鄭婕 廖榮豐 封利霞 何曉靜

近視是全球低視力最常見的原因之一，近年來患病率一直在急劇上升，預(yù)計(jì)到2050年，全球近視率預(yù)計(jì)將增加到50%[1]。亞洲人是近視高發(fā)人群，目前東南亞大學(xué)生中近視率高達(dá)90%[2，3]，中國更是近視大國。目前中國青少年近視發(fā)生率逐年升高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢[4]。近視是白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離和黃斑變性等退行性眼病的主要危險因素，而且不僅限于高度近視。目前抑制近視進(jìn)展的方法有雙焦眼鏡、多焦眼鏡、角膜塑形鏡、低濃度阿托品等抗膽堿能藥物等[5]。近年來臺灣及新加坡等地開始使用低濃度阿托品控制近視，并取得了明確的效果。目前中國內(nèi)地，多采用OK鏡(Orthokeratoloy Lens)或多焦框架眼鏡等控制近視，使用阿托品滴眼液的較少，關(guān)于這方面的研究也不足。因此，收集了在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院視光門診就診的7～13歲近視患者74例，按自愿原則分為低濃度阿托品組、OK鏡組和框架鏡組，隨訪1年，觀察屈光度、眼軸以及調(diào)節(jié)功能的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年1月至2019年1月間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼視光中心就診的青少年近視患者74例(148只眼)，年齡7～13歲，平均(10.73±1.75)歲。其中框架鏡組25例(50只眼)，阿托品組23例(46只眼)，OK鏡組26例(52只眼)，均隨訪1年。納入標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥1.0；等效屈光度≤-2.00 D；散光≤2.00 D；排除標(biāo)準(zhǔn)：斜視，弱視、眼球震顫，眼內(nèi)手術(shù)史者。所有研究對象均經(jīng)裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、非接觸眼壓和醫(yī)學(xué)驗(yàn)光等基本檢查，所有患者隨訪不低于12個月。本研究遵循赫爾新基宣言，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽訂知情同意。

二、處理方法

1.阿托品組告知患兒及監(jiān)護(hù)人0.01%阿托品可能存在的不良反映并囑患者實(shí)驗(yàn)前3 d睡前僅1只眼滴用阿托品滴眼液，無不適后每晚睡前雙眼各滴1滴0.01%阿托品滴眼液。白天佩戴單焦點(diǎn)框架鏡。隨訪時及時調(diào)整框架鏡度數(shù)及鏡框變形磨損，并仔細(xì)檢查眼部健康狀況，詢問有無過敏、干澀等情況，問卷調(diào)查有無閱讀障礙、眩光及其他不適狀態(tài)，并予以相應(yīng)處理。

2.OK鏡組：完善檢查后，根據(jù)眼部參數(shù)進(jìn)行OK鏡試戴評估，所有鏡片光學(xué)區(qū)覆蓋瞳孔區(qū)，各弧區(qū)熒光分布良好，鏡片活動度1～2 mm,夜間佩戴大于8 h，每周不少于6 d，父母及兒童均被詳細(xì)告知護(hù)理及注意事項(xiàng)，定片佩戴后1 d、1周、1個月、3個月、6個月以及1年隨訪，如有異常情況隨時復(fù)診，所有納入研究的患兒之前未佩戴過OK鏡。

3.框架鏡組要求白天全天佩戴足矯單焦點(diǎn)框架鏡，隨訪發(fā)現(xiàn)等效屈光度增加0.5 D或BCVA下降則及時調(diào)整或更換框架鏡。

三、觀察指標(biāo)

以下各項(xiàng)指標(biāo)檢測均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的視光師測量。

1.眼軸及瞳孔直徑常瞳下使用生物測量儀(LS900，瑞士海格)行測量，遮蓋一眼，另一眼固視前方測量眼軸長度及瞳孔直徑，測3次取平均值。

2.等效屈光度每隔5 min進(jìn)行托吡卡胺滴眼液點(diǎn)雙眼，共點(diǎn)4次，半暗室中檢影驗(yàn)光同時參考電腦驗(yàn)光度數(shù)，檢查BCVA給出最終屈光度。必要時復(fù)光以確定BCVA及屈光度。等效屈光度(D)=球鏡(D)+柱鏡(D)/2。

3.調(diào)節(jié)幅度(amplitude ,AMP)使用全自動驗(yàn)光儀，良好光照下，被檢查者足矯，遮蓋一眼,選取近視力表最佳視力的上一行某一固定視標(biāo)，從40 cm處緩慢勻速移近，直到患者訴首次的持續(xù)模糊，記錄距離，AMP(D)=1/模糊點(diǎn)距離(m)。

