胡燕標(biāo)，吳飛飛，江 怡，王燕輝，謝平坤，夏詩(shī)勇，彭穩(wěn)穩(wěn)，陳旭東，湯 升，張景峰

(1.寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院放射科，浙江 寧波 315800；2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院放射科，浙江 寧波 315010)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)可為患者提供長(zhǎng)期靜脈支持用于輸液、化學(xué)治療用藥，臨床應(yīng)用廣泛。導(dǎo)管置入過(guò)淺易引發(fā)化學(xué)性靜脈炎及靜脈血栓；置入過(guò)深、到達(dá)右心房則可引起胸悶、心悸甚至心律失常[1]。PICC術(shù)后常采用胸部正位片觀察導(dǎo)管尖端位置[2]，但受肋骨、心影及胸椎重疊和包括體厚等個(gè)體差異的影響，有時(shí)顯示導(dǎo)管尖端欠清，且定位標(biāo)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)不一[3-4]。本研究與胸部正位片對(duì)比，觀察胸椎正位片對(duì)于PICC的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月—2019年9月114例接受PICC患者，男61例，女53例，年齡38～80歲，平均(61.3±10.2)歲；置管時(shí)間16～1 138天，中位置管時(shí)間147天；累計(jì)攝胸椎正位片183例次(A組)，胸部正位片334例次(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后接受1次以上胸椎X線正位攝影、胸部X線正位攝影及胸部CT，間隔時(shí)間為常規(guī)復(fù)查時(shí)限。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸廓及肋骨畸形，中、重度胸椎側(cè)彎，嚴(yán)重心肺及胸膜疾患或心血管結(jié)構(gòu)、縱隔、肺門區(qū)病變。

1.2 儀器與方法 采用Philips Digital Diagnsot 數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)。囑患者仰臥，采用自動(dòng)曝光模式，前后位投照，焦片距90 cm，中心線對(duì)準(zhǔn)胸骨角與劍突連線中點(diǎn)垂直射入，管電壓70 kV，管電流15 mAs，采集胸椎正位片；囑患者取直立后前位，采用自動(dòng)曝光模式，焦片距180 cm，中心線以胸4椎體為中心垂直射入，管電壓110 kV，管電流2 mAs，采集胸部正位片

采用GE Optima CT540和SIEMENS SOMATION Definition AS螺旋CT機(jī)采集胸部CT，管電壓120 kV，掃描范圍自肺尖至肺底，管電流200 mAs，層厚、層距均為5 mm。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)及分析 由2名具有20年胸部X線診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并具有5年置管經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士共同分析圖像質(zhì)量，將導(dǎo)管尖端顯示情況分為清楚顯示、隱約可見(jiàn)(能滿足臨床診斷)及不顯示(即無(wú)法見(jiàn)到導(dǎo)管尖端位置，不能解決臨床需求)。

對(duì)胸部CT縱隔窗圖像進(jìn)行重建聯(lián)動(dòng)軸位、冠狀位、矢狀位多平面重組，通過(guò)多切面觀察確定上腔靜脈與右心房連接處(cavoatrial junction，CAJ)位置及對(duì)應(yīng)的軸位層面。在冠狀位CT圖像上確定CAJ位置，并于定位像上標(biāo)記輔助線，再分別測(cè)量CAJ至右側(cè)第7后肋、第6/7后肋間隙(圖1)、第6后肋、氣管隆嵴、心右緣上下段交界點(diǎn)的垂直距離；對(duì)右側(cè)第6、7后肋以肋頭最下緣為測(cè)量點(diǎn)，第6/7后肋間隙以第6肋頭最下緣與第7肋頭最上緣間垂直水平中點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)，其在CAJ上方時(shí)計(jì)為正值，在CAJ下方則計(jì)為負(fù)值，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖1 測(cè)量CAJ至第6/7后肋間水平距離示意圖 A.胸部CT定位像； B.第6/7后肋間水平軸位CT圖； C.矢狀位CT圖； D.冠狀位CT 圖 下橫線為CAJ水平，上橫線為第6/7后肋間水平(對(duì)應(yīng)軸位CT)，上下橫線垂直距離即為CAJ與第6/7后肋間距離

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

114例中，75例心右緣上段較平直，39例心右緣上段呈弧形；心右緣下段均表現(xiàn)為弧形。A組136例次(136/183，74.32%)導(dǎo)管尖端清楚顯示(圖2A)，43例次(43/183，23.50%)隱約可見(jiàn)，4例次(4/183，2.19%)不顯示；B組依次為131例次(131/334，39.22%)、169例次(169/334，50.60%)及34例次(34/334，10.18%)(圖2B)。A組導(dǎo)管尖端清楚顯示率高于B組，不顯示率低于B組(χ2=59.65，P<0.01)。

