武國亮 李麗

直腸黏膜脫垂性便秘是一種以缺乏便意感、排便無力感、排便不盡感為主要表現(xiàn)的便秘，主要表現(xiàn)為直腸黏膜松弛脫垂、直腸容量增大及直腸感覺敏感性降低，臨床中發(fā)病率較高，治療上較為棘手，嚴(yán)重影響患者的生活。有研究表明，46.1%的便秘患者對于當(dāng)前治療效果不滿意［1］；研究顯示，直腸黏膜脫垂性便秘多為慢性疾病，目前較為常用的保守治療方式包括一般飲食治療、藥物治療、骶神經(jīng)電刺激、生物反饋、中醫(yī)中藥等基本治療。而中藥膏方對于慢性疾病有較好的治療作用［2］。中醫(yī)認(rèn)為本病主要與食飲失節(jié)、情志不調(diào)、年老體弱等有關(guān)，病位當(dāng)在腸。中醫(yī)中藥在國內(nèi)治療直腸黏膜脫垂性便秘方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，直腸黏膜脫垂性便秘歸于“虛證”范疇，多為脾腎虛弱所致；根據(jù)“治病求本”的原則，治則為補(bǔ)脾益腎，升提中氣以治本，理氣通便以治標(biāo)，便秘膏即是以此原則組方而成。本研究從膏方的外治法角度探求治療直腸黏膜脫垂性便秘的方法，為直腸黏膜脫垂性便秘開創(chuàng)了另一個獨(dú)特的治療方向。現(xiàn)介紹如下：

資料與方法

一、一般資料

依照直腸黏膜脫垂性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年1月至2019年12月就診的60例直腸黏膜脫垂性便秘患者，依據(jù)統(tǒng)計學(xué)中隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組、對照組，每組各30例患者；治療組男性13例，女性17例，平均年齡為（45.68±11.35）歲，平均病程長短為（5.18±4.56）年。對照組男性12例，女性18例，平均年齡為（46.02±13.42）歲，平均病程長短為（5.22±4.96）年；兩組患者男女比例、年齡、病程、排便持續(xù)時間、排便費(fèi)力程度、排便不盡感程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入組患者均行結(jié)腸慢傳輸實驗、排糞造影、腸鏡檢查、肛門指檢及肛門鏡檢查以篩選單純性的直腸黏膜脫垂性便秘患者。所有患者均被充分告知并簽署臨床研究知情同意書。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

依照國際上通用的功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)［3］及參考2013年我國制訂的《中國慢性便秘診治指南》標(biāo)準(zhǔn)［4］。

三、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75歲；（3）近1個月未使用任何通便藥物治療的患者；（4）結(jié)腸傳輸實驗、結(jié)腸鏡均未見異常，排糞造影顯示直腸黏膜脫垂的患者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肺、腎疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，代謝性疾病者；（2）合并結(jié)直腸器質(zhì)性病變?nèi)缃Y(jié)直腸癌、結(jié)直腸增生物者；（3）合并結(jié)腸慢傳輸型便秘者；（4）未完成治療療程的患者；（5）兒童、孕婦、哺乳期患者。

四、研究方法

（一）治療組

1.便秘膏組成：生白術(shù)420 g、黃芪210 g、萊菔子210 g、炒杏仁84 g、檳榔150 g、枳實210 g、厚樸140 g、小茴香140 g、玄參210 g、麥冬300 g、生地黃300 g、白芍210 g、牛膝140 g、當(dāng)歸210 g、桃仁140 g、肉蓯蓉210 g、火麻仁210 g、黑芝麻200 g、蜂蜜600 g、槐花140 g、蒲公英140 g、柴胡140 g、郁金140 g、烏藥140 g。

2.便秘膏制作方法：首先將上述中藥混合調(diào)配，并加入足量的水，以藥物全部浸沒于水中為度，約25 000 mL，浸泡大約6小時；后將浸泡液及藥物投入自動煎藥機(jī)中，再添加適量水，煎煮，常規(guī)煎煮2次，每次加熱至100℃，并每次持續(xù)1小時。將兩次煎煮液混合在一起，靜置24小時。24小時后取靜置藥液的上清液進(jìn)行濃縮處理，投入蜂蜜作為輔料，不斷攪拌濃縮。煎液與上述濃縮液合并，濃縮后過200目篩，收膏。將已收成膏滋，分裝小袋，每袋20 g。見圖1。

