究繃帶鏡能否給患者帶來更輕的術(shù)后癥狀，能否減輕結(jié)膜充血、睫狀充血，能否促進(jìn)術(shù)區(qū)角膜上皮更快修復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組方式雙眼手術(shù)患者及單眼手術(shù)患者入組方式不同。雙眼手術(shù)者：根據(jù)隨機(jī)原則，提前制定雙眼手術(shù)患者繃帶鏡使用隨機(jī)表，表中已經(jīng)確定編號及使用繃帶鏡的眼別，根據(jù)入院時間先后順序?qū)?yīng)隨機(jī)表中的編號，根據(jù)隨機(jī)表確定是否使用繃帶鏡眼。單眼手術(shù)患者：根據(jù)隨機(jī)原則，每5歲為一區(qū)間，制定單眼手術(shù)患者繃帶鏡使用隨機(jī)表，表中已經(jīng)確定編號及是否使用繃帶鏡，根據(jù)年齡區(qū)間、入院時間先后順序確定單眼手術(shù)患者隨機(jī)表中的編號，根據(jù)隨機(jī)表確定是否使用繃帶鏡。患者由于任何原因未行手術(shù)的，已使用編號在7 d 后可補(bǔ)充使用。

1.2 入組病例選取128 眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶干細(xì)胞自體結(jié)膜移植術(shù)病例，隨機(jī)分為使用繃帶鏡組和未使用繃帶鏡組。入選標(biāo)準(zhǔn)：翼狀胬肉侵入角膜＞2 mm 的患者，年齡35～84 歲；排除標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病需使用糖皮質(zhì)激素患者；曾行結(jié)膜手術(shù)患者；復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者；雙頭胬肉患者；春季結(jié)膜炎患者。單眼手術(shù)病例中使用繃帶鏡組32人（32眼），其中男4 人，女28 人，單眼手術(shù)病例中未使用繃帶鏡組28人（28眼），其中男7人，女21人，雙眼手術(shù)病例34 人（68 眼），其中男性3 人，女性31 人。合計128 眼，其中使用繃帶鏡66 眼，未使用繃帶鏡62 眼，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 材料繃帶鏡，親水性軟性角膜接觸鏡，博士倫，純視。

1.4 手術(shù)方法翼狀胬肉切除聯(lián)合帶干細(xì)胞自體結(jié)膜移植術(shù)：（1）患者取仰臥位，術(shù)眼結(jié)膜囊滴奧布卡因眼液3 次表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；（2）貼膜后開瞼器撐開瞼，術(shù)眼點聚維酮碘，2 min 后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，術(shù)眼胬肉下注入適量2%利多卡因作局部浸潤麻醉；（3）6 點及12 點方向結(jié)膜吊線，術(shù)眼胬肉前端約1 mm處刮開角膜上皮，向角鞏緣方向分離胬肉組織，仔細(xì)分離，用無齒鑷夾除角膜的殘余胬肉。確認(rèn)無明顯殘留，壓迫止血；（4）顳上方球結(jié)膜下注入2%利多卡因注射液，分離顳上方球結(jié)膜上皮層，緊貼角膜緣，并越過透明角膜0.5 mm，以確保帶有角膜緣干細(xì)胞［4］，盡可能薄，分離出一大小6 mm×4 mm 長方形結(jié)膜瓣；（5）將結(jié)膜瓣拖動覆蓋在鼻側(cè)手術(shù)創(chuàng)面表面，原近角膜緣的邊緣依然置在角膜緣處，用0/10 線縫合固定，縫合時結(jié)膜瓣位于下方，特別在角膜緣外1 mm 處縫合固定1 針（帶鞏膜）；（6）術(shù)眼點聚維酮碘，2 min 后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；（7）術(shù)眼戴入角膜繃帶鏡（使用繃帶鏡眼）；或者不使用繃帶鏡，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏（未使用繃帶鏡眼）；（8）術(shù)眼遮蓋包扎，術(shù)畢。

1.5 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后當(dāng)晚僅進(jìn)行疼痛評分；術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天、第10 天均對眼痛、畏光、異物感、流淚、球結(jié)膜充血、睫狀充血、角膜上皮修復(fù)情況進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1［5］（對胬肉切除區(qū)角膜上皮修復(fù)情況評分標(biāo)準(zhǔn)是：未修復(fù)0分，基本修復(fù)1分，完全修復(fù)2分）。

