馬良?xì)g 金黑鷹 王俊 王燦

環(huán)狀混合痔是因痔瘡發(fā)展到嚴(yán)重階段，多個(gè)內(nèi)外痔核脫出，分界不明，繞肛管環(huán)形一圈而成，這也是其與其他痔瘡的主要區(qū)別。因其臨床癥狀較重，且常常進(jìn)行性持續(xù)加重，給患者帶來了極大的痛苦。環(huán)狀混合痔的治療方法以手術(shù)治療為主，手術(shù)要求術(shù)者既要考慮最大程度地維護(hù)患者的肛門功能，又要力求恢復(fù)肛門形態(tài)、降低疾病復(fù)發(fā)率，所以手術(shù)方式的選擇成為困擾肛腸科醫(yī)師的一個(gè)難題。以下對環(huán)狀混合痔常用的幾種手術(shù)方式作以綜述。

一、痔環(huán)切術(shù)（Whitehead手術(shù)）

Whitehead手術(shù)由于完全切除了肛墊，徹底解決出血、脫出癥狀，療效較佳；但是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后肛門狹窄和肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)較大。Khubchandani[1]對行Whitehead手術(shù)的84例重度混合痔患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥。Kenan等[2]對49例Ⅳ度混合痔患者進(jìn)行了Whitehead手術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后出現(xiàn)出血患者3例（6.12%）、肛門狹窄患者1例（2.04%）、尿潴留患者8例（16.33%）和暫時(shí)性肛門失禁患者1例（2.04%）。Tan等[3]對Whitehead術(shù)和LigaSure痔切除術(shù)進(jìn)行了病例對照研究，收集了525例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，研究結(jié)果顯示，Whitehead術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，患者失血量多。Whitehead手術(shù)被認(rèn)為是一種不合理的損害性手術(shù)。關(guān)于改良的Whitehead手術(shù)，Wolff等[4]對1963～1983年間556例接受改良Whitehead手術(shù)的患者進(jìn)行研究，隨訪人數(shù)484例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥中，皮瓣分離的患者有35例（7.20%）、形成瘺或膿腫的患者有1例（0.2%）、產(chǎn)生肛裂或肛門皮膚潰瘍的患者有4例（0.80%）、肛門狹窄患者1例（0.20%）、輕度大便失禁患者1例（0.2%）；后期并發(fā)癥總發(fā)生率為2.40%，包括狹窄2例（0.40%）、輕度大便失禁3例（0.60%）、切口不愈合2例（0.40%）、肛裂2例（0.40%）、形成瘺或膿腫3例（0.60%）。Whitehead術(shù)因其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已基本棄用，但臨床上有部分患者仍在受該術(shù)式并發(fā)癥的影響。

二、外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）

Milligan-Morgan手術(shù)（M-M術(shù)）可以切除大部分的痔核和外痔皮贅，從而解決出血和脫垂的癥狀，臨床并發(fā)癥較少，但是會(huì)殘留一部分肛門部皮贅和內(nèi)痔痔核組織，患者滿意度較低。Medina-Gallardo等[5]對117例混合痔患者研究分析M-M術(shù)術(shù)后疼痛的問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著更多的肛墊被清除，阿片類藥物的需求量也隨之增加，對于23例接受了M-M術(shù)合并內(nèi)外側(cè)括約肌切開術(shù)的患者，阿片類藥物的使用也沒有顯著差異。Bhatti等[6]對Ferguson痔切除術(shù)（closed haemorrhoidectomy，CH）、M-M術(shù)治療痔病的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，納入了11個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共1 326例患者，結(jié)果顯示兩組在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、痔瘡復(fù)發(fā)率、手術(shù)部位感染率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MM組術(shù)后疼痛較重，且術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，傷口愈合慢。Genova等[7]在經(jīng)肛門痔去動(dòng)脈化（transanal hemorrhoidal dearterialization，THD）與M-M術(shù)的隨機(jī)對照研究中，納入病例87例，結(jié)果顯示，MM術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ級(jí)痔，術(shù)后疼痛發(fā)生率高，患者恢復(fù)工作、活動(dòng)和社會(huì)生活的速度慢。M-M術(shù)術(shù)后的疼痛問題也是患者滿意度低的主要原因之一。彭澎等[8]對M-M術(shù)治療的300例混合痔患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)全部患者被治愈，但術(shù)后發(fā)生尿潴留的有30例，疼痛的有120例，大便帶血的有4例，排便困難的有30例，創(chuàng)緣皮瓣輕度水腫的有45例，隨訪半年以上患者出血、腫痛、痔核脫出等癥狀消失，均未發(fā)生肛門失禁、黏膜脫垂、肛門狹窄等并發(fā)癥。盡管M-M術(shù)療效肯定，但是術(shù)后皮贅殘留，影響了患者的感受度，筆者常常在外剝內(nèi)扎3～4個(gè)主要痔核的基礎(chǔ)上，剝離殘余痔核下痔組織，然后在殘余的痔上黏膜處進(jìn)行套扎，達(dá)到了較為理想的療效（圖1）。

