文虹杰，陳仲，楊華剛，李俊男，徐永清

1.云南省第二人民醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，昆明 650021；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)920醫(yī)院骨科，昆明 650032

下肢大段骨缺損可繼發(fā)于創(chuàng)傷、腫瘤切除、感染等疾病，其修復(fù)方法主要有骨搬運(yùn)技術(shù)、Masquelet技術(shù)、帶蒂腓骨游離移植[1～8]。骨搬運(yùn)及Masquelet技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要顯微外科技術(shù)，臨床適應(yīng)證較廣，頗受骨科醫(yī)生青睞，也出現(xiàn)了一些對(duì)比這兩項(xiàng)技術(shù)的臨床研究。根據(jù)文獻(xiàn)，骨搬運(yùn)技術(shù)具有對(duì)感染控制要求低，不需要自體骨植骨，可以同時(shí)牽拉軟組織修復(fù)軟組織缺損，對(duì)缺損長(zhǎng)度無(wú)要求等優(yōu)點(diǎn)，但帶架時(shí)間長(zhǎng)，舒適性差，并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)功能不理想[9～12]；而Masquelet技術(shù)具有骨愈合快，外固定時(shí)間短，關(guān)節(jié)功能較好等優(yōu)點(diǎn)，但其植骨來(lái)源有限，對(duì)術(shù)區(qū)軟組織要求高，感染控制能力差，再發(fā)感染率高[13～17]。對(duì)于不同部位、類型和程度的骨缺損，哪種方法更優(yōu)，需要多中心就骨愈合時(shí)間、骨愈合質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能情況、手術(shù)次數(shù)和時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥以及感染控制情況等方面進(jìn)行meta分析以提供可信的臨床證據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)下肢大段骨缺損修復(fù)應(yīng)用Masquelet技術(shù)對(duì)比骨搬運(yùn)技術(shù)的meta分析報(bào)道，作者認(rèn)為有必要進(jìn)行該項(xiàng)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究遵循PRISMA原則[18]。3位調(diào)查人員根據(jù)Cochrane協(xié)作原則，分別以“Masquelet”、“膜誘導(dǎo)技術(shù)”、“骨搬運(yùn)”、“骨運(yùn)輸”、“Ilizarov”為檢索詞，獨(dú)立檢索Pubmed、Embase、CNKI、CBD、萬(wàn)方、維普等相關(guān)主流數(shù)據(jù)庫(kù)，收集1950年1月～2019年10月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的在游離皮瓣修復(fù)軟組織缺損中采用微血管縫合器與手工縫合的對(duì)照研究的中英文文獻(xiàn)，其患者為各種原因?qū)е孪轮侨睋p的人群，干預(yù)措施為兩種骨缺損治療方式。出現(xiàn)分歧通過(guò)協(xié)商一致加以解決。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用Masquelet技術(shù)與骨搬運(yùn)技術(shù)修復(fù)下肢長(zhǎng)干骨骨缺損的對(duì)比研究；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究、病例隊(duì)列研究，前瞻性或回顧性病例對(duì)照研究；③患者年齡＞16歲；④研究中每組病例數(shù)不少于10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為綜述、個(gè)案報(bào)道、評(píng)論以及非對(duì)照研究；②重復(fù)報(bào)告；③患者年齡＜16歲的研究；④動(dòng)物研究；⑤采用上述骨缺損修復(fù)技術(shù)以外的研究。

