王飛,高珊,楊林

(武漢市第一醫(yī)院,武漢 430022)

缺血性卒中是由于腦部血管阻塞引起大腦血液供應(yīng)不足而引起的一類腦組織損傷疾病,其發(fā)病率、病死率、殘疾率均較高,已成為全球排名第2,我國排名第1的致死性疾病[1-2]。由于缺血性卒中以局灶神經(jīng)功能缺失為主要臨床表現(xiàn),因此通常會(huì)遺留不同程度的功能障礙,其中認(rèn)知功能障礙是卒中后最常見的一種[3],通常以記憶力、空間結(jié)構(gòu)、計(jì)算力、注意力、思維、知覺和執(zhí)行功能障礙為主,其發(fā)生率達(dá)到了 40%～70%,并且有30%的患者最終會(huì)發(fā)展為癡呆[4]。目前研究表示卒中后的認(rèn)知功能障礙可能是因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞損傷及腦血管病變導(dǎo)致了腦部炎癥反應(yīng),影響膽堿信號(hào)通路的傳遞,但具體機(jī)制尚未闡明,因此尚無有效治療藥物[5]。針灸作為中醫(yī)學(xué)的寶貴結(jié)晶,近年來因其針刺方法簡(jiǎn)便、副作用小且療效顯著而逐漸被國際醫(yī)學(xué)界認(rèn)可[6],針刺督脈穴是治療認(rèn)知功能障礙最常見的方法,但不少學(xué)者質(zhì)疑針灸的科學(xué)性[7],而功能磁共振成像技術(shù)憑借高空間、高時(shí)間分辨率,為針刺穴位大腦反應(yīng)的研究提供了有力的證據(jù)[8]。因此本次研究旨在探討針刺聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙臨床效果及可能機(jī)制,為針灸用于缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙的治療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取武漢市第一醫(yī)院2017年6月―2019年6月收治的 80例缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙患者為研究對(duì)象,按照就診順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國腦血管病防治指南》[9]中缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng) CT或 MRI證實(shí);②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分＜24分,且蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA量表)評(píng)分＜26分,受教育年限低于12年的評(píng)分加1分;③病程＜30 d;④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分在 4～24分;⑤病情穩(wěn)定,可配合完成核磁功能掃描;⑥患者及家屬知情并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①老年性癡呆或其他原因?qū)е碌挠洃浟皥?zhí)行功能障礙;②正在接受其他相關(guān)治療者;③無法積極配合針刺及康復(fù)治療者;④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;⑤妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法

兩組患者均給予抗血小板、營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦灌注等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。

2.1 對(duì)照組

利用 RehaCom系統(tǒng)完成認(rèn)知功能訓(xùn)練[10],包括視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練、執(zhí)行能力與解決問題能力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練。認(rèn)知功能訓(xùn)練每日1次,每次50 min,每周訓(xùn)練6次,休息1 d,共治療8周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用針刺治療。取百會(huì)、神庭穴。每次取1穴,選用華佗牌0.35 mm×25 mm的一次性無菌毫針進(jìn)行針刺,常規(guī)消毒后,刺入所取穴位,采用提插捻轉(zhuǎn)行針法,刺入0.8～1.2寸后,捻轉(zhuǎn)針身,頻率在150～200次/min之間,持續(xù)1 min,留針30 min,留針期間每4 min行針1次,隔日治療1次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 量表評(píng)分

治療前后NIHSS、MMSE、MoCA量表、Fugl-Meyer評(píng)估法(FMA)、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分變化情況。

3.1.2 感興趣區(qū)腦功能連接結(jié)果圖

3.1.2.1 靜息態(tài)功能磁共振成像(rs-fMRI)檢測(cè)

兩組均于治療前和治療后采用SIEMENS Skyra3.0 T磁共振儀(德國Siemens公司)完成rs-fMRI檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)受試者需保持放松、清醒、靜止不動(dòng)、不進(jìn)行思考,并利用海綿墊固定頭部同時(shí)戴專用耳塞降低噪聲。利用單次激發(fā)回波平面成像脈沖序列獲取 rsfMRI數(shù)據(jù)。參數(shù)設(shè)置為脈沖重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間(TR/TE)＝3 000 ms/40 ms,視野(FOV)＝240 mm×240 mm,矩陣(matrix)＝96×96;90°翻轉(zhuǎn)角,4 mm層厚、1 mm層間隔。采用磁化準(zhǔn)備快速梯度回波脈沖序列采集 T1加權(quán)腦結(jié)構(gòu)像,參數(shù)設(shè)置為 TR/TE＝1 900 ms/2.2 ms,9°翻轉(zhuǎn)角,1 mm層厚,無層間距,在矢狀位連續(xù)掃描176層。

