胡健，禹寶慶，劉丙立

上海市浦東醫(yī)院骨科，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399

肩關(guān)節(jié)韌帶損傷會(huì)引起肩關(guān)節(jié)疼痛。目前很多臨床醫(yī)生關(guān)注肩峰形態(tài)變化對(duì)肩關(guān)節(jié)韌帶的影響，而對(duì)于喙突變異所致的疾病研究較少。喙突是肩胛骨的重要組成部分，它不僅是神經(jīng)血管的重要保護(hù)結(jié)構(gòu)，也是多個(gè)肌腱韌帶組織的附著點(diǎn)。喙突的解剖形態(tài)變化可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍一些韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，這也是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一。本文對(duì)喙突形態(tài)變異與相關(guān)疾病進(jìn)行綜述。

1 喙突的解剖及其臨床意義

喙突是起源于肩胛頸外前方的鉤狀骨性凸起，常被外科醫(yī)生作為體表標(biāo)志，被稱為“肩關(guān)節(jié)的燈塔”（lighthouse of the shoulder）。喙突內(nèi)側(cè)有臂叢及腋動(dòng)、靜脈等，因此可作為重要組織的保護(hù)結(jié)構(gòu)。同時(shí)它作為一個(gè)重要的支撐結(jié)構(gòu)，多個(gè)肌腱、韌帶組織附著于喙突，喙突內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)為肌肉止點(diǎn)，從內(nèi)到外依次為：胸小肌、喙肱肌、肱二頭肌短頭。胸小肌位于胸大肌的深層，起源于3～5肋前外側(cè)面，止于喙突內(nèi)側(cè)中部的上表面，使肩胛骨貼緊胸壁。喙肱肌和肱二頭肌短頭共同起源于喙突尖部，分別止于上臂和前臂從而起到屈肩和屈肘的作用。喙突外側(cè)和頭側(cè)主要為韌帶附著點(diǎn)，從外到內(nèi)分別為：喙肱韌帶，喙肩韌帶，喙鎖韌帶（斜方韌帶錐狀韌帶），肩胛橫韌帶，這些韌帶位置逐漸向后排列。喙突是構(gòu)成三角形肩袖間隙的底的結(jié)構(gòu)，間隙內(nèi)包含喙肱韌帶、盂肱韌帶、二頭肌長(zhǎng)頭腱，這些結(jié)構(gòu)具有重要作用[1]，其受損可引起相關(guān)疾病。喙突的血液供應(yīng)主要來(lái)自腋動(dòng)脈分支[2]，其肩胛上動(dòng)脈供應(yīng)喙突起源的垂直部分，胸小肌動(dòng)脈供應(yīng)喙突的水平部分。其神經(jīng)支配主要來(lái)源于肩胛上神經(jīng)；肩胛下神經(jīng)的兩個(gè)分支距喙突較遠(yuǎn)，分別為3.2 cm和4.3 cm[3]。喙突作為一個(gè)重要的結(jié)構(gòu)支撐在肩關(guān)節(jié)旁邊，它與多種肩關(guān)節(jié)病損相關(guān)，包括喙突下撞擊綜合征、喙肩弓及肩下撞擊綜合征、喙肱韌帶損傷導(dǎo)致的二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫、喙鎖韌帶損傷導(dǎo)致的肩鎖關(guān)節(jié)脫位、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、喙突骨折及喙突下滑囊炎等疾患，擇要分述如下。

2 喙突相關(guān)的病癥

2.1 喙突下撞擊綜合征

喙突和肱骨頭之間的間隙常被稱為“喙突下間隙”[4]，間隙內(nèi)容納肩胛下肌，目前認(rèn)為喙突下撞擊綜合征的發(fā)病機(jī)制是肩胛下肌在喙突下間隙內(nèi)反復(fù)擠壓撞擊導(dǎo)致的慢性重復(fù)性損傷。喙突下撞擊的原因可分為特發(fā)性、創(chuàng)傷性和醫(yī)源性[5]。特發(fā)性與喙突的形態(tài)發(fā)育異常相關(guān)，外傷性多為骨折后畸形愈合所致，而Bristow或Trillat手術(shù)則可導(dǎo)致醫(yī)源性的喙突下撞擊。所有原因引起的喙突下撞擊，反復(fù)的撞擊損傷和肩關(guān)節(jié)前屈相關(guān)，尤其是前屈后內(nèi)收內(nèi)旋的動(dòng)作[6]。MRI通常表現(xiàn)為肱骨小結(jié)節(jié)和喙突尖部骨髓水腫，囊性變，伴有肩胛下肌及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等軟組織的相應(yīng)改變及滑車結(jié)構(gòu)的損傷等。