表1 各種癥狀、體征和滴眼后眼部不適的評分標(biāo)準(zhǔn)［5］

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，每個指標(biāo)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者不同時間點眼痛評分比較使用繃帶鏡組患者眼痛評分低于未使用繃帶鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=36.793，P＜0.001），同組患者不同時間點眼痛評分隨時間遷移逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=173.064，P＜0.001），且2 組患者是否使用繃帶鏡與時間之間存在交互效應(yīng)（F分組×?xí)r間=3.821，P=0.011）。見表2。

表2 2組患者不同時間點眼痛評分比較/±s

表2 2組患者不同時間點眼痛評分比較/±s

注：F分組=36.793，P＜0.001；F時間=173.064，P＜0.001；F分組×?xí)r間=3.821，P=0.011。t0術(shù)后當(dāng)晚，t1術(shù)后第1天，t2術(shù)后第2天，t3術(shù)后第3天，t4術(shù)后第10天。

組別未使用繃帶鏡組使用繃帶鏡組t0 t1 t2 t3 t4 0.27±0.45 0.06±0.24 1.82±0.93 1.30±0.72 1.13±0.67 0.65±0.54 0.98±0.67 0.35±0.48 0.71±0.66 0.18±0.39

2.2 2 組不同時間點畏光評分比較使用繃帶鏡組患者畏光評分低于未使用繃帶鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=23.601，P＜0.001），同組患者不同時間點畏光評分隨時間遷移逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=50.071，P＜0.001），2 組患者是否使用繃帶鏡與時間之間無交互效應(yīng)（F分組×?xí)r間=0.056，P=0.953）。見表3。

表3 2組患者不同時間點畏光評分比較/±s

表3 2組患者不同時間點畏光評分比較/±s

注：F分組=23.601，P＜0.001；F時間=50.071，P＜0.001；F分組×?xí)r間=0.056，P=0.953。t1術(shù)后第1天，t2術(shù)后第2天，t3術(shù)后第3天，t4術(shù)后第10天。

組別未使用繃帶鏡組使用繃帶鏡組t1 t2 t3 t4 0.66±0.65 0.21±0.41 1.24±0.65 0.83±0.78 1.10±0.67 0.67±0.62 0.97±0.57 0.53±0.50

2.3 2 組不同時間點異物感評分比較使用繃帶鏡組患者異物感評分低于未使用繃帶鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=38.969，P＜0.001），同組患者不同時間點異物感評分隨時間遷移逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=79.036，P＜0.001），2 組患者是否使用繃帶鏡與時間之間無交互效應(yīng)（F分組×?xí)r間=0.066，P=0.964）。見表4。

表4 2組患者不同時間點異物感評分比較/±s

表4 2組患者不同時間點異物感評分比較/±s

注：F分組=38.969，P＜0.001，F(xiàn)時間=79.036，P＜0.001，F(xiàn)分組×?xí)r間=0.066，P=0.964。t1術(shù)后第1天，t2術(shù)后第2天，t3術(shù)后第3天，t4術(shù)后第10天。

組別未使用繃帶鏡組使用繃帶鏡組t1 t2 t3 t4 0.84±0.55 0.36±0.49 1.58±0.62 1.08±0.59 1.35±0.58 0.88±0.54 1.13±0.56 0.67±0.51

2.4 2 組不同時間點流淚評分比較使用繃帶鏡組患者流淚評分低于未使用繃帶鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=36.668，P＜0.001），同組患者不同時間點流淚評分隨時間遷移逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=124.410，P＜0.001），2 組患者是否使用繃帶鏡與時間之間無交互效應(yīng)（F分組×?xí)r間=1.559，P=0.209）。見表5。

表5 2組患者不同時間點流淚評分比較/±s

表5 2組患者不同時間點流淚評分比較/±s

注：F分組=36.668，P＜0.001；F時間=124.410，P＜0.001；F分組×?xí)r間=1.559，P=0.209。t1術(shù)后第1天，t2術(shù)后第2天，t3術(shù)后第3天，t4術(shù)后第10天。

組別未使用繃帶鏡組使用繃帶鏡組t1 t2 t3 t4 0.61±0.73 0.18±0.43 1.85±0.81 1.33±0.81 1.69±0.80 0.98±0.60 1.23±0.76 0.64±0.57

