楊龍寶 趙剛 安苗 秦赟 薛瓊 王進(jìn)海 董蕾

結(jié)腸鏡檢查作為腸道疾病的主要檢出手段，其檢查效果在很大程度上依賴(lài)于檢查前良好的腸道準(zhǔn)備條件。聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)腸道清潔劑，它是由惰性的乙烯氧化物形成的聚合物，可通過(guò)加水后配制成等滲的PEG容積性瀉劑，經(jīng)口大量服用后發(fā)揮清洗腸道的作用。PEG在腸道內(nèi)不分解，也不為腸道所吸收［1］，具有清腸速度快、效果好、不易引起腸道菌群失調(diào)等優(yōu)點(diǎn)［2］。與非麻醉狀況下的傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查以及麻醉狀況下單純結(jié)腸鏡檢查均有所不同，聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者由于檢查前至少需要空腹6 h～8 h以保證麻醉以及麻醉下胃鏡檢查的安全順利進(jìn)行。因此，聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備有其特殊性。莫沙必利作為全消化道動(dòng)力藥物，不良反應(yīng)較少，可以通過(guò)促進(jìn)乙酰膽堿的釋放來(lái)增強(qiáng)胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能，因此，部分學(xué)者認(rèn)為，莫沙必利可以用于結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備過(guò)程中［3-4］。盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)于2014年發(fā)表了《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）》［5］，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2019發(fā)表了《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019，上海）》［6］等指南共識(shí)意見(jiàn)，但其中均未對(duì)聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備方案與策略及莫沙必利在聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)闡述及指導(dǎo)。有鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)120名聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查的健康成人的腸道準(zhǔn)備方案及服藥時(shí)間進(jìn)行探討，以期發(fā)現(xiàn)適合聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備的更優(yōu)方案與策略。

資料與方法

一、一般資料

以2016年9月至2017年5月就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院行聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查的120名健康人群為研究對(duì)象，其中男性52名，女性68名，年齡范圍為28～72歲，平均年齡（52.1±12.4）歲。對(duì)120名健康人群按就診時(shí)間的先后依次進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表格法將這120名健康人群分為觀察組和對(duì)照組，每組60名。隨后將觀察組和對(duì)照組再隨機(jī)分為A、B和C三個(gè)亞組，每組20名。所有納入對(duì)象均簽署知情同意書(shū)并自愿參加本項(xiàng)目研究。本研究項(xiàng)目獲得了西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批通過(guò)。

二、服藥方式

要求所有納入對(duì)象行聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查的前一天清淡飲食，檢查當(dāng)日禁食，檢查前至少空腹6 h。觀察組與對(duì)照組均常規(guī)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散［國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034，舒泰神（北京）藥業(yè)有限公司］，服藥方式由專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)。采用2 L單次PEG劑量方案［6］，具體操作如下：將所有粉包混入2 000 mL溫水中混勻攪拌后每10 min～15 min服用250 mL，2 h內(nèi)服用完畢。服藥過(guò)程中，要求所有入組人群在限定的不同時(shí)間內(nèi)適量多飲水并進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)以促進(jìn)排泄，直至排出糞便呈清水樣為止。觀察組及對(duì)照組的A、B和C三個(gè)亞組分別于檢查前12 h、10 h和8 h開(kāi)始服用PEG。各組人群服用PEG的劑量及方法完全相同。觀察組人群在服用PEG的基礎(chǔ)上，檢查前3天開(kāi)始服用莫沙必利（國(guó)藥準(zhǔn)字J20110022，日本制藥株式會(huì)社），每次5 mg，3次/日，直至術(shù)前6 h為止。

三、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受結(jié)腸鏡檢查的健康人群。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾接受結(jié)腸鏡檢查；有嚴(yán)重心、肺疾病不能耐受麻醉或胃腸鏡檢查者；既往有腸道疾病史者；既往有腹部手術(shù)史者；有便秘、便血、體重減輕等臨床不適者；既往有糖尿病史者。

四、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括腸鏡操作時(shí)間、腸道清潔評(píng)分、回腸插管率、息肉檢出率和其他疾病檢出率。腸鏡操作時(shí)間為進(jìn)鏡時(shí)間及退鏡時(shí)間的總和。腸道清潔評(píng)分采用波士頓腸道評(píng)分量表（BBPS）［7］。3分：腸道清潔范圍超過(guò)90%，無(wú)糞渣殘留，視野清晰，或僅有部分清澈液體存在；2分：腸道清潔范圍75%～90%，僅有少量腸段殘存糞渣或糞水，對(duì)進(jìn)鏡及觀察無(wú)影響；1分：較多腸段存在糞渣或糞水，用水沖洗后可以繼續(xù)進(jìn)鏡；0分：腸腔內(nèi)有較多糞便殘留，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡。按上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸腸道清潔情況進(jìn)行評(píng)分，總分≥6分即認(rèn)為腸道準(zhǔn)備良好，總分＜6分認(rèn)為腸道準(zhǔn)備不佳。聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查的術(shù)前評(píng)估、內(nèi)鏡及麻醉操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師共同完成。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，多組間率的比較先進(jìn)行行乘列表卡方檢驗(yàn)，若總體上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則繼續(xù)以卡方分割進(jìn)行兩兩比較，此時(shí)P＜0.0125可認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05即認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、胃腸道動(dòng)力藥的作用

