馮婉婷，吳芳芳，陳俊溢，楊斌

1.廣東醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 湛江 524000；2.南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091

原發(fā)性皮膚淀粉樣變(primary cutaneous amyloidosis，PCA)是指淀粉樣蛋白局限性沉積于真皮淺層，而不累及其他器官的一種慢性瘙癢性皮膚?。?］。臨床上最為常見的兩型為苔蘚性淀粉樣變和斑狀皮膚淀粉樣變［2］。色素異常性皮膚淀粉樣變(amyloidosis cutis dyschromica，ACD)是PCA的罕見類型，通常發(fā)生在青春期前，好發(fā)于軀干和四肢，表現(xiàn)為對稱分布的點狀或網(wǎng)狀的色素沉著，其間可見色素減退斑，伴或不伴有瘙癢；組織病理學表現(xiàn)與PCA大致相同，均為真皮淺層的淀粉樣物質(zhì)沉積［3］。2018年Yang等［3］證實ACD的致病基因是GPNMB［MIM：604368］，不同于PCA常見類型的致病基因OSMR和IL-31RA［1］。GPNMB基因編碼的非轉(zhuǎn)移性黑色素瘤糖蛋白B(glycoprotein non-metastatic melanoma protein B，GPNMB)幾乎表達于所有表皮細胞中，以黑素細胞最為顯著［4］，其次是角質(zhì)形成細胞［3］。此后，關(guān)于GPNMB基因突變的ACD病例被陸續(xù)報道，且遺傳模式具有多樣性。為驗證GPNMB在ACD患者中的致病情況，本研究對9例經(jīng)皮膚病理確診為ACD的漢族患者進行GPNMB基因測序，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015—2019年于我院門診經(jīng)病理確診［5］的9例ACD患者。收集患者的臨床表現(xiàn)、家族史、病理結(jié)果等資料。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 DNA提取收集9例先證者及部分家屬的外周血各2 mL(EDTA抗凝)，采用TIANamp Blood DNA試劑盒提取DNA，并用Nanodrop分光光度計進行質(zhì)檢。雙鏈DNA濃度＞30 ng/μL，OD260/OD280比值在1.7～1.9范圍內(nèi)，視為樣品合格。

1.2.2 GPNMB基因檢測GPNMB基因12個外顯子的特異引物序列參照既往文獻報道［6］。采用30μL PCR反應(yīng)體系，Bio-Rad PCR儀進行擴增。擴增程序為96℃預(yù)變性5 min；96℃變性20 s，62℃退火20 s，72℃延伸30 s；以后每個循環(huán)依次降低1℃，直到51℃，共11個循環(huán)后96℃變性20 s，52℃退火20 s，72℃延伸30 s，共34個循環(huán)；72℃延伸5 min。所得PCR產(chǎn)物經(jīng)1%瓊脂糖凝膠電泳、凝膠成像及條帶分析后，確定產(chǎn)物的目的片段，切膠回收送至測序公司進行純化和測序分析。測序結(jié)果與Genbank中人類GPNMB基因的標準序列進行比對后，采用MutationTaster預(yù)測突變位點的致病性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

9例ACD患者中男5例，女4例，發(fā)病年齡2～47歲，中位年齡23歲。其中2例女性患者青春期前發(fā)病，2例女性、1例男性青春期發(fā)病。

2.2 臨床特征

9例患者皮損表現(xiàn)大致相同，均好發(fā)于四肢伸側(cè)，表現(xiàn)為四肢和(或)軀干彌漫的色素沉著，其間可見散在大小不一的色素減退斑(圖1A、1B)。5例初發(fā)皮損為四肢伸側(cè)的散在白色斑點，4例具有水皰的患者初發(fā)癥狀則為四肢伸側(cè)的小水皰。9例均未見毛細血管擴張和皮膚萎縮；甲、毛發(fā)、牙齒、黏膜及掌跖均未受累；全身系統(tǒng)檢查無明顯異常。

