秦勇，趙琳，魏梁鋒，王守森

1.湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 十堰 442008；2.聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院神經(jīng)外科，福州 350025

經(jīng)鼻蝶入路是目前垂體腺瘤手術(shù)切除的標準術(shù)式。蝶竇及其周圍解剖存在較大的變異，包括蝶竇氣化分型、多樣性分隔、Onodi氣房及頸內(nèi)動脈隆突等，使得術(shù)中鞍底定位與開窗較為費時，且容易出現(xiàn)偏差而導(dǎo)致頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)及腦干損傷等嚴重并發(fā)癥。因此，術(shù)前評估蝶竇解剖特點，對于微創(chuàng)手術(shù)的成功和預(yù)后很重要。國內(nèi)外學者的相關(guān)報道多為尸體解剖或正常人影像學研究，對于個體化的患者手術(shù)降低了指導(dǎo)意義[1～3]。本研究通過對臨床垂體腺瘤患者術(shù)前CT及其三維重建蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)的解剖特征進行分析，探討手術(shù)規(guī)劃策略。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例收集 連續(xù)性收集東風醫(yī)院神經(jīng)外科2014年3月至2015年3月收治的65例經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的垂體腺瘤患者臨床資料。納入標準：①具有完整的術(shù)前鼻竇CT影像，完整的手術(shù)錄像、手術(shù)記錄等；②均實施顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，由同一位主任醫(yī)師完成；③免疫組化證實為垂體腺瘤；④所有資料由東風醫(yī)院提供。排除標準：①既往有垂體腺瘤手術(shù)、放療或化療史；②既往有頭部外傷、手術(shù)及腫瘤病史者。共選入51例研究對象，男性22例，女性29例；年齡19～75歲，平均（46.7±12.6）歲；病程3 d～20年，平均（2.5±4.0）年。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 該組病例臨床表現(xiàn)有：頭痛（14例），視力、視野障礙（21例），肢端肥大（2例），閉經(jīng)泌乳綜合征（10例），體檢發(fā)現(xiàn)（4例），性功能下降（1例），鼻塞（1例），心慌、胸悶（1例）。根據(jù)WHO 2004版垂體腺瘤分類，零細胞型腺瘤13例，催乳素型腺瘤15例，生長激素型腺瘤1例，多激素型腺瘤11例，促性腺細胞瘤7例，促甲狀腺素型腺瘤1例，促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤3例。其中，微腺瘤2例（直徑≤1 cm），大腺瘤35例（直徑1～4 cm），巨大腺瘤14例（直徑≥4 cm）。

1.2 研究方法

1.2.1 CT掃描參數(shù)及三維重建 所有研究對象術(shù)前行鼻竇CT平掃（256排螺旋CT機，Discovery Ultra，GE公司）。掃描要求：連續(xù)軸位掃描，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，掃描時間1.2 s，顯示野（FOV）250 mm×250 mm，矩陣512×512?；颊哐雠P位，以聽眥線為基準，從下頜骨平掃至額竇頂部。術(shù)后CT掃描要求同術(shù)前。掃描后，采用影像中心CT重建軟件行多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）。將軸位掃描圖像數(shù)據(jù)以DICOM格式保存于光盤，然后輸入計算機，應(yīng)用Mimics 15.0軟件（Materialise公司，比利時），經(jīng)圖像定位，閾值分割，動態(tài)分割，每層圖像選擇性編輯和補洞處理，去除冗余數(shù)據(jù)，平滑處理，最后經(jīng)3D計算建立蝶鞍區(qū)的三維立體圖像模型，并對3D重建圖像進行動態(tài)切割。

1.2.2 術(shù)前蝶竇結(jié)構(gòu)評估 所有入選患者的影像資料由2名神經(jīng)外科和1名影像科主治及以上級別醫(yī)師共同分析評價，取得一致性意見。觀察內(nèi)容包括：（1）CT 3-DR圖像指標：蝶竇分隔的數(shù)目、形態(tài)、偏向（圖1）。（2）MPR觀察蝶竇解剖結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)動脈隆突：據(jù)載頸內(nèi)動脈周徑的50%以上突入蝶竇腔[4]；頸內(nèi)動脈隆突裂隙：覆蓋頸內(nèi)動脈隆突的蝶竇壁存在骨質(zhì)缺損；Onodi氣房：后篩竇氣化至蝶竇后上方，有人稱之為蝶上篩房；蝶竇分隔或者間嵴是否附著在頸內(nèi)動脈隆突之上，見圖2。（3）MPR觀察蝶竇分型：鼻竇正中矢狀位CT圖像上，根據(jù)通過鞍結(jié)節(jié)、蝶鞍中點及后床突后緣的垂直線，將蝶竇分為6種類型：未發(fā)育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型和鞍枕型，其中鞍枕型為向下后伸入枕骨基底部者，見圖3。