圖2 患者女，62歲，降結(jié)腸潰瘍型黏液腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌 A.胸椎正位片清楚顯示PICC導(dǎo)管尖端，橫線為心右緣上下段交界點(diǎn)水平線； B.胸部正位片未顯示PICC導(dǎo)管尖端

CAJ至右側(cè)第6后肋、右側(cè)第6/7后肋間隙、右側(cè)第7后肋、氣管隆嵴及心右緣上下段交界點(diǎn)的距離分別為-1.95～7.51 cm、-2.82～6.44 cm、-3.91～5.00 cm、1.19～6.58 cm及-1.12～1.43 cm，平均(3.50±1.78)cm、(2.38±1.76)cm、(1.18±1.75)cm、(3.84±1.01)cm及(0.11±0.05)cm，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=75.54，P<0.01)；兩兩比較，CAJ至右側(cè)第6后肋的距離與至氣管隆嵴距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討論

PICC操作簡(jiǎn)便，是輸液及化學(xué)治療用藥的方便、安全、有效的靜脈通路，術(shù)前需根據(jù)體表標(biāo)志點(diǎn)測(cè)算插入導(dǎo)管長(zhǎng)度，若患者個(gè)體差異及操作者經(jīng)驗(yàn)不足，可致體外測(cè)量值與實(shí)際長(zhǎng)度不符，故術(shù)后均通過(guò)胸部X線檢查觀察導(dǎo)管尖端位置。胸部正位片能明確顯示導(dǎo)管走行及前端位置，但導(dǎo)管與胸部較多組織存在重疊，如鎖骨、縱隔、胸骨、胸椎、心臟及大血管等，顯示導(dǎo)管尖端常不夠清晰或不能顯示。

胸部CT密度分辨率最高，顯示PICC導(dǎo)管最為清晰，但CT斷面影像顯示導(dǎo)管不夠直觀，且輻射劑量和費(fèi)用均較高，不宜作為常規(guī)應(yīng)用。成年人胸部正位片中位輻射劑量為0.32 mGy，胸椎正位片為0.99 mGy，而胸部CT平掃的參考水平為15 mGy[5-6]。相比胸部正位片，胸椎正位片的照射野明顯縮小，在提供層次豐富圖像的同時(shí)平均有效輻射劑量無(wú)明顯增加，可滿足臨床需求，且費(fèi)用有所減低，宜作為PICC術(shù)后評(píng)估導(dǎo)管尖端位置的首選方法。

上腔靜脈總長(zhǎng)約7 cm，目前認(rèn)為CAJ至上腔靜脈中下1/3處為PICC導(dǎo)管尖端理想位置[7]。X線片不能直接顯示上腔靜脈和右心房，需借助解剖結(jié)構(gòu)如肋骨和肋間隙定位，目前應(yīng)用較多的是右側(cè)第6/7后肋間隙。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，在胸部正位片上判斷導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性與胸部CT相當(dāng)。也有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)氣管隆嵴與上腔靜脈的相對(duì)位置變化受呼吸及患者體位影響弱于肋骨，建議以氣管隆嵴作為標(biāo)識(shí)。徐志賓等[10]以胸部CT定位像模擬仰臥正位胸片，推薦以右側(cè)第6、7后肋間隙作為PICC術(shù)后胸部正位片中定位導(dǎo)管尖端的標(biāo)識(shí)。

本研究以胸部CT定位像模擬胸部正位片，分別于對(duì)應(yīng)層面CT圖像測(cè)量CAJ至右側(cè)第6、7后肋、第6/7后肋間隙、氣管隆嵴及心右緣上下段交界點(diǎn)等解剖結(jié)構(gòu)的距離，結(jié)果顯示CAJ與心右緣上下段交界點(diǎn)距離最短，以其定位PICC導(dǎo)管尖端最佳，其次為右側(cè)第7后肋及第6/7后肋間隙。文獻(xiàn)[11]中以氣管隆嵴下1.7個(gè)胸椎椎體高度作為CAJ最佳參考定位點(diǎn)，但胸椎椎體高度個(gè)體差異大，且臨床實(shí)踐中計(jì)算1.7個(gè)胸椎椎體亦存在操作偏差。心右緣分為上、下兩段，年輕人上段多為平直，為上腔靜脈，而年老者多呈弧形，為升主動(dòng)脈邊緣；下段均呈弧形，系右心房右緣。無(wú)論心右緣上段呈弧形或平直，心右緣上下段交界點(diǎn)均與CAJ位置最接近，較為穩(wěn)定[12]。于心右緣上下段交界點(diǎn)作水平線，以其上垂直2 cm范圍為PICC導(dǎo)管尖端的理想位置，不僅更安全可靠，且簡(jiǎn)便易行。

綜上，PICC術(shù)后，胸椎正位片能清晰顯示導(dǎo)管尖端，以心右緣上下段交界點(diǎn)水平線上方垂直2 cm范圍為PICC導(dǎo)管尖端的理想位置。