3.1.2.2 圖像后處理

采用Dpabi軟件包進(jìn)行圖像數(shù)據(jù)處理[11]。首先剔除前 10個(gè)時(shí)間點(diǎn)的圖像數(shù)據(jù),之后依次進(jìn)行時(shí)間校正、頭動(dòng)校正、配準(zhǔn)、圖像分割、空間標(biāo)準(zhǔn)化后,進(jìn)一步進(jìn)行空間平滑處理,提高信噪比,之后去線性漂移、噪聲回歸。利用傅里葉變換在0.01～0.08 Hz頻段對(duì)信號(hào)進(jìn)行帶通率波,并將預(yù)處理圖像每個(gè)體素的時(shí)間序列轉(zhuǎn)換為頻率范圍,獲得功率譜,開方后平均,從而得到0.01～0.08 Hz頻段的低頻振蕩幅度(ALFF)值。以雙側(cè)海馬作為感興趣區(qū),在像素水平對(duì)感興趣區(qū)域取全腦其他區(qū)域的時(shí)間序列值做相關(guān)性分析,并使用費(fèi)希爾Z轉(zhuǎn)換將相關(guān)系數(shù)轉(zhuǎn)化為Z分使其標(biāo)準(zhǔn)化。T值表示峰強(qiáng)度,正負(fù)表示其連接增強(qiáng)還是減弱。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以療效指數(shù)來評(píng)估療效。療效指數(shù)＝(治療前后MMSE評(píng)分差值/治療前MMSE評(píng)分)×100%。

顯效:療效指數(shù)＞20%。

有效:療效指數(shù)為12%～20%。

無效:治療指數(shù)＜12%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);利用Dpabi軟件包對(duì)兩組患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)化的0.01～0.08 Hz頻段ALFF值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者的總有效率 95.0%(38/40)高于對(duì)照組的 77.5%(31/40)(χ2＝5.165,P＝0.023)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后NIHSS、MMSE、MoCA評(píng)分比較

與治療前比較,兩組患者治療后的 NIHSS評(píng)分降低,MMSE、MoCA評(píng)分升高,觀察組治療后上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS、MMSE、MoCA評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后NIHSS、MMSE、MoCA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

評(píng)分 時(shí)間 觀察組(40例) 對(duì)照組(40例) t P NIHSS評(píng)分 治療前 13.35±2.62 14.12±2.17 1.432 0.156治療后 8.35±2.131) 10.25±2.391) 3.754 ＜0.001 MMSE 治療前 15.72±4.26 14.68±3.94 1.133 0.261治療后 20.54±3.861) 17.06±3.251) 4.362 ＜0.001 MoCA 治療前 14.32±2.65 13.48±2.76 1.388 0.169治療后 18.13±2.071) 16.52±2.141) 3.420 0.001

3.4.3 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較

與治療前比較,兩組患者治療后的FMA、MBI評(píng)分升高,觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組(40例) 對(duì)照組(40例) t P FMA評(píng)分 治療前 35.32±12.39 34.71±12.64 0.218 0.828治療后 56.31±15.241) 48.18±14.761) 2.424 0.018 MBI評(píng)分 治療前 20.68±5.93 21.43±6.09 0.558 0.578治療后 63.27±8.321) 54.92±7.741) 4.647 ＜0.001

3.4.4 觀察組治療前后fMRI檢查結(jié)果分析

與治療前比較,觀察組患者fMRI表現(xiàn)為左側(cè)海馬與右側(cè)額下回、右側(cè)額中回,右側(cè)海馬與左側(cè)額中回、左側(cè)額下回、左側(cè)額上回及左側(cè)頂葉的功能連接增強(qiáng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見圖1、表5。

表5 觀察組治療前后ALFF值顯著變化的腦區(qū)