Gumina等[7]把喙突的形態(tài)分為3型，I型：圓括號(hào)形45%，II型：方括號(hào)形34%，III型：魚鉤形21%。其研究認(rèn)為I型發(fā)生率最高，其中約4%可發(fā)生喙突下撞擊（但部分人沒(méi)有癥狀）。喙突的傾斜角度或許是更重要的影響撞擊因素[8]，向下傾斜越明顯，喙突尖與肩胛下肌發(fā)生接觸的概率越大[9]（圖1）。國(guó)內(nèi)研究喙突尖軸線與喙突基底部軸線的夾角，測(cè)得平均值為108.72°，如該角度過(guò)于偏小會(huì)造成喙突撞擊[10]。

圖1 喙突形態(tài)及其與肩胛下肌之間距離的關(guān)系 A：較為平坦的喙突與肩胛下肌的距離較遠(yuǎn)，發(fā)生撞擊幾率較小 B：突傾斜角越大，與肩胛下肌的距離越小，容易發(fā)生撞擊Fig.1 The morphology of the coracoid process and its relationship to the subscapularis muscleA:The flatter coracoid process is further away from the subscapularis and less likely to collide;B:thegreater the inclination of the coracoid,the smaller the distance from the subscapularis,and the more

Dines等[11]引入喙突指數(shù)（coracoid index），自喙突尖和喙突根部畫兩條垂線，垂線間的距離為喙突指數(shù)，其以CT平掃的方式測(cè)得軸位喙突尖和關(guān)節(jié)盂前緣切線的距離（喙突指數(shù)）為2.5～25 mm，平均8.2 mm。其他參考指標(biāo)還包括喙突過(guò)度覆蓋（coracoid overlap），喙突和關(guān)節(jié)盂平面之間的距離為喙突過(guò)度覆蓋距離；喙肱距離（coracohumeral distance），喙突尖和肱骨頭軟骨下骨的最小距離，8.7～11.0 mm，小于6 mm意味著喙突撞擊，女性較男性小1～2 mm。

Friedman等[4]定義喙肱間隙為軸位MRI上上臂內(nèi)旋時(shí)喙突尖和小結(jié)節(jié)間的最小距離，在最大內(nèi)旋位非癥狀性肩關(guān)節(jié)其平均距離為11 mm，而癥狀性的喙肱間隙為5.5 mm，一般女性比男性小3 mm[12]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者測(cè)量MRI喙突與肱骨間的距離，評(píng)估其與肩胛下肌損傷程度間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)喙突撞擊引起的肩胛下肌損傷與喙肱距離的減小存在相關(guān)性[13]。Carsten等[14]曾于不同的上臂內(nèi)旋角度測(cè)量喙突尖與肱骨小結(jié)節(jié)的距離，結(jié)果顯示隨著內(nèi)旋角度的增加，喙肱間距逐漸變小，內(nèi)旋大于45°間距有比較明顯的變小，骨性接觸一般發(fā)生于內(nèi)旋50°～60°（圖2）。

圖2 上臂旋轉(zhuǎn)與喙肱間隙的關(guān)系A(chǔ).肩峰C.喙突H.肱骨頭LT.肱骨小結(jié)節(jié)Fig.2 The relationship between the coracoid process and the humerus during rotation of the upper armA,acromion;C,coracoid process;H,head of humerus;LT,lesser tubercle

Zhang等[15]研究肩胛下肌損傷與喙突的關(guān)系時(shí)引入喙肱指數(shù)（coracohumeral index，CHI），即軸位MRI上喙突長(zhǎng)度和肱骨頭直徑的比值，0.2～0.5為標(biāo)準(zhǔn)喙突，CHI<0.2為喙突過(guò)短，>0.5為喙突過(guò)度覆蓋；并根據(jù)喙突向關(guān)節(jié)盂的傾斜角度（coracoglenoid inclination，CGI）將喙突分為鉤形（CGI>30°）和平滑形（CGI為0～30°）兩種形態(tài)，喙肱指數(shù)與肩胛下肌損傷相關(guān)性不大，但喙突的形態(tài)有明顯的相關(guān)性，其研究發(fā)現(xiàn)過(guò)度覆蓋的鉤形喙突，肩胛下肌損傷多發(fā)生在滑囊側(cè)，標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度的鉤形喙突，肩胛下肌損傷多發(fā)生在關(guān)節(jié)面?zhèn)取?/p>