觀察組與對(duì)照組的結(jié)腸鏡操作時(shí)間平均為（11.6±2.8）min及（16.4±3.2）min，觀察組結(jié)腸鏡操作時(shí)間顯著低于對(duì)照組（t=6.26，P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組中分別有50例及32例腸道準(zhǔn)備情況良好，腸道準(zhǔn)備良好率分別為83.3%及53.3%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.38，P＜0.05）。如表1所示，以不同的服藥時(shí)間進(jìn)行分組后統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，觀察組中的A組和C組腸道準(zhǔn)備良好率均顯著高于對(duì)照組（χ2=5.227、6.645，P=0.022、0.011），觀察組中的B組腸道準(zhǔn)備良好率最高為95%，盡管與對(duì)照組80%的腸道準(zhǔn)備良好率（對(duì)照組中最高）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也間接說(shuō)明對(duì)于擬行聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者，檢查前3天口服莫沙必利有助于縮短結(jié)腸鏡操作時(shí)間并獲得更好的腸道清潔度。

表1 不同組別腸道準(zhǔn)備情況的比較

二、觀察組中不同服藥時(shí)間的腸道準(zhǔn)備情況對(duì)比

如表2所示，觀察組A、B和C三個(gè)亞組中分別有16例、19例和15例患者達(dá)到腸道準(zhǔn)備良好標(biāo)準(zhǔn)，腸道準(zhǔn)備良好率分別為80.0%、95.0%及75.0%，盡管通過(guò)行乘列表卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此三組總體上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.120，P=0.210），但似乎術(shù)前10 h開(kāi)始服用瀉劑，其腸道準(zhǔn)備情況有優(yōu)于術(shù)前8 h及12 h開(kāi)始服用瀉劑者的趨勢(shì)。

表2 觀察組中各亞組間腸道準(zhǔn)備情況比較（例）

三、對(duì)照組中不同服藥時(shí)間的腸道準(zhǔn)備情況對(duì)比

如表3所示，對(duì)照組A、B和C三個(gè)亞組中分別有9例、16例和7例患者達(dá)到腸道準(zhǔn)備良好標(biāo)準(zhǔn)，腸道準(zhǔn)備良好率分別為45.0%、80.0%及35.0%，通過(guò)行乘列表卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，三組之間總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.973，P=0.011），經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的卡方分割后發(fā)現(xiàn)，除B組與C組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.286，P=0.004）外，B組與A 組 （χ2=5.227，P=0.022）、A 組 與 C 組 （χ2=0.416，P=0.519）間的腸道準(zhǔn)備良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述數(shù)據(jù)進(jìn)一步說(shuō)明，對(duì)于擬行聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者，在未服用胃腸動(dòng)力藥物的情況下，檢查前10 h開(kāi)始服用瀉劑，其腸道準(zhǔn)備情況仍然有優(yōu)于術(shù)前8 h及12 h開(kāi)始服用瀉劑者的趨勢(shì)。

表3 對(duì)照組中各亞組間腸道準(zhǔn)備情況比較（例）

四、兩組間最優(yōu)方案的比較

觀察組與對(duì)照組在術(shù)前10 h開(kāi)始服用瀉劑的情況下，分別有19例及16例患者達(dá)到腸道準(zhǔn)備良好標(biāo)準(zhǔn)，腸道準(zhǔn)備良好率分別為95.0%及80.0%，盡管兩組間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.342，P=0.171），但它們分別為各自組內(nèi)的最高值。

五、兩組間回腸插管率、腸息肉等病變檢出率比較

觀察組與對(duì)照組分別有60例及59例成功進(jìn)行回腸插管，回腸插管率分別為100%及98.3%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組與對(duì)照組中分別有28例及11例檢出息肉或其他疾病，息肉或其他疾病檢出率分別為46.7%及18.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.90，P＜0.05）。

六、兩組間患者服藥的不良反應(yīng)及檢查相關(guān)并發(fā)癥的比較

觀察組和對(duì)照組中分別有3例和2例患者在服藥的過(guò)程中出現(xiàn)了腹脹、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.0%和3.3%，兩組間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.21，P＞0.05）。這些不良反應(yīng)經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后均很快得到改善。所有的120例患者，在無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)出血、穿孔及感染等并發(fā)癥。

