李鴻恩，羅 輝，劉春花，張 嫣，江魁明，曾益輝

(廣東省婦幼保健院放射科，廣東 廣州 511400)

先天性馬蹄內翻足(congenital talipes equinovarus, CTEV)是臨床常見足部先天性畸形，主要表現(xiàn)為后足內翻、內旋，前足內收、內翻或高弓等；其發(fā)病率約為1‰～4‰，男女比例為2.5∶1，雙側發(fā)病約占45%[1]。嬰幼兒期CTEV僅軟組織改變而骨關節(jié)正常，隨著時間推移，肌肉發(fā)育及韌帶攣縮可造成嚴重骨關節(jié)畸形。產前早期診斷胎兒CTEV具有重要臨床意義[2]。超聲是診斷胎兒CTEV的常用影像學方法，但孕28周后胎兒在子宮內的活動空間變小，羊水較少，可能導致超聲檢查顯示欠清[3]。而MRI不受羊水影響，軟組織分辨力高，并可全方位、多角度成像，常用于排查胎兒復雜畸形[4]。本研究與超聲診斷結果對比，評價多序列MRI診斷胎兒CTEV的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年9月—2020年2月26胎經出生后隨訪證實的CTEV胎兒，孕婦年齡23～42歲，平均(28.4±4.8)歲；均為單胎妊娠，孕周22～37周，平均(26.84±3.71)周。A組孕周≤28周，孕婦年齡23～42歲，平均(29.0±5.1)歲，孕周22～28周，平均(23.77±1.83)周；B組孕周>28周，孕婦年齡23～42歲，平均(27.9±4.6)歲，孕周29～37周，平均(29.92±2.18)周；每組各13胎。納入標準：產前超聲診斷明確胎兒CTEV，且于其后3日內接受MR檢查。排除存在MR檢查禁忌證者。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Brivo 1.5T超導MR掃描儀，配備8通道相控陣線圈。囑孕婦仰臥或側臥，足先進，雙手置于胸前，不交叉，平靜呼吸，佩戴耳塞。采集胎兒足部冠狀位、矢狀位及軸位MRI，掃描序列包括單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin-echo， SSFSE)、穩(wěn)態(tài)采集快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition， FIESTA)、彌散加權成像(diffusion weighted imaging， DWI)及快速反轉恢復運動抑制(fast inversion recovery motion insensitive， FIRM)序列，參數見表1。反復采集胎兒足部位置發(fā)生變化后的冠狀位圖像，由2名具有5年以上工作經驗的放射科醫(yī)師閱片，若足部位置發(fā)生變化時脛骨、腓骨長軸與足底長軸顯示在同一層面、且足內翻>90°即診斷為CTEV；若胎兒體位無變化，則于30 min后再次掃描。記錄掃描的特異吸收率(specific absorption rate， SAR)。見圖1～3。

表1 胎兒足部MR掃描序列及參數

圖1 26周胎兒，MRI診斷雙側CTEV A.胎兒足部冠狀位MR FIESTA序列圖像； B.SSFSE序列圖像； C.DWI圖像； D.FIRM序列圖像 (箭示胎兒足部)

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數和百分率表示計數資料，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較產前MRI與超聲診斷CTEV的準確率；以±s表示計量資料，采用t檢驗比較A、B組一般資料差異；以方差分析比較各序列SAR值的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

26胎CTEV中，16胎雙側發(fā)病(16/26,61.54%)，10胎單側發(fā)病，包括8胎左側、2胎右側受累。A、B組孕婦年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=0.605，P=0.551)；孕周差異具有統(tǒng)計學意義(t=-7.795，P<0.001)。

2.1 胎兒CTEV的MRI表現(xiàn) MR SSFSE、FIESTA及FIRM序列圖像中，CTEV患足骨組織均呈低信號、皮膚及肌肉均呈等信號；DWI圖像中，長骨骨干及皮膚、肌肉均呈低信號，骨骺端呈高信號。

2.2 產前診斷準確率 A組產前超聲診斷CTEV的準確率(13/13，100%)高于MRI(10/13，76.92%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.220)；B組產前MRI診斷CTEV的準確率(13/13，100%)明顯高于超聲(8/13，61.54%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.039)。產前MRI因胎動偽影導致圖像不清晰而誤診1胎為多趾畸形，漏診2胎及1胎雙側病變中的1側，產前MRI診斷CTEV的總準確率為88.46%(23/26)。產前超聲共漏診5胎，總診斷準確率為80.77%(21/26)。產前MRI診斷CTEV的準確率略高于超聲，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.591，P=0.442)；二者聯(lián)合診斷準確率達96.15%(25/26)。

圖2 26周胎兒，MRI診斷右側CTEV A.胎兒足部冠狀位MR FIESTA序列圖像； B.SSFSE序列圖像 (箭示胎兒足部) 圖3 24周胎兒，MRI診斷雙側CTEV A.胎兒足部冠狀位MR FIESTA序列圖像； B.DWI圖像 (箭示胎兒足部)