喙突下撞擊的診斷比較困難，因患者多伴有其他的肩關(guān)節(jié)疾患，包括肩峰下撞擊、肩袖損傷和二頭肌長(zhǎng)頭腱的損傷等[16,17]。治療包括：①保守治療，如避免反復(fù)的內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，減少對(duì)損傷部位的刺激；②CT或超聲引導(dǎo)局部封閉可以取得較好效果[18,19]；③保守治療超過(guò)3個(gè)月效果仍不理想，則建議手術(shù)治療，而且要注意肩胛下肌及二頭肌肌腱滑車的損傷情況。手術(shù)可采用切開或關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，切開手術(shù)主要是將喙突截除一部分，然后將聯(lián)合腱重新固定于剩余的喙突上[9,11]。關(guān)節(jié)鏡下打磨喙突是近年比較流行的術(shù)式（圖3），于鏡下處理肩袖間隙及喙突下滑囊組織，顯露喙突尖部并進(jìn)行打磨[19]，一般磨除6～10 mm骨性組織可獲得合適的喙突下間隙，檢驗(yàn)是否殘存撞擊以便進(jìn)一步處理。如果術(shù)前評(píng)估切除范圍＞1.5 cm，宜采用開放式手術(shù)重建聯(lián)合腱等組織止點(diǎn)。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下處理喙突撞擊征 A：關(guān)節(jié)鏡探查見喙突緊貼肩胛下肌造成肩胛下肌磨損 B：中磨除部分喙突組織 C：除后可見喙突與肩胛下肌間隙增大緩解撞擊 CP.喙突SSC.肩胛下肌Fig.3 Treatment of coracoid impingement under arthroscopy A:Arthroscopic examination revealed that the coracoid process was closely attached to the subscapularis muscle,resulting in subscapularis muscle wear;B:Intraoperavive part of coracoid process was removed;C:The gap between the coracoid process and the subscapularis muscle was increased to alleviate the impact after part of the coracoid process was removed;CP,coracoid process;SSC,subscapularis muscle

2.2 喙肩弓及肩峰下撞擊綜合征

喙肩弓指由喙突、喙肩韌帶及肩峰組成的弓狀結(jié)構(gòu)，限制肱骨頭上移，其下方即為肩峰下間隙，內(nèi)容肩峰下滑囊及肩袖組織。肩峰的形態(tài)會(huì)影響肩峰下間隙的大小而發(fā)生肩峰下撞擊綜合征，喙突的形態(tài)也會(huì)影響喙肩弓下間隙的大小而發(fā)生撞擊綜合征。喙突是構(gòu)成喙肩弓的一部分，如果喙突過(guò)長(zhǎng)且尖端過(guò)于向下延伸，不僅會(huì)增加喙突下撞擊肩胛下肌的概率[9]，而且喙肩韌帶必然也會(huì)壓低，喙肩弓下間隙變小，發(fā)生岡上肌與喙肩弓撞擊的概率隨之增加。Torrens等[20]測(cè)量軸位喙突發(fā)現(xiàn)喙突體-關(guān)節(jié)盂面角、喙突尖-關(guān)節(jié)盂面角、喙突體-喙突尖角的減小均會(huì)使喙肩韌帶垂直走向進(jìn)而導(dǎo)致喙肩弓下間隙變?。▓D4）。

圖4 喙突形態(tài)與喙肩弓下間隙的關(guān)系圖中陰影部分表示肩峰下空間，紅色箭頭表示喙肩弓至岡上肌的距離 從A至D圖顯示隨著喙突與關(guān)節(jié)盂面夾角的減小，喙突變得更加低平，肩峰下空間趨小，喙肩弓與岡上肌距離趨近，愈加容易發(fā)生肩峰下撞擊Fig.4 The relationship between the morphology of coracoid process and subacromial spaceThe shaded portion of the figure shows the size of the subacromion space,and the red arrow shows the distance from the coracoacromial arch to the supraspinatus.Figure A to Figure D shows that with the decrease of the Angle between the coracoid process and the glenoid surface,the coracoid process becomes lower and flat,the space under the acromion is smaller,the distancebetween the coracoacromial arch and the supraspinatus iscloser,and the subacromion impact is more likely to occur

MRI是撞擊綜合征的主要影像檢查手段，肱骨大結(jié)節(jié)水腫、囊性變、喙肩弓水腫及肩峰下表面毛糙水腫等是撞擊征的表現(xiàn)，岡上肌腱退變撕裂、肩峰下滑囊炎等則是其間接征象[21]?？筛鶕?jù)病變的不同程度選擇合適的治療方法，對(duì)于NEERI/II期的患者首選保守治療，NEERIII期的患者宜采用手術(shù)治療，包括肩袖修復(fù)，肩峰下表面成型及喙肩韌帶切除等[22]。