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華評(píng)分（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）和Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具，由兩名獨(dú)立的研究人員對(duì)每項(xiàng)符合條件的研究進(jìn)行偏倚和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告，以及任何其他可能的偏差。出現(xiàn)分歧通過(guò)協(xié)商一致加以解決。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：術(shù)后Iowa膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分、感染控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、Paley骨愈合標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率、Ilizarov研究與應(yīng)用協(xié)會(huì)（ASAMI）功能評(píng)估優(yōu)良率、SF-36評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、治愈時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類變量以比值比表示（RR），連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化平均差（SMD）。每個(gè)變量給出其95%置信區(qū)間（CI）。對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性分析（I2<50%，以P>0.01為同質(zhì)性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)）。對(duì)臨床異質(zhì)性研究進(jìn)行亞組分析，當(dāng)亞組間異質(zhì)性較低時(shí)（I2<50%，P>0.05），采用固定效應(yīng)模型；否則，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)I2值與P值不一致時(shí)，以P值作為選擇處理模型的標(biāo)準(zhǔn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制漏斗圖以及egger法和begg法檢驗(yàn)所納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選和病例資料

文獻(xiàn)檢索流程如圖1，搜索649項(xiàng)相關(guān)研究，根據(jù)標(biāo)題和摘要排除107項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，64篇可能相關(guān)的研究中排除57篇。最后7項(xiàng)研究納入meta分析，均為回顧性對(duì)照研究，共計(jì)325例患者[19～26]。納入研究的質(zhì)量評(píng)估見(jiàn)圖2～3，納入研究的文獻(xiàn)患者基本信息見(jiàn)（表1，2）。

圖1 研究文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flowchart diagram of the data selection

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總表Fig.2 Summary of risk of bias of eligible studies

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖Fig.3 Graph of risk of bias of eligible studies

表1 納入研究文獻(xiàn)基本信息()Tab.1 Characteristics of included studies(Mean±SD)

表1 納入研究文獻(xiàn)基本信息()Tab.1 Characteristics of included studies(Mean±SD)

表2 納入研究文獻(xiàn)骨缺損統(tǒng)計(jì)情況()Tab.2 The statistical data of bone defect of included studies(Mean±SD)

表2 納入研究文獻(xiàn)骨缺損統(tǒng)計(jì)情況()Tab.2 The statistical data of bone defect of included studies(Mean±SD)

MT：Masquelet技術(shù)BT：骨搬運(yùn)技術(shù)NOS：紐卡斯?fàn)?渥太華評(píng)分NR：未報(bào)告RCS：回顧性隊(duì)列研究MT:Masquelet technique BT:bone transfer technique NOS:Newcastle-Ottawa score NR:not reported RCS:retrospective cohort study

2.2 手術(shù)效果比較

2.2.1 Paley骨愈合優(yōu)良率比較 有3項(xiàng)研究報(bào)道了Paley骨愈合優(yōu)良率，研究結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.30，I2=18%）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間不存在顯著性差異（RR=0.99，95%CI：0.85，1.15，P=0.93），說(shuō)明兩種方法在Paley骨愈合優(yōu)良率方面無(wú)區(qū)別（圖4）。

圖4 森林圖比較兩組治療方法Paley骨愈合優(yōu)良率Fig.4 Comparison of Paley excellent and good rate of bone healing between 2 groups

2.2.2 功能優(yōu)良率比較 有4項(xiàng)研究報(bào)道了功能優(yōu)良率，研究結(jié)果間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03，I2=66%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組間無(wú)顯著性差異（RR=1.23，95%CI：0.90，1.67，P=0.19），說(shuō)明兩種方法術(shù)后功能優(yōu)良率無(wú)區(qū)別（圖5）。

圖5 森林圖比較兩組治療方法功能優(yōu)良率Fig.5 Comparison of excellent and good rate of function between 2 groups

2.2.3 Iowa膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 有2項(xiàng)研究報(bào)道了Iowa膝關(guān)節(jié)評(píng)分，研究結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.39，I2＝0%）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間無(wú)顯著性差異（SMD=0.45，95%CI：-0.05，0.94，P=0.08），說(shuō)明兩種方法術(shù)后Iowa膝關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)區(qū)別（圖6）。

圖6 森林圖比較兩組治療方法Iowa膝關(guān)節(jié)評(píng)分Fig.6 Comparison of Iowa kneejoint score between 2 groups