2.3 SAR值 26胎胎兒足部MR檢查中，SSFSE序列SAR值為(0.44±0.01)W/kg，F(xiàn)IESTA序列為(1.11±0.04)W/kg，DWI序列為(0.20±0.01)W/kg，F(xiàn)IRM序列為(0.03±0.01)W/kg。各序列間SAR值差異有統(tǒng)計學意義(F=10 228.599，P<0.001)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。產后均未見胎兒皮膚灼傷等不良反應。

3 討論

CTEV指足部于踝部開始偏移中線，向內側翻轉，呈固定位置的足畸形。目前對于CTEV病因及發(fā)病機制的認識尚未統(tǒng)一，可能與遺傳因素、血管發(fā)育異常、骨骼發(fā)育異常及宮內因素等有關，國內大多學者支持肌肉及神經病變學說[5]。Ponseti方法[6]為治療CTEV的最佳方式，可避免外科手術創(chuàng)傷。本組對13胎于出生后即予以早期干預，治療效果佳，患兒可正常行走。

產前二維或三維超聲診斷胎兒CTEV的相關研究較多，通常認為超聲檢查胎兒肢體畸形的最佳孕周為18～28周[7-9]。本研究超聲診斷孕周≤28周胎兒CTEV的準確率為100%(13/13)，與既往研究相符。在孕晚期(28周后)，胎兒生長迅速，羊水減少，胎兒宮內活動范圍縮小，肢體易蜷縮在軀干部，不利于超聲檢查。本研究產前B組MRI診斷胎兒CTEV的準確率為100%(13/13)，明顯高于超聲，且孕周越大，MRI顯示肢體輪廓越清晰，并可分辨脛骨、腓骨與足骨之間的關系。本研究結果提示，孕晚期MRI更易診斷胎兒肢體畸形；MRI聯(lián)合超聲診斷胎兒CTEV的準確率可達96.15%(25/26)。

MR檢查無電離輻射、軟組織分辨率高、對比度佳、掃描視野大，可顯示胎兒足部與小腿全貌及各結構之間的關系，且不受羊水或胎兒體位的影響。MR排查胎兒CTEV時，需通過多次掃描觀察胎兒下肢體位變動時足部狀態(tài)，如首次掃描時胎兒下肢體位未發(fā)生改變，應于30 min后再行掃描，以提高診斷準確率。本研究所用4種MR序列均為快速掃描序列。FIESTA序列是一種完全平衡的穩(wěn)定相干成像脈沖序列，其TR較短，圖像信號強度及對比度主要取決于組織的T1及T2；圖像對比度好、時間分辨力高，幾乎無運動偽影[10]，可較好地顯示胎兒肢體。SSFSE序列由一次90°射頻脈沖后的180°射頻脈沖形成多個回波鏈，以產生多個自旋回波信號，可較好地顯示含水分組織[11]。FIESTA與SSFSE均為類T2序列，顯示胎兒頭部、脊柱、內臟等解剖結構具有明顯優(yōu)勢，但顯示骨骼結構及肌肉等欠佳。本研究采用以上序列篩查胎兒足部，主要觀察胎兒足部位置及脛、腓骨長軸與足底長軸的關系，而非細微結構。胎兒足部FIESTA序列圖像信噪比(signal noise ratio， SNR)高于SSFSE序列，運動偽影則低于SSFSE序列。FIRM序列為T1序列，是由磁化準備脈沖及超快速小角度激發(fā)脈沖以采集梯度回波，顯示胎兒足部組織出血、脂肪或高蛋白、鈣化較好，但TR短、圖像SNR低、單次掃描時間長，僅可行冠狀位掃描。DWI序列以編碼磁場梯度中水分子自由移動信號為基礎成像，本研究DWI序列圖像中，胎兒足部長骨骨干多表現(xiàn)為低信號，骨骺端表現(xiàn)為明顯高信號，骨骼肌為低信號，提示DWI序列顯示胎兒足部骨質及骨骺具有優(yōu)勢[12]。本研究觀察胎兒足部時，以重復進行冠狀位FIESTA及DWI序列掃描為主、SSFSE及FIRM序列為輔，對產前診斷胎兒CTEV具有重要意義。

關于胎兒MRI的安全問題已有較多研究[13-14]，尚未有證據表明MR檢查與胚胎發(fā)育異常存在關聯(lián)，但行胎兒MR檢查時仍需考慮SAR值。SAR指掃描對象單位體質量吸收的射頻能量，通常以之衡量終端輻射的熱效應，由此判斷檢查的潛在危險或益處。美國食品和藥品管理局及國際非電離輻射防護委員會標準規(guī)定胎兒MR檢查的SAR值應<3.0 W/kg[15]。射頻脈沖引起的熱量在體表最大，而在體內中心區(qū)域接近0。MR檢查時，胎兒均處于羊水保護中。本組所有SAR值均在安全值范圍內，且胎兒出生后隨訪未發(fā)現(xiàn)相關不良反應。

綜上所述，產前MR檢查具有無創(chuàng)、無電離輻射、圖像分辨率高、全方位、多參數成像等優(yōu)勢，可清晰顯示胎兒肢體形態(tài)，補充超聲檢查的不足，可用于診斷胎兒CTEV，尤其適用于孕晚期排查胎兒肢體畸形。但MRI對鈣化顯示不佳，且噪聲高，掃描時需盡量使用噪聲小的脈沖序列及快速掃描技術，反復進行胎兒足部冠狀位成像。