圖1 便秘膏

3.使用方法：取1小包制作完成的膏方，與100 mL0.9%氯化鈉注射液混合均勻后進(jìn)行保留灌腸，早晚各一次，持續(xù)使用4周，共28天。

（二）對照組

口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，一次一袋，一天兩次，口服。

五、療效分析

（一）觀察指標(biāo)

1.排便持續(xù)時間、排便費(fèi)力、不完全性排空感程度評分，詳見表1。

表1 排便持續(xù)時間、排便費(fèi)力、不完全性排空感程度評分

2.肛直角測定

所有患者治療前后均行排糞造影檢查，于治療前后分別測量肛門直腸角，并分析其治療前后大小變化情況。根據(jù)治療前后肛門直腸角的角度變化多少進(jìn)行計分，分別記為0、1、2、3、4分。詳見表2。

表2 肛直角變化角度評分

3.首次排便時間測定

自上一次排便開始計時，所有患者均于上次排便后開始進(jìn)行首次治療；首次治療點(diǎn)為起點(diǎn)，至第一次排便需要的時間，即為首次排便時間；記錄其時間差。這是作為藥物發(fā)揮療效快慢的指標(biāo)之一。

（二）療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照尼莫地平法計算［5］。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；療效指數(shù)≥95%，排便通暢，大便變潤軟，短期內(nèi)無復(fù)發(fā)為痊愈；70%≤療效指數(shù)＜95%，排便明顯改善為顯效；30%≤療效指數(shù)＜70%，排便改善為有效；治療后綜合評分減少＜30%，排便無改善，甚至加重為無效?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，并進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，符合正態(tài)性分布則采用t檢驗，若不符合則使用Mann-Whitney U檢驗、Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗等。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療結(jié)束后兩組臨床療效對比情況

治療結(jié)束后，治療組中1名患者因中藥灌腸不耐受，未完成治療療程，予以剔除治療組。

治療結(jié)束后，治療組總有效率90.00%，對照組為76.66%；從總有效率分析，治療組總有效率高。但經(jīng)Ridit檢驗，治療組：=0.4258，總體R均數(shù)95%的CI為（0.3289～0.5227）；對照組：=0.5717，總體均數(shù)95%CI為（0.4699～0.6735）；治療組和對照組兩組95%CI有重疊，按α=0.05水準(zhǔn)，認(rèn)為兩組療效相同。詳見表3。

表3 兩組臨床療效對比情況

二、排便持續(xù)時間、排便費(fèi)力、不完全性排空感程度評分對比

將治療組治療前后積分進(jìn)行組內(nèi)比較（見表4），經(jīng)配對t檢驗后，治療組治療前后在排便持續(xù)時間方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.385，P=0.000）。治療組治療前后在排便費(fèi)力程度方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.194，P=0.001）。治療組治療前后在不完全性排空感程度等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.165，P=0.000）。

表4 治療組治療前后排便持續(xù)時間、排便費(fèi)力、不完全性排空感程度積分對比

將對照組治療前后積分進(jìn)行組內(nèi)比較（見表5），經(jīng)配對t檢驗后，治療組在排便持續(xù)時間方面治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.921，P=0.000）。治療組在排便費(fèi)力程度方面治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.912，P=0.001）。治療組在不完全性排空感程度方面治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.062，P=0.000）。

表5 對照組治療前后排便持續(xù)時間、排便費(fèi)力、不完全性排空感程度積分對比

將治療組與對照組治療前后積分分別進(jìn)行組間比較（見表6），在排便持續(xù)時間進(jìn)行組間成組t檢驗，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.721，P=0.000）。在不完全性排空感積分進(jìn)行組間成組t檢驗，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.378，P=0.000）。在排便費(fèi)力積分進(jìn)行組間成組t檢驗，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.249，P=0.735）。

表6 治療組與對照組治療前后排便持續(xù)時間、排便費(fèi)力、不完全性排空感程度積分的組間對比

從以上數(shù)據(jù)結(jié)果分析，治療組與對照組均可改善直腸黏膜脫垂性便秘的各項癥狀；但兩組組間治療效果對比，治療組在改善排便持續(xù)時間與不完全性排空感療效優(yōu)于對照組；治療組與對照組在改善排便費(fèi)力上療效相當(dāng)。

三、兩組治療前后肛直角變化情況比較

治療組治療前后肛直角變化積分為（2.35±1.68）；對照組治療前后肛直角變化積分為（1.12±1.32）；治療組與對照組在治療前后肛直角變化積分方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.138，P=0.001），說明治療組可以明顯增大直腸黏膜脫垂性便秘的肛門直腸角，利于排便。

