熊 星，王 佳，張 妤，2，胡春洪，2*

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)影像醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 蘇州 215006)

胎盤是孕期提供胎兒營養(yǎng)、呼吸和排泄功能的生理器官[1]。正常胎盤絨毛僅伸入子宮蛻膜，而不植入子宮肌層。隨著孕婦年齡增長和剖宮產(chǎn)手術(shù)頻率增加，過去50年間，胎盤植入發(fā)生率由1/2 500升至1/500[2]，增加近10倍。依植入深度，胎盤植入可分為粘連型、植入型及穿透型[3]。胎盤植入者終止妊娠術(shù)中或術(shù)后易發(fā)生大出血[4]，嚴(yán)重時甚至需切除子宮方可止血[5]。早期診斷對降低大出血發(fā)病率和死亡率均有重要意義，如產(chǎn)前能獲明確診斷，可在剖宮產(chǎn)術(shù)中行預(yù)防性球囊閉塞[6]，以預(yù)防和控制出血[7]。本研究旨在評估基于臨床特征及常規(guī)MRI征象的Logistic回歸模型列線圖預(yù)測胎盤植入的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年11月47例蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院疑診胎盤植入患者，年齡25～42歲，平均(32.9±4.2)歲；孕次1～7次，平均(3.74±1.45)次；均接受剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血量200～4 000 ml，平均(1 800.73±84.02)ml；術(shù)后病理證實18例發(fā)生胎盤植入，29例未發(fā)生胎盤植入。

1.2 儀器與方法 囑患者檢查前適度充盈膀胱。采用Lonwin 1.5T MR系統(tǒng)，多通道相控陣體部線圈，行仰臥位下腹部軸位、冠狀位、矢狀位掃描。參數(shù)：快速自旋回波(fast spin echo, FSE)T2W，矩陣480×432，層間距1 mm，層厚6 mm，TR/TE分別為4 300 ms/60.80 ms、3 700 ms/60.80 ms、5 350 ms/60.80 ms，F(xiàn)OV分別為640 mm×638 mm、480 mm×640 mm、576 mm×640 mm；真實穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像序列T2W，矩陣480×432，層間距1 mm，層厚6 mm，TR/TE分別為1 500/2.5 ms、1 175/2.5 ms、1 500/2.5 ms，F(xiàn)OV同快速自旋回波T2W。對部分患者在可疑植入部位加行垂直于胎盤與子宮交界面的斜冠狀位或斜軸位掃描。

1.3 圖像分析 由具有3年及8年婦產(chǎn)科MRI診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師各1名采用盲法獨(dú)立閱片，意見不一致時與另1名具有10年影像學(xué)診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師協(xié)商決定。評估MRI征象，包括：①有無胎盤-子宮肌層分界面中斷，即 FSE T2WI可見胎盤和子宮肌層之間連續(xù)性線樣低信號中斷，以軸位、矢狀位和冠狀位圖像均見中斷為陽性；②胎盤信號不均勻， FSE T2WI見胎盤信號不均，存在條帶狀、斑片狀低信號區(qū)域；③胎盤下血管異常，疑胎盤植入?yún)^(qū)域內(nèi)血管走行不規(guī)則，管徑增粗和/或扭曲，直徑>6 mm[8]，包括單純增粗血管和不均勻增粗血管，增粗血管延伸入胎盤或與胎盤內(nèi)血竇相通；④胎盤局部膨出，胎盤局限性凸入肌層。

1.4 臨床資料分析 記錄患者發(fā)生胎盤植入的危險因素，包括年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、陰道流血和胎盤位置。根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口的距離，將胎盤位置分為正常(末端與宮頸內(nèi)口距離>2 cm)、胎盤低置(末端與宮頸內(nèi)口距離<2 cm)、邊緣性前置胎盤(胎盤末端達(dá)宮頸內(nèi)口)、部分性前置胎盤(胎盤部分覆蓋宮頸內(nèi)口)和完全性前置胎盤(胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0和R語言(3.6.2版)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。以Logistic回歸方法構(gòu)建預(yù)測胎盤植入模型并制作列線圖，繪制校正曲線，評估模型預(yù)測風(fēng)險與實際風(fēng)險的一致性。計算根據(jù)單一及聯(lián)合獨(dú)立危險因素診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

胎盤植入與無胎盤植入患者之間，孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤位置及胎盤下血管異常差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而年齡、流產(chǎn)史、陰道流血史、胎盤與子宮肌層分界面中斷、胎盤局部膨出及胎盤信號差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1及圖1、2。

表1 臨床特征及MRI征象評估胎盤植入的單變量分析結(jié)果[例(%)]

圖1 孕婦33歲，孕30周 A、B.冠狀位(A)及矢狀位(B)T2WI示胎盤位置正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)現(xiàn)胎盤植入 圖2 患者女，27歲，孕34周 A、B.冠狀位(A)及矢狀位(B)T2WI示完全性前置胎盤，胎盤內(nèi)見多量紆曲增粗的流空血管(箭)，前下壁與子宮肌層分界不清(粗箭)； C.病理圖(HE，×100)，平滑肌中存在胎盤絨毛組織