4.調(diào)節(jié)靈敏度(adjustment sensitivity,AS)雙眼遠(yuǎn)距離矯正，將20/30視標(biāo)卡置于40 cm處，使用±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍，先正透鏡，清晰時翻轉(zhuǎn)為負(fù)透鏡，如此循環(huán)，記錄1 min內(nèi)翻轉(zhuǎn)圈數(shù),分別記錄右眼、左眼及雙眼的調(diào)節(jié)靈敏度(circle per minute,Cpm)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線數(shù)據(jù)比較

框架鏡組年齡(10.68±1.89)歲,阿托品組(10.43±2.29)歲，OK鏡組(11.04±2.01)歲，3組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.534,P=0.589)。3組間基線眼軸(F=0.108,P=0.898)、等效屈光度(F=0.913,PP=0.403)、瞳孔(F=0.136,P=0.873)、AMP(F=0.890,P=0.413)及AS(F=0.222,P=0.801)比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、眼軸和屈光度變化

6個月后，框架鏡組眼軸增加(0.26±0.16)mm,阿托品組增加(0.15±0.16)mm，OK鏡組增加(0.12±0.12)mm；1年后框架鏡組眼軸增加(0.40±0.14)mm,阿托品組增加(0.25±0.11)mm，OK鏡組增加(0.19±0.18)mm。與框架鏡比較，阿托品組和OK鏡組6個月后眼軸差及1年后眼軸差較小(P﹤0.001)；但阿托品組和OK鏡組6個月眼軸差(P=0.182)、1年眼軸差(P=0.051)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 3組患者的基線數(shù)據(jù)

1年后，阿托品組等效屈光度增加(0.53±0.26) D，相比框架鏡組(0.88±0.47) D增加少(P<0.001)；較OK鏡組(0.31±0.30)D增加多(P=0.003)。見表2。

表2 3組患者6個月和1年后眼軸及屈光度變化

三、調(diào)節(jié)指標(biāo)變化

1年后，阿托品組瞳孔直徑為(6.57±0.92)mm，較框架鏡組(6.24±1.08)mm大(P=0.012)，與OK鏡組(6.35±1.24)比較，無明顯差異(P=0.299)。1年后，阿托品組AMP為(12.14±2.12)D，較框架鏡組(13.93±3.12)D和OK鏡組(14.73±3.77)D小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；框架鏡組和OK鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.196)。

1年后，OK鏡組調(diào)節(jié)靈敏度為(10.82±3.12)cpm，框架鏡組為(9.39±3.08)cpm，阿托品組為(6.43±3.32)cpm，3組間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3 1年后的瞳孔直徑、調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度比較

討 論

近視控制治療的最終目標(biāo)是在近視進(jìn)展最活躍的幾年內(nèi)加以控制，以減少高度近視的發(fā)生率。Donovan等[6]研究發(fā)現(xiàn)8～15歲之間近視進(jìn)展最快，歐美人為0.6 D/年，亞洲人則是0.7 D/年。本研究選取的樣本為7～13歲的兒童。為體現(xiàn)0.01%阿托品的控制效果，選取了同期使用OK鏡的兒童以及佩戴單焦點(diǎn)框架鏡的兒童進(jìn)行對比。

本研究中阿托品組6個月眼軸增加(0.15±0.16)mm，1年眼軸增加(0.25±0.11)mm，分別低于框架鏡組[6個月增加(0.26±0.16)mm，1年增加(0.40±0.14)mm]，但與OK鏡組接近[6個月增加(0.12±0.12)mm，1年增加(0.19±0.18)mm]。從等效屈光度來看，阿托品組1年增加(0.53±0.26)D,明顯低于框架鏡組的(0.88±0.47) D,但高于OK鏡組的(0.31±0.30) D。所以綜合眼軸和等效屈光度數(shù)據(jù)分析，0.01%阿托品控制近視的效果要優(yōu)于框架鏡，但遜于OK鏡。2016年，Huang等[7]發(fā)表了近視干預(yù)治療的META分析，研究納入了30個臨床試驗(yàn)(共5422眼),發(fā)現(xiàn)使用0.01%阿托品滴眼液1年后的屈光度變化為0.53 D，軸長變化為0.15 mm,與安慰劑或框架鏡對比能明顯延緩近視進(jìn)展，與本研究結(jié)果相似，但他們研究中的眼軸增長較多。

相比框架鏡組和OK鏡組，阿托品組的瞳孔明顯擴(kuò)大，由基線(6.17±1.01)mm增加到1年后的(6.57±0.92)mm，但我們在隨訪中未發(fā)現(xiàn)房角狹窄、眼壓過高等情況。問卷調(diào)查亦無閱讀困難或過敏等不適，僅有1名兒童前期訴晨起畏光，建議佩戴遮陽帽；1名兒童訴輕微眩光，因未影響視物，未予特殊處理。值得注意的是，阿托品的近視控制效果在青少年中比在年幼的兒童中更強(qiáng)[8]。本研究同樣觀察到年齡與治療效果大小之間的非顯著相關(guān)性，可能因?yàn)槟挲g的增長，近視進(jìn)展減少。