2.2.4 Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 有2項(xiàng)研究報(bào)道了Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分，研究結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.47，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間無(wú)顯著性差異（SMD=0.10，95%CI：-0.39，0.59，P=0.69），說(shuō)明兩種方法術(shù)后Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)區(qū)別（圖7）。

圖7 森林圖比較兩組治療方法Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分Fig.7 Comparison of Iowaanklejoint score between 2 groups

2.2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 有6項(xiàng)研究報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生情況，研究結(jié)果間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.002，I2＝73%）（圖8）。通過(guò)敏感性分析，剔除一項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果間異質(zhì)性明顯降低（P＝0.07，I2＝55%）。采用固定效應(yīng)模型分析，兩組間存在顯著性差異（RR＝0.55，95%CI：0.38，0.79，P＝0.001），說(shuō)明Masquelet組比骨搬運(yùn)組有較低的并發(fā)癥發(fā)生率（圖9）。

圖8 森林圖比較兩組治療方法并發(fā)癥發(fā)生率Fig.8 Comparison of complication rate between 2 groups

圖9 森林圖比較兩組治療方法并發(fā)癥發(fā)生率（剔除敏感組后）Fig.9 Comparison of complication rate between 2 groups(removing sensitive group)

2.2.6 感染控制率比較 有5項(xiàng)研究報(bào)道了感染控制情況，研究結(jié)果間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001，I2＝78%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組間存在顯著性差異（RR＝1.15，95%CI：1.03，1.30，P＝0.02），說(shuō)明兩種方法在感染控制率方面存在差異，Masquelet組比骨搬運(yùn)組有較高的感染控制率（圖10）。

圖10 森林圖比較兩組治療方法感染控制率Fig.10 Comparison of the infection control ratebetween 2 groups

2.2.7 手術(shù)次數(shù)比較 有2項(xiàng)研究報(bào)道了手術(shù)次數(shù)，研究結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.07，I2＝71%）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間存在顯著性差異（SMD＝-0.47，95%CI：-0.81，-0.14，P=0.005），說(shuō)明兩種方法手術(shù)次數(shù)存在差異，Masquelet組比骨搬運(yùn)組有較少的手術(shù)次數(shù)（圖11）。

圖11 森林圖比較兩組治療方法手術(shù)次數(shù)Fig.11 Comparison of the operation frequency between 2 groups

2.2.8 治愈時(shí)間比較 有4項(xiàng)研究報(bào)道了治愈時(shí)間，研究結(jié)果間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，I2＝88%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組間存在顯著性差異（SMD＝-1.19，95%CI：-2.15，-0.22，P＝0.02），說(shuō)明兩種方法治愈時(shí)間存在差異，Masquelet組比骨搬運(yùn)組有較短的治愈時(shí)間（圖12）。

圖12 森林圖比較兩組治療方法治愈時(shí)間Fig.12 Comparison of healing time between 2 groups

2.2.9 SF-36評(píng)分比較 有2項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后SF-36評(píng)分情況，研究結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.83，I2=0）。采用固定效應(yīng)模型，兩組間存在顯著性差異（SMD＝2.33，95%CI：1.81，2.85，P<0.01），說(shuō)明兩種方法術(shù)后SF-36評(píng)分存在差異，Masquelet組比骨搬運(yùn)組術(shù)后有較高的SF-36評(píng)分（圖13）。

圖13 森林圖比較兩組治療方法SF-36評(píng)分Fig.13 Comparison of SF-36 score between 2 groups

2.3 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

對(duì)報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率的6篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，通過(guò)Revman軟件生成漏斗圖，發(fā)現(xiàn)漏斗圖的兩側(cè)基本是對(duì)稱的，但是有2項(xiàng)研究分布在95%CI之外（圖14）。采用Stata 16.0對(duì)該6項(xiàng)研究進(jìn)行egger法和begg法進(jìn)一步檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)egger法檢驗(yàn)時(shí)，P＝0.9113，而begg法檢驗(yàn)時(shí)，P=1.5476，均>0.05，說(shuō)明納入的這6項(xiàng)研究不存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