2.5 2 組不同時間點球結(jié)膜充血評分比較使用繃帶鏡組患者球結(jié)膜充血評分低于未使用繃帶鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=38.459，P＜0.001），同組患者不同時間點球結(jié)膜評分隨時間遷移逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=193.722，P＜0.001），2組患者是否使用繃帶鏡與時間之間無交互效應(yīng)（F分組×?xí)r間=2.467，P=0.119）。見表6。

表6 2組患者不同時間點球結(jié)膜充血評分比較/±s

表6 2組患者不同時間點球結(jié)膜充血評分比較/±s

注：F分組=38.459，P＜0.001；F時間=193.722，P＜0.001；F分組×?xí)r間=2.467，P=0.119。t1術(shù)后第1天，t2術(shù)后第2天，t3術(shù)后第3天，t4術(shù)后第10天。

組別未使用繃帶鏡組使用繃帶鏡組t1 t2 t3 t4 0.92±0.78 0.38±0.51 1.79±0.48 1.45±0.59 1.66±0.57 1.14±0.61 1.58±0.59 0.98±0.51

2.6 2 組不同時間點睫狀充血評分比較使用繃帶鏡組患者睫狀充血評分低于未使用繃帶鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=30.952，P＜0.001），同組患者不同時間點睫狀充血評分隨時間遷移逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=72.337，P＜0.001），兩組患者是否使用繃帶鏡與時間之間無交互效應(yīng)（F分組×?xí)r間=2.758，P=0.058）。見表7。

表7 2組患者不同時間點睫狀充血評分比較/±s

表7 2組患者不同時間點睫狀充血評分比較/±s

注：F分組=30.952，P＜0.001；F時間=72.337，P＜0.001；F分組×?xí)r間=2.758，P=0.058。t1術(shù)后第1天，t2術(shù)后第2天，t3術(shù)后第3天，t4術(shù)后第10天。

組別未使用繃帶鏡組使用繃帶鏡組t1 t2 t3 t4 0.27±0.49 0.00±0.00 0.92±0.58 0.53±0.61 0.84±0.55 0.38±0.52 0.77±0.58 0.27±0.45

2.7 2 組不同時間點角膜上皮修復(fù)評分比較使用繃帶鏡組患者角膜上皮修復(fù)評分高于未使用繃帶鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=361.463，P＜0.001），同組患者不同時間點角膜上皮修復(fù)評分隨時間遷移逐漸增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=267.641，P＜0.001），且2組患者是否使用繃帶鏡與時間之間存在交互效應(yīng)（F分組×?xí)r間=112.072，P＜0.001）。見表8。

表8 2組患者不同時間點角膜上皮修復(fù)評分比較/±s

表8 2組患者不同時間點角膜上皮修復(fù)評分比較/±s

注：F分組=361.463，P＜0.001；F時間=267.641，P＜0.001；F分組×?xí)r間=112.072，P＜0.001。t1術(shù)后第1天，t2術(shù)后第2天，t3術(shù)后第3天，t4術(shù)后第10天。

組別未使用繃帶鏡組使用繃帶鏡組t1 t2 t3 t4 1.95±0.22 2.00±0.00 0.05±0.22 1.55±0.64 0.35±0.48 1.71±0.49 0.74±0.65 1.91±0.29

3 討 論

角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是為病變的眼表提供健康、可分化的角膜上皮細(xì)胞，迅速使角膜創(chuàng)面上皮化，重建角膜表面。自1960年STRAMPELLI 等首次描述角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，將自體健眼角膜緣部的結(jié)膜片移植到患眼角膜緣部受損害區(qū)域，提供健康、可分化的角膜上皮細(xì)胞，以迅速使角膜創(chuàng)面上皮化，重建角膜表面并取得較為良好的效果。在單眼患病的情況下，角膜緣干細(xì)胞可以從遠(yuǎn)離病變的正常角膜緣組織或另一側(cè)眼獲得，植片由結(jié)膜瓣及對應(yīng)角膜緣組成，故又稱結(jié)膜角膜緣移植。

手術(shù)要點：游離結(jié)膜植片，包括角膜緣內(nèi)0.5 mm的周邊角膜以及距角膜緣外0.5 mm的范圍，但不要傷及Tenon 囊和深層角鞏膜，其寬度為2～3 mm，長度一般5～8 mm，厚度越薄越好。其中最好不連帶結(jié)膜下的筋膜組織及基質(zhì)角膜［4］。