圖1 觀察組治療前后雙側(cè)海馬腦區(qū)功能連接變化

4 討論

缺血性卒中作為一類突發(fā)腦血液循環(huán)障礙性疾病,之后往往伴隨有認(rèn)知功能障礙,而伴發(fā)認(rèn)知障礙的卒中患者康復(fù)預(yù)后較差[12]。認(rèn)知障礙包括多種領(lǐng)域,其中大腦執(zhí)行功能的啟動(dòng)需要集合注意、記憶等多種高級(jí)腦功能活動(dòng),因此執(zhí)行功能障礙是卒中后認(rèn)知功能障礙的最主要的類型[13]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練法,有虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、職業(yè)療法、認(rèn)知心理干預(yù)、極易訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練等方式[14-16],均對(duì)改善患者的高級(jí)腦功能、降低社會(huì)依賴程度,提高獨(dú)立生活能力有一定的效果[17]。中醫(yī)學(xué)并未有缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙的專門論述,但相關(guān)描述多歸屬于“健忘”“善忘”“呆病”范疇,腎精不足、腦髓失養(yǎng)是其發(fā)病機(jī)制,而加之瘀血內(nèi)阻、脂膏壅塞、痰瘀互阻、神機(jī)失用,發(fā)為癡呆,病位在腦和心,與五臟皆有關(guān)系[18]?；谠摬〉陌l(fā)病機(jī)理,因此借鑒“從督論治”的療法,取督脈穴以長刺激的首發(fā),調(diào)暢一身之陰陽氣血,激活督脈之氣機(jī),達(dá)到化瘀、通絡(luò)、醒神、開竅、益智等功效[19]。百會(huì)穴居人體之巔,為督脈要穴,《針灸甲乙經(jīng)》最早記載其位置:“百會(huì),又名三陽五會(huì),在前頂后一寸五分,頂中央旋毛中,陷可容指?！薄鞍贂?huì)為督脈,足太陽之會(huì)?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》提出:“凡尸厥而死,脈動(dòng)入故,此陽脈下墜,陰脈上爭(zhēng),氣閉固之,針百會(huì)入三分,補(bǔ)之。”可見百會(huì)穴是腦部疾病治療的要穴[20]。神庭穴也是督脈要穴,其深處位于大腦額葉所在,是督脈、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)交匯所在,也是治療神志疾病的要穴[21]。本次研究在認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,以百會(huì)穴為主,神庭穴為輔進(jìn)行針刺治療,結(jié)果顯示聯(lián)合針刺治療后患者的 MMSE評(píng)分明顯高于單獨(dú)認(rèn)知功能訓(xùn)練,除此之外還能夠明顯改善NIHSS、MoCA評(píng)分,表明聯(lián)合針刺治療后能夠改善患者的神經(jīng)損傷及認(rèn)知功能,可能是因?yàn)獒槾贪贂?huì)、神庭穴后,改善了腦損傷區(qū)域的血流微循環(huán),改善了腦組織灌注,提高腦部血氧水平,激活殘存腦細(xì)胞的功能,代償部分因缺血性死亡的腦細(xì)胞功能,進(jìn)而改善患者的認(rèn)知功能[22-23]。同時(shí)針刺治療聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的FMA、MBI評(píng)分的改善程度更明顯,提示認(rèn)知功能的改善,對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能及獨(dú)自生活能力均有較大的提升。

為了進(jìn)一步研究針刺治療改善卒中后認(rèn)知功能障礙的可能機(jī)制,本研究對(duì)治療前后患者進(jìn)行了rs-fMRI檢測(cè),結(jié)果顯示針刺治療后rs-fMRI表現(xiàn)為左側(cè)海馬與右側(cè)額下回、右側(cè)額中回,右側(cè)海馬與左側(cè)額中回、左側(cè)額下回、左側(cè)額上回及左側(cè)頂葉的功能連接增強(qiáng)。海馬作為人腦的記憶中樞,能夠與皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)連接形成與腦葉相聯(lián)系的神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò),因此選擇海馬作為感興趣區(qū)能夠更好地研究針刺對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響[24]。rs-fMRI檢測(cè)發(fā)現(xiàn),針刺后海馬區(qū)與額葉的連接功能明顯增強(qiáng)了,額葉雖然是發(fā)育較晚的腦區(qū),但其主要反應(yīng)預(yù)測(cè)、判斷、計(jì)劃、情感、意志力等多種高級(jí)腦功能認(rèn)知活動(dòng),而認(rèn)知功能障礙所表現(xiàn)出來的注意力、執(zhí)行能力、工作記憶、情景記憶及語言等能力障礙均與額葉損害有關(guān)[25]。針刺后能夠增強(qiáng)海馬區(qū)與額葉的連接,因此可以推測(cè)針刺百會(huì)及神庭穴可能是通過提高海馬區(qū)與額葉尤其是前葉皮層的連接從而改善患者的認(rèn)知功能障礙。除此之外頂葉作為調(diào)控?cái)?shù)學(xué)、邏輯思維、發(fā)散思維的腦功能區(qū),在空間信息的認(rèn)知功能中發(fā)揮著重要的作用,但頂葉并非獨(dú)立完成短時(shí)空間記憶信息處理的,還需要通過與額葉等腦區(qū)協(xié)同繼而最終形成空間記憶[26]。針刺后,右側(cè)海馬與右側(cè)頂葉的連接增強(qiáng),因此推測(cè)針刺百會(huì)及神庭穴還能夠刺激頂葉腦區(qū)功能活化,進(jìn)而改善認(rèn)知功能障礙。

綜上所述,針刺百會(huì)、神庭穴能夠通過改善腦損傷區(qū)血流微循環(huán),提高腦部血氧水平,激活殘存腦細(xì)胞的功能,使得海馬腦區(qū)與額葉、頂葉之間的功能連接增強(qiáng)從而改善患者的認(rèn)知障礙,提高運(yùn)動(dòng)能力及日常生活自理能力。但本次研究樣本量較小,存在一定的局限性,因此還需要更大樣本的縱向研究進(jìn)一步分析針刺在缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙患者中的利用價(jià)值。