圖14 納入研究漏斗圖（并發(fā)癥發(fā)生率）Fig.14 Funnel plot of eligiblestudies(complication rate)

3 討論

3.1 本研究相關(guān)指標(biāo)分析

本meta分析較全面地納入了Masquelet技術(shù)與骨搬運(yùn)技術(shù)修復(fù)下肢大段骨缺損的對(duì)比研究，通過(guò)術(shù)后Paley骨愈合優(yōu)良率、肢體功能優(yōu)良率、Iowa膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、感染控制率、手術(shù)次數(shù)、治愈時(shí)間、術(shù)后SF-36評(píng)分等9個(gè)指標(biāo)對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示，Masquelet技術(shù)與骨搬運(yùn)技術(shù)在Paley骨愈合優(yōu)良率、肢體功能優(yōu)良率、Iowa膝踝關(guān)節(jié)評(píng)分方面并無(wú)差異；兩者相比，Masquelet技術(shù)修復(fù)下肢大段骨缺損在并發(fā)癥發(fā)生率、感染控制率、手術(shù)次數(shù)、治愈時(shí)間、術(shù)后SF-36評(píng)分方面可能更有優(yōu)勢(shì)，但是，感染控制率、治愈時(shí)間、肢體功能優(yōu)良率這3個(gè)指標(biāo)的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，降低了本文結(jié)論的可信度。納入研究的結(jié)果異質(zhì)性產(chǎn)生的原因主要有以下幾個(gè)方面：①骨缺損的部位和長(zhǎng)度不一是產(chǎn)生高異質(zhì)性的原因之一。納入的文獻(xiàn)有2項(xiàng)是修復(fù)脛骨缺損的，5項(xiàng)是修復(fù)股骨以及脛骨缺損的，各項(xiàng)研究修復(fù)的骨缺損長(zhǎng)度不一，最短的為（4.25±0.94）cm，最長(zhǎng)的（10.2±5.0）cm；②不同的研究采用的外支架及內(nèi)固定類型、規(guī)格不一，導(dǎo)致結(jié)果可能存在差異；③各項(xiàng)研究的醫(yī)院級(jí)別、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣存在差異，具體手術(shù)操作方法及細(xì)節(jié)存在差異，從而使結(jié)果出現(xiàn)高異質(zhì)性。對(duì)并發(fā)癥這一指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除黃純波等[21]的研究可以明顯降低異質(zhì)性。而其余幾項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除某項(xiàng)或某幾項(xiàng)研究不能明顯降低異質(zhì)性。另外，由于納入的研究數(shù)量有限，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行亞組分析。由于只有并發(fā)癥這一指標(biāo)同時(shí)被6項(xiàng)研究報(bào)道，筆者采用這一指標(biāo)來(lái)分析發(fā)表偏倚。通過(guò)Revman產(chǎn)生的漏斗圖不十分對(duì)稱，有2項(xiàng)研究分布于95%CI之外，進(jìn)一步用Stata軟件對(duì)該6項(xiàng)研究進(jìn)行egger法和begg法檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)egger法檢驗(yàn)時(shí)，P＝0.9113，而begg法檢驗(yàn)時(shí)，P＝1.5476，均＞0.05，說(shuō)明納入的這6項(xiàng)研究不存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