1年后，阿托品組,AMP小于框架鏡組和OK鏡組，1年后調(diào)節(jié)靈敏度也明顯低于框架鏡組和OK鏡組。AMP反映了調(diào)節(jié)的儲備與潛力，調(diào)節(jié)靈敏度高反映了調(diào)節(jié)的速度和準(zhǔn)確性。根據(jù)Hofstetters公式，最小AMP=15-1/4年齡，正常AMP應(yīng)大于最小AMP至少2 D[9]。一年后，阿托品組AMP接近最小AMP為15-0.25×11.43=12.14，低于正常AMP；阿托品組調(diào)節(jié)靈敏度下降，接近學(xué)齡兒童的最低值6 cpm[10]。Nishiyama等[11]對6～12歲的日本人近視眼進(jìn)行了同樣的測量，發(fā)現(xiàn)使用阿托品0.01%，調(diào)節(jié)能力降低1.5 D，瞳孔擴(kuò)張0.7 mm。Chia等報(bào)告瞳孔擴(kuò)大1 mm，調(diào)節(jié)幅度減少了2 D，近視力降低0.02 logMAR[12]。Loughman 等[13]也發(fā)現(xiàn)雖然眩光略有增加，但對視力和閱讀速度沒有負(fù)面影響。

阿托品的抗調(diào)節(jié)特性曾被認(rèn)為可以延緩近視進(jìn)展，但最近的研究表明阿托品主要通過調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜的肌原性受體的非調(diào)節(jié)機(jī)制來延緩近視[14]。但必須注意的是，即便是低濃度阿托品也可能對兒童的調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響。因?yàn)榍嗌倌陼驗(yàn)閷W(xué)習(xí)而不斷地在近距離和遠(yuǎn)距離的視覺目標(biāo)之間進(jìn)行交換。調(diào)節(jié)能力下降，會引發(fā)視疲勞，閱讀障礙等一系列問題。相反的，本研究中OK鏡組調(diào)節(jié)靈敏度增加，且高于1年后的框架鏡組，與Zhu等[15]的結(jié)論一致。OK鏡可使視網(wǎng)膜周圍屈光由遠(yuǎn)視性離焦變?yōu)榻曅噪x焦，改善視網(wǎng)膜，特別是外周視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，使得進(jìn)入或離開大腦皮層的視覺信號更加精確的，從而提高了調(diào)節(jié)反應(yīng)的準(zhǔn)確性[16]。

Huang等[7]在最新的MATA分析中發(fā)現(xiàn)阿托品藥是降低兒童近視進(jìn)展最有效的方法。但長期以來阿托品產(chǎn)生的眼部不良反應(yīng)如短期的瞳孔擴(kuò)張、畏光和視近困難(睫狀體麻痹)，長期的眼壓升高，紫外線暴露過多所致視網(wǎng)膜血管疾病和白內(nèi)障形成[17]都限制了其應(yīng)用。盡管如此，局部使用阿托品已成為整個東亞和東南亞近視治療的主流，特別在中國臺灣，約50%的進(jìn)展性近視患者使用阿托品時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率與阿托品濃度呈正相關(guān)[18]。2012年新加坡一項(xiàng)研究引發(fā)全球?qū)Φ蜐舛劝⑼衅返呐d趣，Chia等[12]研究中發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品滴眼液2年內(nèi)減少近視進(jìn)展的程度幾乎與較高濃度(0.5%和0.1%)無差別，而且對瞳孔大小、調(diào)節(jié)功能等方面影響最小。Galvis等[19]認(rèn)為5年持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品近視反彈最小。因此，我們使用阿托品進(jìn)行2年的初步治療，如果進(jìn)展迅速，可將阿托品與戶外時間相結(jié)合，逐步增加濃度或?qū)嵤┨娲煼?如角膜塑形術(shù))。

近視的病因不明確，既有遺傳因素，也有環(huán)境因素，研究中也對患兒進(jìn)行簡單的遺傳和環(huán)境行為問卷，但未量化分析，且樣本量小隨訪時間短，可能會出現(xiàn)一定的偏倚。

防控近視需要多樣化和個性化[20]。OK鏡已被證實(shí)控制近視效果明確，本研究也發(fā)現(xiàn)其對調(diào)節(jié)功能有正向影響。不過臨床中仍有部分兒童因?yàn)檠鄄繀?shù)不合適，如角膜曲率過高或過低、干眼、結(jié)膜炎癥等慢性眼表疾病等而不能佩戴OK鏡。對于這一部分青少年，使用0.01%阿托品滴眼液是個有效的替代方案。同時為了減少對調(diào)節(jié)功能的影響，必須定期監(jiān)測調(diào)節(jié)功能，必要時配合調(diào)節(jié)訓(xùn)練。