圖1 ACD患者Ⅴ軀干(1A)、患者Ⅷ下肢(1B)色素沉著伴色素減退Figure 1 Clinical manifestation of ACD：hyperpigmentation and hypopigmentation of the trunk(1A：patientⅤ)or limbs(1B：patientⅧ)．

6例患者輕度瘙癢，其中4例僅在水皰出現(xiàn)前局部有瘙癢癥狀，且水皰的進展具有一定的規(guī)律，即初起為四肢伸側(cè)局部瘙癢；隨后于瘙癢處出現(xiàn)紅豆大小的水皰，皰液清亮，可為散在或線狀分布；數(shù)天后水皰干涸，瘙癢減輕自行結(jié)痂，痂片脫落后遺留與水皰同等大小的色素減退斑，周圍遺留色素沉著斑，可反復(fù)發(fā)作數(shù)年后趨于穩(wěn)定。3例女性患者訴妊娠和(或)哺乳期水皰數(shù)目增多，后可自行緩解。水皰最多時可于雙上肢出現(xiàn)30個，雙下肢出現(xiàn)20個。6例癥狀可于日曬后加重，表現(xiàn)為色素沉著斑顏色加深。詳見表1。

表1 9例ACD患者的臨床資料Table 1 Clinical and genetic data of 9 patients with ACD

2.3 家族史

患者Ⅱ和患者Ⅲ為同父同母的兄妹，父母非近親結(jié)婚?；颊撷栽V其外婆、母親、弟弟均有類似皮膚表現(xiàn)。以上2個家系中的患者均無身材矮小、光過敏、智力下降、掌跖角化以及長期暴曬史。其余患者家族中未見類似病史。

2.4 病理表現(xiàn)

9例均行組織病理檢查，HE染色可見表皮突增寬或下延，真皮乳頭層見多個灶狀的嗜伊紅均質(zhì)物質(zhì)沉積，血管周圍少許淋巴組織細胞浸潤(圖2A)。剛果紅染色可見真皮乳頭層橘紅色的淀粉樣物質(zhì)沉積(圖2B)。

圖2 ACD病理表現(xiàn)2A：表皮基底層色素細胞增多，真皮乳頭層見多個灶狀的嗜伊紅均質(zhì)物質(zhì)沉積，血管周圍少許淋巴組織細胞浸潤(HE染色，200×)；2B：真皮乳頭層橘紅色的淀粉樣物質(zhì)沉積(剛果紅染色，200×)Figure 2 Histopathology of amyloidosis cutis dyschromic．2A：HE staining shows increased melanocytes in the epidermal basal layer，multiple focal eosinophilic homogeneous deposits in the dermal papilla along with perivascular infiltration of lymphocytes(200×)；2B：Congo red staining shows the orange amyloid deposits in the dermal papilla(200×)．

2.5 治療與預(yù)后

9例患者治療均以對癥處理為主，予抗組胺藥止癢，輔以維A酸乳膏及維生素E乳膏外用以淡化色素。2例在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用果酸治療，3次后，色素沉著斑較前減輕。

2.6 GPNMB基因測序結(jié)果

患者GPNMB基因外顯子突變位點見圖3。6例患者(Ⅰ-Ⅵ)為c.565C＞T純合突變；其中，患者Ⅰ-Ⅳ的父母測序結(jié)果顯示均為雜合突變，但查體未見有ACD的典型皮損表現(xiàn)，遺傳模式符合常染色體隱性遺傳。其余為c.660T＞G純合突變(患者Ⅶ)、c.1056_1056delT雜合突變(患者Ⅷ)、c.754G＞A雜合突變(患者Ⅸ)各1例。

