梁國(guó)光，付茂慶，劉永明，黃冠就，唐理英，徐亞非

南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000

老年轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)病，快速治療理念認(rèn)為老年轉(zhuǎn)子間骨折宜于入院后48～72 h內(nèi)手術(shù)，其在防止并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命等方面有明確優(yōu)勢(shì)[1]。良好的術(shù)前醫(yī)患溝通尤為重要，其可能影響患者手術(shù)時(shí)機(jī)、圍手術(shù)期依從性、術(shù)后恢復(fù)等問(wèn)題。3D打印技術(shù)是近年出現(xiàn)的一種從圖像到三維實(shí)物模型轉(zhuǎn)化的新興技術(shù)。以往的醫(yī)學(xué)影像圖片多為二維圖像，閱讀相對(duì)困難，導(dǎo)致患者及其家屬對(duì)疾病的理解及認(rèn)知有限，一定程度上影響醫(yī)患溝通效果；3D打印技術(shù)可以直觀展示立體模型、模擬手術(shù)過(guò)程，可以觸摸仿真物，能很好彌補(bǔ)上述不足[2,3]。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)本院2018年7月至2019年4月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例進(jìn)行研究，初步探討3D打印技術(shù)在快速治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折醫(yī)患溝通中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

選取2018年7月～2019年4月老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者30例，利用隨機(jī)數(shù)表將患者分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15人。實(shí)驗(yàn)組利用3D打印模型進(jìn)行術(shù)前醫(yī)患溝通，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的術(shù)前醫(yī)患溝通方式，最后進(jìn)行相關(guān)的評(píng)價(jià)比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純轉(zhuǎn)子間骨折患者，Evans分型為I～Ⅳ型者；（2）年齡60歲以上，性別不限；（3）無(wú)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，如高血壓病、冠心病、糖尿病等；（4）簽署知情同意書(shū)并同意隨機(jī)分組治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）拒絕參加臨床實(shí)驗(yàn)者以及其他特殊情況。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 術(shù)前醫(yī)患溝通（1）實(shí)驗(yàn)組：急診行CT檢查，收集CT資料，利用MIMICS 15.0軟件（Materialise公司，比利時(shí)）快速建模，3D打印機(jī)（Raise3D N2，上海）打印模型，利用MIMICS18.0軟件術(shù)前規(guī)劃功能進(jìn)行相關(guān)測(cè)量及手術(shù)模擬，選擇合適器械；同時(shí)配合三維打印模型進(jìn)行術(shù)前醫(yī)患溝通。此項(xiàng)工作在入院24 h內(nèi)完成。（2）對(duì)照組：采用常規(guī)影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行術(shù)前醫(yī)患溝通，確定治療方案，溝通手術(shù)時(shí)機(jī)，同樣在入院24 h內(nèi)完成，見(jiàn)圖1～2。然后即時(shí)進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷信息采集。問(wèn)卷內(nèi)容包括：對(duì)病情的了解，對(duì)手術(shù)的了解，圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)認(rèn)識(shí)；各個(gè)大類分5個(gè)小問(wèn)題，每個(gè)小問(wèn)題2分，總評(píng)分1～10分，10分代表最高分，表示患方對(duì)術(shù)前談話理解度、認(rèn)同度高。兩名骨科醫(yī)師在單盲的情況下對(duì)兩組患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分并統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折虛擬復(fù)位A：復(fù)位前 B：位后Fig.1 3D reconstruction and virtual reductions of intertrochanteric fracture of femurA:before reduction;B:after reduction

圖2 利用3D模型進(jìn)行術(shù)前醫(yī)患溝通A：骨折3D模型 B：醫(yī)患溝通場(chǎng)景Fig.2 Doctor-patient communication before the surgery by 3D printing modelA:3D printing model of fracture;B:Scene of doctor patient communication

1.2.2 手術(shù)指標(biāo)采集 麻醉均采用連續(xù)硬膜外方式。手術(shù)由同一位資深主任醫(yī)師在單盲的情況下實(shí)施，同一組醫(yī)護(hù)人員協(xié)助完成，采用標(biāo)準(zhǔn)防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術(shù)（圖3）。同時(shí)記錄手術(shù)相關(guān)信息：手術(shù)時(shí)機(jī)（入院到手術(shù)的間隔天數(shù)），手術(shù)總時(shí)間，出血量等。

圖3 體內(nèi)實(shí)際手術(shù)過(guò)程Fig.3 The operation processin vivo

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件（IBM Corporation,Armonk，NY，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組入院到手術(shù)間隔天數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，患者應(yīng)用3D打印模型回答調(diào)查問(wèn)卷對(duì)比采用兩個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本研究采集30例患者信息，其中實(shí)驗(yàn)組15例，女性11例，男性4例，年齡（82.62±6.85）歲；對(duì)照組15例，女性10例，男性5例，年齡（81.71±8.26）歲。均順利完成手術(shù)。一般信息如表1。

表1 患者一般資料（）Tab.1 General information of patients(Mean±SD)

表1 患者一般資料（）Tab.1 General information of patients(Mean±SD)

通過(guò)比較應(yīng)用3D打印技術(shù)與傳統(tǒng)方法進(jìn)行術(shù)前談話效果評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)組患方對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、手術(shù)方案及護(hù)理宣教方面有較高評(píng)分（P<0.05），尤其在手術(shù)方式的直觀認(rèn)識(shí)方面有明顯優(yōu)勢(shì)：實(shí)驗(yàn)組（8.73±0.80），對(duì)照組（5.93±0.80），P<0.05，見(jiàn)表2。本研究重點(diǎn)關(guān)注了患者入院到手術(shù)的間隔時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組為（2.92±1.16）d，對(duì)照組（4.36±2.10）d；兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 術(shù)前醫(yī)患溝通的評(píng)分情況（，分）Tab.2 The scores of preoperative doctor-patient communication