2.3 喙突相關(guān)韌帶和二頭肌腱溝滑車結(jié)構(gòu)

喙肱韌帶起自喙突外側(cè)基底部并向外下方止于肱骨小結(jié)節(jié)及大結(jié)節(jié)，其前半部分呈游離狀態(tài)，后半部分與關(guān)節(jié)囊相連，在盂肱關(guān)節(jié)上方形成一條加強(qiáng)帶結(jié)構(gòu)[23]，它與上盂肱韌帶和肩胛下肌肱骨止點(diǎn)共同形成肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的滑車結(jié)構(gòu)，位于岡上肌和肩胛下肌之間的肩袖間隙內(nèi)，實(shí)際上在止點(diǎn)位置這幾種結(jié)構(gòu)是交織在一起的。這些結(jié)構(gòu)的損傷可引起滑車的病變而導(dǎo)致肌腱脫位的發(fā)生，Habermeyer等[24]根據(jù)滑車損傷的部位將其分成4類，Ⅰ：僅有上盂肱韌帶撕裂；Ⅱ：上盂肱韌帶和岡上肌腱損傷；Ⅲ：上盂肱韌帶和肩胛下肌腱損傷；Ⅳ：上盂肱韌帶、岡上肌腱和肩胛下肌腱均有損傷?；嚀p傷的影像學(xué)檢查主要為MRI，其征象包括上盂肱韌帶不連續(xù)或消失，二頭肌腱移位，肩胛下肌及岡上肌腱損傷等?；嚱Y(jié)構(gòu)損傷保守治療效果較差，一般需要手術(shù)治療，手術(shù)包括滑車修復(fù)，肌腱切除和肌腱固定等術(shù)式。通常年輕和活動(dòng)量大的運(yùn)動(dòng)員推薦肌腱固定術(shù)，而老年人推薦肌腱切斷術(shù)[25]。

喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，由兩個(gè)單獨(dú)的韌帶組成，即斜方韌帶和錐狀韌帶，斜方韌帶呈方形位于錐狀韌帶前外側(cè)起自喙突基底向上止于鎖骨遠(yuǎn)端下表面突出的棘上，錐狀韌帶起自喙突基底向內(nèi)上止于鎖骨遠(yuǎn)端下表面的錐狀結(jié)節(jié)。喙鎖韌帶損傷的診斷可依據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位或喙突鎖骨間距來(lái)判斷，如間距大于14 mm或較對(duì)側(cè)增加50%，則高度懷疑喙鎖韌帶損傷。Rockwood分型Ⅰ、Ⅱ型一般采用保守治療，Ⅳ型以上采用手術(shù)治療，Ⅲ型治療選擇存在爭(zhēng)議，多首選保守治療，若效果不佳則進(jìn)行手術(shù)韌帶重建[26]。喙鎖韌帶重建術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，包括異體腱重建，紐扣鈦板雙束或單束重建，可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有移植物斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)過(guò)度復(fù)位及復(fù)位不佳，鎖骨遠(yuǎn)端或喙突骨折等[27]。

2.4 喙突與肩關(guān)節(jié)疼痛

肩關(guān)節(jié)疼痛有多種原因，粘連性關(guān)節(jié)囊炎是其中常見原因，約96.4%凍結(jié)肩患者喙突壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性，Carbone等[28]研究喙突壓痛試驗(yàn)在粘連性關(guān)節(jié)囊炎中的意義，結(jié)果顯示其敏感性達(dá)99%，特異性達(dá)98%，也就是如果陽(yáng)性則有99%的可能為凍結(jié)肩，而如果陰性，則有98%的可能性不是凍結(jié)肩，認(rèn)為喙突指壓疼痛試驗(yàn)可以作為凍結(jié)肩的基本檢查方法之一。另外止于喙突部位的肌腱病也是喙突疼痛的原因之一?！芭e重肩”就是其中一種，其壓痛點(diǎn)位于喙突內(nèi)側(cè)，病因是胸小肌于喙突的止點(diǎn)處慢性勞損，常見于舉重運(yùn)動(dòng)員。Gigante等[29]研究前肩痛原因發(fā)現(xiàn)，在排除二頭肌腱病、胸小肌肌腱病、凍結(jié)肩及肩袖損傷等疾病后仍有一些深壓痛的患者，在二頭肌短頭和喙肱肌共同喙突止點(diǎn)處深壓痛，此現(xiàn)象最先由Karim等[30]報(bào)道，并命名為喙突綜合癥。