討 論

聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查與普通結(jié)腸鏡檢查以及麻醉下單純結(jié)腸鏡檢查均有所不同，在要求腸道準(zhǔn)備良好的前提下被檢查者必須空腹6～8 h才可以保證無(wú)痛胃腸鏡檢查的順利進(jìn)行，因此對(duì)于被檢查者術(shù)前的腸道準(zhǔn)備方式提出了更高的要求［8-10］。臨床上對(duì)于擬行聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者在檢查前服藥的時(shí)間、服藥方式以及是否需要聯(lián)合用藥等方面均并未形成統(tǒng)一的定論，目前也鮮有關(guān)于聯(lián)合無(wú)痛胃腸鏡檢查患者服藥方式的相關(guān)臨床研究報(bào)道及薈萃分析［11-13］。有鑒于此，本研究對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了初步的探討，結(jié)果表明，在無(wú)痛胃腸鏡檢查前3天開(kāi)始服用全胃腸動(dòng)力藥物莫沙必利有助于提高被檢查者的腸道準(zhǔn)備效果；檢查前10 h開(kāi)始服用瀉劑是被檢查者服藥的最佳時(shí)機(jī)。在檢查前3天開(kāi)始服用莫沙必利的基礎(chǔ)上，檢查前10 h開(kāi)始服用瀉劑，此種狀況下有可能獲得更好的腸道清潔度。而良好的腸道準(zhǔn)備狀況又是縮短結(jié)腸鏡操作時(shí)間及提高息肉等腸道病變檢出率的前提條件與重要基礎(chǔ)［14-16］，本項(xiàng)目研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

另外，檢查前10 h開(kāi)始服用瀉劑的腸道準(zhǔn)備情況優(yōu)于檢查前12 h及檢查前8 h開(kāi)始服藥，這可能是由于檢查前12 h開(kāi)始服用瀉劑的時(shí)間過(guò)早，后期瀉劑的藥物作用強(qiáng)度降低，而人體腸道內(nèi)不斷有新的分泌物產(chǎn)出，從而影響了腸道準(zhǔn)備的效果；而檢查前8 h開(kāi)始服用瀉劑，由于距離禁飲6 h的時(shí)間限制相對(duì)較近，被檢查者的進(jìn)水量可能相對(duì)過(guò)少，從而導(dǎo)致藥效發(fā)揮不充分，因此也不利于腸道的充分清潔。檢查前10 h開(kāi)始服用瀉劑則可以在一定程度上消除這兩方面的不利影響，找到一個(gè)比較適中的平衡點(diǎn)。

結(jié)腸鏡檢查最常見(jiàn)的腸道清潔不良區(qū)域?yàn)橛野虢Y(jié)腸，此區(qū)域位置相對(duì)于左半結(jié)腸位置更深，腸道清潔難度更大，而莫沙必利作為全消化道動(dòng)力藥物，有助于促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)右半結(jié)腸的腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)端腸管運(yùn)動(dòng)，從而有利于更好地清潔腸道［17-19］。綜上所述，對(duì)于擬行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者，若無(wú)明確禁忌，建議在檢查前3天開(kāi)始服用莫沙必利的基礎(chǔ)上，檢查前10 h開(kāi)始服用瀉劑則更有利于獲得良好的腸道準(zhǔn)備效果，此時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的操作時(shí)間最短，包括息肉等在內(nèi)的各種腸道疾病的檢出率最高。

同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)的是，目前對(duì)于同期進(jìn)行全麻下胃鏡與結(jié)腸鏡檢查操作的安全性，部分專(zhuān)家仍存在一定的擔(dān)憂(yōu)，主要集中在兩個(gè)方面：其一是在非氣管插管狀況下，由于缺少了對(duì)氣道的保護(hù)，可能會(huì)增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)［20］；其二就是由于胃腸鏡同步檢查，都需要在消化道注氣，可能會(huì)增加患者檢查術(shù)后腹脹等不適癥狀［21］。為此，我們結(jié)合本單位多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，主要采取了如下措施來(lái)降低這些風(fēng)險(xiǎn)。首先是以二氧化碳?xì)怏w代替空氣進(jìn)行全麻下胃腸鏡檢查操作；其次是在麻醉滿(mǎn)意后先完成胃鏡的檢查，并將胃及十二指腸腔內(nèi)所見(jiàn)液體充分抽吸干凈，退鏡至賁門(mén)口處時(shí)再將胃內(nèi)氣體充分抽出，以最大限度降低反流的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于結(jié)腸鏡操作困難的病例，若麻醉下插鏡時(shí)間超過(guò)30 min，則會(huì)停止麻醉，并根據(jù)患者清醒后的狀況決定是否繼續(xù)完成檢查或者擇期檢查。

最后需要指出的是，由于本項(xiàng)目納入病例數(shù)量有限，尤其是在分層分析中因病例數(shù)限制從而使部分統(tǒng)計(jì)結(jié)果并未得到非常充分的結(jié)論，因此，后續(xù)仍需要大樣本量尤其是多中心形式的大型臨床實(shí)驗(yàn)做進(jìn)一步的研究，以期為實(shí)際臨床工作提供更加有力且可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。