3.2 目前有關(guān)兩項(xiàng)技術(shù)的研究進(jìn)展

近年來(lái)，Masquelet技術(shù)應(yīng)用范圍及部位不斷拓展，Oh等[27]報(bào)道一種改良的Masquelet技術(shù)，應(yīng)用于伴有嚴(yán)重骨軟骨缺損的踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折，通過(guò)在移植部位的表面覆蓋一層大而薄的皮質(zhì)骨實(shí)現(xiàn)改良，術(shù)后1年獲得骨愈合，沒(méi)有臨床感染跡象。在戰(zhàn)爭(zhēng)區(qū)域等特殊地域環(huán)境中，Masquelet技術(shù)在保肢方面也發(fā)揮著特殊的作用[28]。目前有關(guān)Masquelet技術(shù)的臨床和基礎(chǔ)研究主要集中在誘導(dǎo)膜的生理及其誘導(dǎo)骨形成的原理，填充材料的作用改進(jìn)，自體移植物的收集和放置技術(shù)，以減少填充間隙所需的骨量，例如RIA技術(shù)、β-磷酸三鈣等[3]。另外，關(guān)于Masquelet技術(shù)結(jié)合髓內(nèi)釘或是鋼板的選擇，臨床一直存在爭(zhēng)議。Morwood等[5]建議在股骨和脛骨中使用Masquelet技術(shù)時(shí)，盡可能首選髓內(nèi)釘作為脛骨和股骨缺損的內(nèi)固定物。其研究表明，與鋼板相比，髓內(nèi)釘固定愈合更快、植骨更少、再手術(shù)率更低，并歸因于使用髓內(nèi)釘者負(fù)重較早之故。

近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，骨搬運(yùn)技術(shù)得到前所未有的發(fā)展。外支架的構(gòu)型得到優(yōu)化。實(shí)施骨搬運(yùn)的外支架可以是Ilizarov環(huán)、單邊桿以及泰勒空間支架，特別是泰勒空間支架的引入及其配置的優(yōu)化增強(qiáng)了傳統(tǒng)外部固定的優(yōu)勢(shì)，其具有與Ilizarov系統(tǒng)相當(dāng)?shù)妮S向剛度，并且在扭轉(zhuǎn)力和橫向力的作用下性能得到改善。患者佩戴外支架的舒適度也得到改善。新的針狀涂層的開(kāi)發(fā)可以潛在地增強(qiáng)針-骨界面，同時(shí)降低感染率。諸如骨誘導(dǎo)生長(zhǎng)激素治療的進(jìn)步可以改善結(jié)果。另外，借助髓內(nèi)釘進(jìn)行骨延長(zhǎng)的技術(shù)也取得了進(jìn)步[27]。

3.3 本次Meta分析的特點(diǎn)及局限性

該meta分析有以下優(yōu)勢(shì)：①查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)其他關(guān)于Masquelet技術(shù)對(duì)比骨搬運(yùn)技術(shù)修復(fù)下肢骨缺損的meta分析研究；②該meta分析檢索Pubmed、Embase、CNKI、萬(wàn)方、CBM等國(guó)內(nèi)外主流文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，納入7項(xiàng)研究，共計(jì)325例病例，嚴(yán)格按照PRISMA原則開(kāi)展研究。

該研究存在以下局限性：①納入的研究質(zhì)量偏低，均為回顧性研究；②評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致，無(wú)法進(jìn)行充分的數(shù)據(jù)匯總分析；③大部分文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)不完整，不能充分評(píng)估兩種治療方法的安全性和有效性；④符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量及資料不足，無(wú)法進(jìn)行亞組分析，從而不能有效去除臨床資料的異質(zhì)性；⑤臨床結(jié)果異質(zhì)性較大，該研究大部分采用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)處理異質(zhì)性，一定程度削弱了結(jié)果的可信度。未來(lái)有必要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，采用統(tǒng)一適用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并有足夠長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，從而為臨床治療提供更高水平的證據(jù)。

4 結(jié)論

與骨搬運(yùn)技術(shù)相比，Masquelet技術(shù)修復(fù)下肢大段骨缺損在并發(fā)癥發(fā)生率、感染控制率、手術(shù)次數(shù)、治愈時(shí)間、術(shù)后SF-36評(píng)分方面可能更有優(yōu)勢(shì)，而在Paley骨愈合優(yōu)良率、肢體功能優(yōu)良率、Iowa膝踝關(guān)節(jié)評(píng)分方面兩者并無(wú)差異。有待多中心、高質(zhì)量、長(zhǎng)期隨訪的研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。