3 肩胛上切跡與相關(guān)疾病

肩胛上切跡位于喙突根部的內(nèi)側(cè)，切跡上緣橫跨連接著肩胛橫韌帶，肩胛上神經(jīng)穿過(guò)肩胛上切跡而少有變異，肩胛上血管則有多種變異形式自韌帶上方或下方穿過(guò)向后走行。Natsis等[31]研究423例肩胛骨，根據(jù)肩胛上切跡不同的骨性形態(tài)將其分為5型，I型：沒(méi)有單獨(dú)的肩胛上切跡；II型：切跡的開口大于切跡的深度；III型：切跡的深度大于切跡的開口；IV型：切跡口封閉形成一個(gè)圓孔；V型：既有圓孔又在孔的上方形成一個(gè)切跡。II型發(fā)生率最高。Kumar等[32]認(rèn)為可將其分成兩型：U型（兩邊基本平行而底呈圓弧形）和V型（內(nèi)外側(cè)邊向內(nèi)匯聚，底邊狹窄）。

Albino等[33]分析肩胛上神經(jīng)卡壓相關(guān)因素時(shí)將其分為6型。Ⅰ型：肩胛骨上緣由內(nèi)向外下斜行至喙突基底（8%）；Ⅱ型：為寬口窄底的V型，其上口約占肩胛骨上緣長(zhǎng)度的1／3（31%）；Ⅲ型為U型；Ⅳ型為?、跣停谛∏雄E內(nèi)側(cè)常伴有一淺凹；Ⅴ型：與Ⅲ型相似，切跡內(nèi)側(cè)上緣向外延伸骨化，且切跡內(nèi)徑很??；Ⅵ型：切跡上緣封閉形成一完整的骨孔。肩胛上神經(jīng)卡壓綜合癥更易發(fā)生于Ⅲ型。另外肩胛上神經(jīng)穿過(guò)肩胛上切跡后發(fā)出分支支配岡上肌并在繞過(guò)岡盂切跡后支配岡下肌，在進(jìn)行關(guān)節(jié)盂的相關(guān)操作時(shí)要注意安全距離以免肩胛上神經(jīng)損傷，自盂上結(jié)節(jié)至肩胛上切跡的距離為后側(cè)的安全距離（約為2.1 cm），關(guān)節(jié)盂后緣到肩胛岡的距離為后上安全距離（約為1.1 cm）。Polguj等[34]根據(jù)神經(jīng)血管與肩胛上韌帶的走行關(guān)系分為4個(gè)類型，I型（61.3%）：肩胛上動(dòng)脈走行于肩胛上韌帶的上方而靜脈和神經(jīng)走行于其下方；Ⅱ型（17%）：動(dòng)脈和靜脈走行于肩胛上韌帶的上方而神經(jīng)走行于下方；Ⅲ型（12.3%）：肩胛上動(dòng)靜脈和神經(jīng)均位于肩胛上韌帶下方；Ⅳ型（9.4%）：包含有其他的相關(guān)變異發(fā)生，比如雙靜脈等，靜脈可走行于韌帶的上方或下方。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)Ⅲ型（神經(jīng)血管均走行于韌帶下方）最易發(fā)生卡壓。

4 喙突相關(guān)滑囊

喙突周圍常伴有滑囊出現(xiàn)，這些滑囊有生理性的，也有病理性的，鑒別滑囊是否為病理性的很有必要。喙突下滑囊位于喙突和聯(lián)合腱下方，肩胛下肌腱的上方[35]，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)起到減小肩胛下肌與肱二頭肌短頭和喙肱肌聯(lián)合肌腱之間摩擦的作用，該滑囊通常不與盂肱關(guān)節(jié)相通，如果與之相通則屬于病理表現(xiàn)，經(jīng)常與肩袖間隙或肩胛下肌肌腱撕裂相關(guān)；也可與肩峰-三角肌下滑囊相通，這種情況一般伴有岡上肌或?qū)录〉娜珜铀毫裑36]。喙突下滑囊需要與肩胛下肌上隱窩鑒別，肩胛下肌上隱窩位于肩胛骨和肩胛下肌之間，呈馬鞍狀垂掛于肩胛下肌上緣，與盂肱關(guān)節(jié)相通，肩關(guān)節(jié)核磁造影較易鑒別。