表2 術(shù)前醫(yī)患溝通的評(píng)分情況（，分）Tab.2 The scores of preoperative doctor-patient communication

3 討論

3.1 醫(yī)患溝通在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折快速治療中的意義

老年轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)病，以其并發(fā)癥多、病死率高等被稱為人類“最后一次骨折”。隨著治療理念的革新，目前普遍認(rèn)為及早的手術(shù)治療是優(yōu)于保守治療的首選方法。過(guò)去10年醫(yī)學(xué)界已發(fā)布多個(gè)髖部骨折治療指南：英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所制定的NICE指南、澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的NHMRC指南、蘇格蘭校際指南組織的SIGN指南及美國(guó)骨科協(xié)會(huì)制定的AAOS指南。這些指南均建議及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，爭(zhēng)取傷后72 h內(nèi)手術(shù)治療，這樣會(huì)有較好的臨床效果[1,4～6]。但是我國(guó)很多患者不能及時(shí)行手術(shù)治療。這一現(xiàn)狀是由多方面原因造成的，主要涉及部分醫(yī)務(wù)工作者對(duì)髖部骨折認(rèn)識(shí)不深，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏髖部骨折手術(shù)快速通道，患者及家屬方面的延誤。其中患方因素導(dǎo)致手術(shù)延誤是重要原因之一，患者多為高齡患者，往往因其對(duì)病情、手術(shù)方案及預(yù)后認(rèn)識(shí)不清、心理準(zhǔn)備不充分等導(dǎo)致手術(shù)延誤，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[1,7,8]。

本院2018年6月成立老年髖部骨折治療中心，建立“老髖”患者手術(shù)治療綠色通道，相關(guān)部門(mén)高度配合，力爭(zhēng)為患者及早手術(shù)干預(yù)[9,10]。針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)式選擇為PFNA手術(shù)，它以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、力學(xué)性能好等優(yōu)點(diǎn)被廣大醫(yī)師所接受[11～13]。但是不少患者由于醫(yī)患溝通不良或者患方對(duì)手術(shù)過(guò)度擔(dān)憂等原因?qū)е铝耸中g(shù)的延誤，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此良好的醫(yī)患溝通，是及時(shí)手術(shù)治療的前提。

3.2 3D打印技術(shù)在醫(yī)患溝通中的作用

3D打印技術(shù)是一種通過(guò)材料的逐漸累積來(lái)實(shí)現(xiàn)制造的技術(shù)。它利用計(jì)算機(jī)相關(guān)技術(shù)將3D模型切成一系列“薄片”，3D打印設(shè)備自下而上地制造出每一層“薄片”最后疊加成形為三維的實(shí)體零件。這種制造技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)工藝難以或無(wú)法加工的復(fù)雜結(jié)構(gòu)的制造，可以有效簡(jiǎn)化生產(chǎn)工序，縮短制造周期。3D打印技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域：包括健康宣教、手術(shù)規(guī)劃與設(shè)計(jì)等方面[14～16]。目前，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略為早期手術(shù)干預(yù)，快速治療；術(shù)前積極醫(yī)患溝通，可以幫助患方及時(shí)決定手術(shù)治療，提高生活質(zhì)量。為達(dá)到有效溝通的目的，本研究利用3D打印技術(shù)制作出患者個(gè)體化骨折實(shí)體模型，可以讓患方對(duì)骨折有真實(shí)的認(rèn)識(shí)與感受，提高對(duì)此類疾病的認(rèn)知；同時(shí)利用3D打印相關(guān)技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，患方可以直觀感受手術(shù)方法，降低對(duì)手術(shù)的憂懼。

本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照方法探索了利用3D打印技術(shù)進(jìn)行術(shù)前溝通的效果，發(fā)現(xiàn)從入院到手術(shù)平均間隔時(shí)間實(shí)驗(yàn)組（2.92±1.16）d，明顯短于對(duì)照組（4.36±2.10）d，基本達(dá)到快速治療的目的。在術(shù)前談話效果評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在病情認(rèn)知、手術(shù)理解程度、護(hù)理要點(diǎn)等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)；尤其在手術(shù)方案理解方面評(píng)分較高（8.73±0.80）分，明顯高于對(duì)照組（5.93±0.80）分。這說(shuō)明3D打印相關(guān)技術(shù)能夠幫助患方較好地理解診療方案，提高醫(yī)患溝通效果，避免無(wú)效溝通，幫助患方及時(shí)決定治療方案，并能充分理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；整個(gè)治療過(guò)程患方滿意度較高。兩組手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量等方面差別不大。手術(shù)醫(yī)師按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)并未參與術(shù)前3D規(guī)劃，本研究的側(cè)重點(diǎn)為3D打印技術(shù)對(duì)患方的指導(dǎo)作用。

本研究存在一些不足：樣本量相對(duì)較少,只分析了術(shù)前談話效果的評(píng)價(jià)，未進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)情況的隨訪。

綜上所述，3D打印技術(shù)輔助快速治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折醫(yī)患溝通有顯著效果，可以提高術(shù)前醫(yī)患溝通效率，起到快速手術(shù)治療的作用。