四、治療組與對照組治療后首次排便時間對比

兩組治療后對首次排便時間進(jìn)行對比，治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.183，P=0.01），說明治療組在首次排便時間上明顯優(yōu)于對照組。詳見表7。

表7 首次排便時間對比（h）

討 論

直腸黏膜脫垂性便秘，臨床上較為常見，為出口梗阻性便秘的一種常見類型，多與直腸黏膜病變及直腸黏膜下彈力纖維及肌肉異常有較大的關(guān)系。多見于年老體弱之人，尤其見于中老年女性。目前針對該類型便秘發(fā)生的機(jī)制尚未清晰［6］；發(fā)病機(jī)制可能是直腸黏膜層與直腸肌層中的彈力纖維組織出現(xiàn)過度拉伸，直腸黏膜層與直腸肌層出現(xiàn)彈力纖維拉伸斷裂，導(dǎo)致其彈力纖維組織回縮力下降，出現(xiàn)黏膜內(nèi)脫垂病變；同時直腸黏膜脫垂后，容易導(dǎo)致大便通過直腸瓣時出現(xiàn)局部生物力學(xué)損傷及無菌性炎癥，使得直腸黏膜敏感度降低；此過程產(chǎn)生的化學(xué)介質(zhì)致痛因子可導(dǎo)致直腸黏膜下肌肉出現(xiàn)痙攣，影響肛門直腸角，造成排便困難，從而產(chǎn)生及加重直腸黏膜脫垂性便秘。

提升直腸黏膜敏感度是解決直腸黏膜脫垂性便秘的治療關(guān)鍵。目前臨床中較為常用的治療方式主要包括手術(shù)治療及藥物保守治療。其中針對直腸黏膜脫垂性便秘的手術(shù)治療主要有吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR術(shù)）、雙吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)（PPHSTARR）［7］、選擇性經(jīng)肛門切除術(shù)［8-9］、直腸切割器經(jīng)肛門直腸部分切除術(shù)、直腸黏膜套扎術(shù)等手術(shù)治療方式，一方面花費(fèi)較高，另一方面經(jīng)常發(fā)生術(shù)后大出血、吻合口狹窄、肛門下墜明顯等并發(fā)癥，甚至?xí)又乇忝亍?/p>

利用中藥膏方保留灌腸屬于中醫(yī)外治法的一項內(nèi)容。清代醫(yī)學(xué)大師吳師機(jī)曾提過“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾。”中醫(yī)膏方獨(dú)特的治療效果越來越受到國人的追捧，其對于慢性疾病的治療效果尤為突出。直腸黏膜脫垂性便秘因病程較長，呈進(jìn)行性加重，屬于慢性疾病的范疇?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩疲骸敖?jīng)絡(luò)以通，血?dú)庖詮?，?fù)其不足，與眾齊同，養(yǎng)之和之，靜以待時，謹(jǐn)守其氣，無使頃移”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出慢病需要久治，提出“益養(yǎng)益和”的治療思想。而膏方兼用補(bǔ)益與祛邪之藥，補(bǔ)五臟之虛，調(diào)理氣血陰陽，扶正祛邪，阻斷疾病的發(fā)展［10］。由此可見，中藥膏方的理論和治療原則符合直腸黏膜脫垂性便秘的病因病機(jī)及治療原則，為膏方治療慢性直腸黏膜脫垂性便秘提供中醫(yī)治療依據(jù)。

保留灌腸為中醫(yī)外治法的主要內(nèi)容，中藥保留灌腸治療便秘已有數(shù)千年歷史，最早于《傷寒論》的陽明篇中提到的“蜜煎導(dǎo)”，即為保留灌腸法。中藥膏方保留灌腸法對于直腸黏膜脫垂性便秘可直達(dá)病灶，直接治療直腸及肛門等靶向器官，效果較為顯著，該治療方式有代替手術(shù)的可能。但因研究樣本量小，有一定的局限性，下一步應(yīng)增大樣本量，同時進(jìn)一步客觀標(biāo)準(zhǔn)化研究指標(biāo)，并行動物實驗進(jìn)一步深入地研究其作用的通路及其治療機(jī)理。

本研究表明，中藥膏方保留灌腸對于直腸黏膜脫垂性便秘效果顯著，值得進(jìn)一步研究。