孕次與剖宮產(chǎn)次數(shù)存在共線性，故以剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤位置和胎盤下血管異常作為因變量，納入Logistic回歸分析，建立預(yù)測胎盤植入模型，并制作列線圖；結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)>1[OR=8.02，95%CI(1.54，41.64)]和胎盤下血管異常[OR=6.99，95%CI(1.17，41.58)]是胎盤植入的獨(dú)立危險因素(P均<0.05)，見表2。列線圖直觀顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)和胎盤下血管異常聯(lián)合預(yù)測胎盤植入發(fā)生的風(fēng)險，校準(zhǔn)曲線顯示模型預(yù)測概率與實際概率之間一致性較好，見圖3、4。剖宮產(chǎn)次數(shù)和胎盤下血管異常聯(lián)合預(yù)測胎盤植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度和陰性預(yù)測值均高于單一參數(shù)，見表3。

圖3 剖宮產(chǎn)次數(shù)和胎盤下血管異常聯(lián)合預(yù)測胎盤植入風(fēng)險的列線圖

表2 胎盤植入危險因素的多變量Logistic回歸分析

表3 各危險因素預(yù)測胎盤植入的效能[%(例)]

3 討論

目前超聲是診斷產(chǎn)前胎盤異常的一線檢查方法，不僅價格低廉，且實時、相對安全，敏感度和特異度分別達(dá)85.7%和88.6%[9]。然而超聲具有檢查者主觀依賴性，且對于觀察肥胖、腸腔脹氣或胎盤位于子宮后部孕婦受限[10]。MRI不受胎位、羊水量、腸腔氣體或孕婦體型的影響，軟組織對比度更好，且支持多平面成像，視野更寬[11]。

胎盤植入相關(guān)臨床危險因素包括剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、懷孕年齡、懷孕次數(shù)、吸煙和子宮手術(shù)史；其中剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是主要危險因素[12]。胎盤植入的MRI特征包括局部胎盤-子宮肌層分界面中斷、胎盤局部膨出、胎盤下血管異常及胎盤信號不均勻[13]。子宮肌層變薄、T2WI胎盤內(nèi)低信號及胎盤信號不均勻與發(fā)生胎盤植入存在相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)次數(shù)>1及胎盤下血管異常是胎盤植入的獨(dú)立危險因素，二者聯(lián)合預(yù)測胎盤植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度及陰性預(yù)測值分別為82.98%、77.78%、86.21%及86.21%，均高于單一參數(shù)，提示聯(lián)合臨床和MRI征象有助于提高產(chǎn)前診斷胎盤植入的效能。

圖4 預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線 對角虛線代表理想模型預(yù)測胎盤植入概率，預(yù)測曲線代表模型預(yù)測胎盤植入概率，預(yù)測曲線與對角虛線的擬合程度代表模型預(yù)測概率與實際概率的一致性

SILVER等[15]發(fā)現(xiàn)，前置胎盤和2次剖宮產(chǎn)史女性中，40%會發(fā)生胎盤植入。KILCOYNE等[16]認(rèn)為子宮局部膨出是診斷胎盤植入的有效MRI特征。本研究結(jié)果顯示，子宮局部膨出并非胎盤植入的獨(dú)立危險因素，可能由于子宮局部膨出在胎盤穿透中更常見，而本組中未納入胎盤穿透病例。胎盤與子宮肌層分界面中斷是胎盤植入的直接MRI征象，但本組中并非胎盤植入的獨(dú)立危險因素，可能原因為本組多數(shù)為孕晚期孕婦，子宮肌層明顯變薄，受胎盤皺褶增多、胎動、羊水波動及產(chǎn)婦呼吸影響而易形成偽影，導(dǎo)致胎盤與肌層界面模糊而影響閱片者判斷[17]。動態(tài)增強(qiáng)MRI可較好地區(qū)分子宮肌層與胎盤，提高診斷胎盤植入的效能[18-19]；妊娠期間注射對比劑與孕婦發(fā)生風(fēng)濕性疾病、感染、浸潤性皮膚病及嬰兒致畸風(fēng)險增加有關(guān)[20]。

Logistic回歸預(yù)測模型已用于預(yù)測多種疾病風(fēng)險。本研究基于臨床及常規(guī)MRI特征構(gòu)建預(yù)測胎盤植入的Logistic回歸模型，并采用列線圖直觀展示胎盤植入的獨(dú)立危險因素，即剖宮產(chǎn)次數(shù)及胎盤下血管異常聯(lián)合預(yù)測胎盤植入風(fēng)險。列線圖通過簡單加法運(yùn)算即可得到胎盤植入發(fā)生概率，有利于對患者進(jìn)行個體化預(yù)測。校準(zhǔn)曲線可用于評估預(yù)測模型效能，預(yù)測曲線越接近對角線，代表模型預(yù)測概率與實際概率的一致性越好。本組模型預(yù)測胎盤植入的準(zhǔn)確率為82.98%，且校準(zhǔn)曲線顯示模型預(yù)測概率與實際概率的一致性較好，提示其為產(chǎn)前診斷胎盤植入的簡單、安全的輔助方法。

總之，基于臨床及常規(guī)MRI征象的Logistic回歸模型列線圖可作為術(shù)前預(yù)測胎盤植入的輔助工具。但本研究為回顧性觀察，且樣本量少，結(jié)果可能存在誤差，有待積累病例進(jìn)一步深入分析。