博士倫純視治療用繃帶鏡是經(jīng)SFDA 批準(zhǔn)并正式進(jìn)入醫(yī)院臨床眼科專業(yè)應(yīng)用的治療用繃帶鏡，臨床療效明確，安全性能佳。它是用于保護(hù)眼表、治療或輔助治療眼表及角膜疾病的一種軟性角膜接觸鏡。其抗沉淀性能好，不易產(chǎn)生鏡片沉淀物，設(shè)計參數(shù)適宜臨床治療需求，提供合理的機(jī)械性保護(hù)避免過度移動，Performa 表面處理技術(shù)防止沉淀、表面濕潤性高、低含水量、減少干眼、舒適性好［4］。軟硬度適合臨床繃帶治療所需的隔離和壓迫作用，舒適度佳，配戴容易，摘取方便；零光度適合臨床治療用繃帶鏡的用途［6］。

考慮到繃帶鏡具有下列優(yōu)點：①機(jī)械覆蓋作用，避免角膜神經(jīng)的外露，減輕了角膜創(chuàng)面的刺激，減輕了患者的疼痛不適癥狀；②促進(jìn)、引導(dǎo)上皮細(xì)胞向創(chuàng)面移行，加快角膜損傷的愈合。部分醫(yī)院常規(guī)在翼狀胬肉術(shù)后應(yīng)用，可起到緩解術(shù)后疼痛的效果。

YEUNG SN 等比較術(shù)后包眼與佩戴親水性軟性角膜接觸鏡后疼痛、畏光、溢淚和異物感的癥狀等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是包眼過夜，還是佩戴親水性軟性角膜接觸鏡，都能安全有效地控制翼狀胬肉切除術(shù)后疼痛。如果包眼過夜會干擾患者的視力，則可以考慮佩戴親水性軟性角膜接觸鏡［7］。

沈惠玲等認(rèn)為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞瓣移植術(shù)后配戴繃帶鏡安全且可有效減輕患者術(shù)后早期眼部疼痛感，加快角膜創(chuàng)面修復(fù)，可用于翼狀胬肉術(shù)后輔助治療［3］。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)后佩戴繃帶鏡可明顯減輕患者的角膜刺激癥狀，促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)［8］。翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)后配戴角膜繃帶鏡可以有效減輕患者術(shù)后疼痛和刺激癥狀，加速角膜上皮愈合，明顯提高患者術(shù)后舒適度［9］。

本研究結(jié)果顯示，使用繃帶鏡與未使用繃帶鏡患者眼痛評分、畏光評分、異物感評分、流淚評分、球結(jié)膜評分、睫狀充血評分、角膜上皮修復(fù)評分等7個單獨指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001），同組患者不同時間點眼痛評分、畏光評分、異物感評分、流淚評分、球結(jié)膜充血評分、睫狀充血評分、角膜上皮修復(fù)評分等7個單獨指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001），眼痛評分、角膜上皮修復(fù)評分比較兩組患者是否使用繃帶鏡與時間之間存在交互效應(yīng)。畏光評分、異物感評分、流淚評分、球結(jié)膜評分、睫狀充血評分比較兩組患者是否使用繃帶鏡與時間之間無交互效應(yīng)。分析原因可能是治療用繃帶鏡可以固定壓迫角結(jié)膜瓣及再生的角膜上皮，防止發(fā)生移位、卷曲、皺褶等，減輕眼瞼影響角膜上皮，可以作為支架引導(dǎo)上皮細(xì)胞的爬行，促進(jìn)上皮愈合，表明治療用繃帶鏡可以加快修復(fù)翼狀胬肉術(shù)后角膜創(chuàng)面。使用繃帶鏡眼組各方面評分明顯優(yōu)于未使用繃帶鏡組，原因可能是用繃帶鏡通過鏡片覆蓋裸露的角膜神經(jīng)，有機(jī)械屏障作用，改善縫線刺激，避免眼瞼直接摩擦眼表組織，減少炎性細(xì)胞進(jìn)入角膜創(chuàng)面，從而減輕對病損角膜組織內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激，減輕癥狀，減輕充血等體征［10］，與中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組成員評論一致［11］。

綜上所述，本研究認(rèn)為繃帶鏡應(yīng)用于翼狀胬肉切除聯(lián)合帶干細(xì)胞自體結(jié)膜移植術(shù)后患者，能減輕眼痛、畏光、異物感、流淚等癥狀，能減輕球結(jié)膜充血、睫狀充血等體征，能加快胬肉切除區(qū)角膜上皮修復(fù)，值得臨床推廣。