圖1 術(shù)前蝶竇冠狀位CT 3-DR前面觀A：蝶竇內(nèi)無分隔 B：竇內(nèi)1縱隔偏左（藍箭）C：蝶竇內(nèi)1縱隔居中（藍箭）D：蝶竇內(nèi)1縱隔偏右（藍箭）E：蝶竇內(nèi)1縱隔（藍箭）、1橫隔（白箭）F：蝶竇內(nèi)2縱隔（藍箭）Fig.1 Coronal view of preoperative CT 3-DRimages of sphenoid sinus septumA：The re was no septum in sphenoid sinus;B：One mediastinum wasleft side in sphenoid sinus(blue arrow);C:One mediastinum in sphenoid sinus was in the middle(blue arrow);D:One mediastinum in sphenoid sinus was deviated to the right side(blue arrow);E:One mediastinum(blue arrow)and 1 transverse septum(white arrow)in sphenoid sinus;F:Two mediastinum(blue arrow)in sphenoid sinus

圖2 垂體腺瘤患者術(shù)前蝶竇CTA：軸位CT 示雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆突（白色虛箭），右側(cè)蝶竇間嵴（白色實箭）附著于右側(cè)頸內(nèi)動脈隆突 B：位CT示雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆突（白色虛箭），左側(cè)蝶竇分隔（白色粗箭）、右側(cè)蝶竇間嵴（白色細箭）分別附著于同側(cè)頸內(nèi)動脈隆突 C：位CT示右側(cè)頸內(nèi)動脈隆突裂隙（白色細箭）D：冠狀位CT示雙側(cè)Onodi氣房（白色粗箭）Fig.2 Preoperative CT scan of sphenoid sinus structure in patients with pituitary adenomaA:Axial CT showed bilateral internal carotid artery protrusion(white dotted arrow),right sphenoid sinus ridge(white arrow)was attached to right internal carotid artery protuberance;B:Axial CT showed bilateral internal carotid artery protrusion (white dotted arrow),left sphenoid sinus septum(white thick arrow)and right sphenoid sinus ridge(white thin arrow)respectively was attached to bilateral internal carotid artery protuberance;C:Axial CT showed right internal carotid artery eminence;D:Coronal CT showed bilateral Onodi cells (white arrow)

圖3 垂體腺瘤患者正中矢狀位CT蝶竇分型A：鞍前型 B：鞍型 C：鞍型 D：枕型Fig.3 CT schematic diagram of sphenoid sinus classification in patients with pituitary adenoma in median sagittal positionA:Anterior sellar type;B:Semi-sellar type;C:Sellar type;D:Sellar occipital type

1.2.3 經(jīng)鼻蝶手術(shù)中的觀察和處理 根據(jù)術(shù)前CT觀察，判斷手術(shù)入路相關(guān)的蝶竇前壁骨質(zhì)、竇內(nèi)骨性分隔、鞍底形態(tài)特征，手術(shù)中在顯微鏡下循著這些標志推進，同時進行結(jié)構(gòu)的觀察和核對，查尋其骨性分隔或骨棘的附著位置，特別是附著于鞍底及頸內(nèi)動脈隆突者，做好記錄，并適當去除骨質(zhì)，鞍底開窗，進入垂體窩，切除垂體腫瘤。

2 結(jié)果

觀察51例患者發(fā)現(xiàn)：①蝶竇分隔：無分隔1例，1縱隔36例，2縱隔11例，3縱隔2例，腫瘤充滿竇腔、分隔數(shù)目無法判斷者1例，橫隔2例，斜型隔1例。分隔前緣居中19例，偏左14例，偏右16例，分隔前緣遭腫瘤破壞，無法判斷者1例。有5例共7側(cè)蝶竇分隔后緣附著于頸內(nèi)動脈隆突。②頸內(nèi)動脈隆突和裂隙：雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆突12例，單側(cè)2例；頸內(nèi)動脈隆突裂隙5例。③Onodi氣房：5例9側(cè)。④蝶竇類型：本研究中僅出現(xiàn)4種類型蝶竇：鞍前型3例，半鞍型12例，蝶鞍型18例，鞍枕型18例。所有患者術(shù)中所見蝶竇氣化和骨性分隔與術(shù)前三維重建圖像一致，在蝶竇分隔的導(dǎo)引下均快速、準確地實現(xiàn)了鞍底定位，未出現(xiàn)因定位偏差所致頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)蝶入路手術(shù)中，鞍底的準確定位和適宜的開窗，是安全且最大程度切除腫瘤的關(guān)鍵。本研究首次應(yīng)用Mimics 15.0軟件，術(shù)前對蝶竇內(nèi)的骨性分隔進行CT三維重建，輔助制訂手術(shù)方案，發(fā)現(xiàn)重建圖像與真實所見一致，有利于準確實現(xiàn)鞍底定位與開窗范圍的規(guī)劃。