圖3 GPNMB基因突變位點Figure 3 The GPNMB gene mutation sites．

3 討論

ACD在東亞、東南亞種族中較為常見［3，7］。1970年由日本學者Morishima等［8］首次報道并總結(jié)特征如下：①全身點狀或網(wǎng)狀色斑沉著伴色素減退；②輕度或無瘙癢癥狀；③青春期前發(fā)?。虎苷嫫と轭^層可見局灶性淀粉樣沉積。皮疹進展緩慢，呈對稱分布，發(fā)病無性別傾向［7］。因其具有異色樣的皮損改變，需與著色性干皮病、先天性角化不良、遺傳性對稱性色素異常癥、遺傳性泛發(fā)性色素異常癥、Dowling-Degos病等鑒別［7，9］，可依靠病理活檢確診。需要注意的是，皮膚異色病樣淀粉樣變性(poikiloderma-like primary cutaneous amyloidosis，PCA)與ACD在臨床表現(xiàn)、病理特征上極為相似，均為皮膚異色病樣損害和淀粉樣物質(zhì)的局限性沉積［10］。區(qū)別點在于前者可有苔蘚樣丘疹，表皮萎縮，毛細血管擴張；并可伴有光敏性、身材矮小、水皰、掌跖角化［11］，而后者多為彌漫的色素沉著及減退，無丘疹及掌跖角化［10］。近年來有文獻報道ACD也可出現(xiàn)水皰［3］，需仔細鑒別。本研究中有4例患者出現(xiàn)過水皰，并具有一定發(fā)病規(guī)律：瘙癢-水皰-結(jié)痂-色素減退。

ACD患者常有家族史，既往認為其可能為外顯不全的常染色體顯性遺傳［7］。隨著ACD致病基因的明確，關(guān)于ACD患者GPNMB基因突變的病例被陸續(xù)報道，豐富了ACD的遺傳模式。目前已證實的遺傳模式有常染色體隱性遺傳［3，12］和半顯性遺傳［6］。半顯性遺傳即雜合子的表型介于顯性純合子與隱性純合子的表型之間，攜帶雜合子的ACD患者可僅表現(xiàn)為較輕的皮膚色素異常，而無淀粉樣蛋白沉積［6］。

目前關(guān)于中國漢族患者的報道均符合常染色體隱性遺傳，已發(fā)現(xiàn)的突變位點有c.565C＞T的純合突變［3，13］，或分別與c.660T＞G(ex 5)、c.1056del(ex 7)、c.296del(ex 3)共同構(gòu)成復(fù)合雜合突變［3］，以及3例復(fù)合雜合突變，即c.393T＞G和c.717_718del、c.393T＞G和c.413G＞A［12］、c.719_720del和c.877_880del［3］共同構(gòu)成的復(fù)合雜合突變。復(fù)合雜合突變即當患者同時具備兩個分別來源于雙親的雜合突變時，可有疾病的臨床表現(xiàn)；單獨攜帶其中一個突變位點，則無臨床表現(xiàn)［14］。本研究對9例ACD患者進行了GPNMB外顯子測序，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)合雜合突變的現(xiàn)象。有6例均為c.565C＞T純合突變，其中4例經(jīng)驗證符合常染色體隱性遺傳。此外，c.660T＞G純合突變、c.1056_1056delT雜合突變、c.754 G＞A雜合突變各1例。由于患者Ⅸ(c.754G＞A突變)家庭中連續(xù)三代有ACD疑似病例，推測該家系可能為常染色體顯性遺傳。c.754G＞A突變位點經(jīng)評估為本研究中的新發(fā)致病位點，但由于家系的失訪，無法作進一步家系驗證，有待更多報道加以證實。結(jié)合既往關(guān)于中國漢族患者的報道［3，12-13］，GPNMB基因c.565C＞T在ACD患者的突變率為10/16，是GPNMB基因的高頻突變位點，而該位點在中國人群中的等位基因頻率為0.00160559［15］。

綜上所述，本研究顯示位于GPNMB第5號外顯子的c.565C＞T可能為我國ACD患者的常見突變位點，且c.565C＞T突變位點在遺傳模式上具有多樣性，與表型的關(guān)系具有一定的復(fù)雜性；研究發(fā)現(xiàn)的GPNMB基因新突變c.754G＞A擴展了基因突變譜，但該突變位點的致病性及功能仍有待進一步研究。