Jaworek等[5]通過CT觀察發(fā)現(xiàn)，正常人蝶竇內(nèi)有一個主要分隔者約占78.04%，與本研究的結(jié)果類似。蝶竇分隔在鞍底的分布及走向多變，構(gòu)成了個性化的蝶竇分隔與鞍底的解剖特征，可指導(dǎo)術(shù)中對鞍底的辨認。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CT 3-DR圖像能直觀地顯示蝶竇分隔的數(shù)目、形態(tài)、偏向、走行及與鞍底的位置關(guān)系，術(shù)中更易辨識。蝶竇分隔數(shù)目越多，越會加大鞍底定位的難度；斜型分隔會阻礙鞍底暴露；冠狀位橫隔容易被誤認為鞍底，造成術(shù)中迷路；水平位橫隔會使鞍底上緣的顯露受限，且易被誤認為蝶骨平臺。對于這些復(fù)雜的蝶竇分隔，本文術(shù)者對術(shù)前重建圖像進行仔細觀察和分析，術(shù)中順利切除了復(fù)雜性分隔，保留了對定位無影響的和后緣附著于頸內(nèi)動脈隆突的分隔，均成功地定位了鞍底，節(jié)省了手術(shù)時間，避免了定位偏差所導(dǎo)致的并發(fā)癥和不必要的骨質(zhì)切除。肖瑾等[6]通過術(shù)前CT檢查，發(fā)現(xiàn)68例垂體腺瘤中有9例蝶竇主隔與頸內(nèi)動脈隆突相連，與本研究結(jié)果類似；張雪磊等[1]通過CT與MRI檢查，發(fā)現(xiàn)約有41%的鞍區(qū)占位患者蝶竇分隔與頸內(nèi)動脈隆突相連，與本研究出入較大，主要原因是本文只統(tǒng)計蝶竇的主要分隔，而未包括不完全性分隔。

Onodi氣房又名蝶篩氣房，是由Onodi于1903年首次描述的一種解剖變異，是指大部分后篩竇氣化擴展至蝶竇的外側(cè)或／和上方，甚至到達視神經(jīng)或／和頸內(nèi)動脈。文獻報道其發(fā)生率從7%～60%不等，其中，尸體解剖中發(fā)生率較影像解剖為高[7]。Driben等[8]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)約60%存在Onodi氣房；Tomovic等[9]通過鼻旁竇CT發(fā)現(xiàn)約7%的正常人存在Onodi氣房，而Shin等[10]通過鼻旁竇CT發(fā)現(xiàn)約32.7%的鞍區(qū)占位患者存在Onodi氣房。本研究中僅為8.8%，導(dǎo)致這些差異的原因可能為：①研究對象不同，可能存在選擇偏倚；②CT參數(shù)設(shè)置及成像角度不同；③可能存在種族差異。Onodi氣房在經(jīng)蝶手術(shù)中具有重要意義：①與視神經(jīng)關(guān)系密切；②經(jīng)蝶手術(shù)中，Onodi氣房的存在容易導(dǎo)致鞍底開窗不足；③有學者研究發(fā)現(xiàn)Onodi氣房的出現(xiàn)增加了視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈隆突和裂隙等解剖變異出現(xiàn)的概率，使得術(shù)中發(fā)生視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈損傷的概率加大；但也有學者認為Onodi氣房使原本位于蝶竇下外側(cè)壁的頸內(nèi)動脈居于蝶竇上外側(cè)壁，竇內(nèi)操作損傷ICA的幾率較低[11,12]。本文認為，在垂體腺瘤向上方擴展明顯者，如果Onodi氣房限制了蝶鞍的暴露，必須將其切除，以便將鞍底的骨性開窗達到前海綿間竇水平。

頸內(nèi)動脈容易向蝶竇腔內(nèi)凸起形成頸內(nèi)動脈隆突與裂隙。文獻報道頸內(nèi)動脈隆突和裂隙出現(xiàn)率分別為8%～67%和5%～30%[13]。本研究中兩者出現(xiàn)率分別為25.4%和4.9%，與文獻報道基本一致。雖然頸內(nèi)動脈隆突和裂隙的出現(xiàn)有助于經(jīng)蝶內(nèi)鏡手術(shù)中準確定位中線和判定鞍底開窗的側(cè)方界限，但是開窗過程中導(dǎo)致頸內(nèi)動脈損傷的風險仍較大，尤其是磨除附著于頸內(nèi)動脈隆突上的蝶竇分隔時要小心謹慎。

既往甲介型蝶竇因其鞍底骨質(zhì)較厚，定位與開窗困難，曾視為傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除手術(shù)的禁忌。近年來，神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)內(nèi)鏡、高速磨鉆等多種技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，使這類患者得以通過經(jīng)蝶入路安全切除腫瘤。本研究中出現(xiàn)3例鞍前型蝶竇，術(shù)前通過對其分隔等解剖標志的三維重建，術(shù)中均準確地實現(xiàn)了鞍底定位，并采用磨鉆順利實現(xiàn)了開窗。氣化良好的蝶竇（蝶鞍型、鞍枕型），術(shù)中操作空間大，鞍底骨質(zhì)較薄，開窗較容易。但是，氣化良好的蝶竇其視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈隆突與裂隙等解剖變異的發(fā)生率較高[14]，并且斜坡骨質(zhì)常極薄，若開窗位置不當，可能損傷頸內(nèi)動脈，術(shù)中要注意小心操作。

綜上所述，通過術(shù)前CT三維重建可準確熟知蝶竇及其毗鄰解剖變異，有助于術(shù)中準確快速實現(xiàn)鞍底定位，避免副損傷。