圖1 外剝內(nèi)扎術(shù)。1A：術(shù)前，1B：術(shù)后，1C：術(shù)后第3天

三、痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）

PPH術(shù)式上提了肛墊，盡可能保留了肛門功能，但是由于沒有處理外痔，因此仍然有部分外痔殘留，影響患者滿意度；而且PPH手術(shù)切除范圍大，手術(shù)并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期療效較差。呂廣衛(wèi)[9]回顧性分析了PPH術(shù)治療的285例患者的療效，其中吻合口水腫血腫疼痛18例，吻合口狹窄16例，形成黏膜下膿腫2例，出現(xiàn)大便頻繁者16例，效果不佳者6例，隨訪1～3年，術(shù)后癥狀改善滿意者93.60%。Brusciano等[10]在一項(xiàng)多中心的研究中報(bào)道，PPH術(shù)后有11%的患者需要再手術(shù)。意大利學(xué)者M(jìn)attana等[11]進(jìn)行PPH與M-M手術(shù)的對照研究，共100例Ⅳ度內(nèi)痔患者，分別經(jīng)54個(gè)月和92個(gè)月的長期隨訪，結(jié)論為PPH在消除癥狀及復(fù)發(fā)等方面的效果均遜于后者。加拿大學(xué)者Jayaraman等[12]進(jìn)行多中心隨機(jī)研究，認(rèn)為PPH術(shù)后患者疼痛明顯減輕，但與傳統(tǒng)手術(shù)切除法治療內(nèi)痔相比，PPH術(shù)后痔瘡復(fù)發(fā)率高。王東等[13]研究認(rèn)為，對于Ⅳ度內(nèi)痔患者，PPH術(shù)目前尚不能完全取代傳統(tǒng)痔切除術(shù)。廖健南等[14]對576例患者研究分析PPH術(shù)療效的影響因素，其中因大面積釘合不全及切割不全發(fā)生術(shù)中大出血的患者各1例，尿潴留184例（31.90%），肛門疼痛357例（62%），因術(shù)后大出血再次行手術(shù)止血3例，痔核回縮滿意者僅占93.50%；對484例患者隨訪1～4年，術(shù)后癥狀改善滿意者占94.30%；此外有2例患者誤診，4例因血栓外痔行血栓外痔切除術(shù)。吻合口出血是PPH最常見的一個(gè)術(shù)中并發(fā)癥，Beattie等[15]報(bào)告為39%；任東林[16]總結(jié)臨床500例PPH術(shù)治療的患者資料，發(fā)現(xiàn)90%以上的病例都有不同程度的出血，1處出血占10%，2處出血占29%，3處出血占60%，其中尤以截石位11點(diǎn)方向最多見，其次為3點(diǎn)及7點(diǎn)。PPH術(shù)是一種治療痔病的創(chuàng)新術(shù)式，手術(shù)有一定的并發(fā)癥，特別是直腸狹窄、直腸陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的生活質(zhì)量影響巨大，建議慎重使用。

四、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue-selecting therapystapler，TST）

TST術(shù)式上提了部分肛墊，近期療效尚可，遠(yuǎn)期療效尚無法評(píng)估。Hosseini等[17]通過研究TST術(shù)對肛管直腸功能的影響，評(píng)價(jià)其安全性，隨訪了51名手術(shù)患者，肛門直腸測壓術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TST術(shù)是安全的。Zhang等[18]對PPH、M-M和TST治療Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)痔瘡的研究進(jìn)行Meta分析，確定了22個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共納入3 511例患者，結(jié)果顯示，TST組的尿潴留發(fā)生率、大便失禁發(fā)生率和肛門狹窄發(fā)生率均低于PPH組和M-M組。TST術(shù)是在疼痛不敏感的區(qū)域進(jìn)行的，可以明顯減輕術(shù)后疼痛。Ruan等[19]對環(huán)狀混合痔患者進(jìn)行TST和PPH手術(shù)的對比研究，發(fā)現(xiàn)TST組與PPH組的治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（96.50%vs.95.40%），但TST組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短[（20.60±4.70）min vs.（26.40±6.30）min，（2.90±0.50）d vs.（3.50±0.70）d；均P<0.05]，而且TST組術(shù)后疼痛、出血、肛門緊迫感、尿潴留的發(fā)生率均明顯低于PPH組（P<0.01），提出TST術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可作為環(huán)狀混合痔的理想術(shù)式。Wang等[20]選取兩組患者各240例，發(fā)現(xiàn)TST組與M-M組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TST組術(shù)后12 h VAS評(píng)分明顯低于M-M組（P=0.00），術(shù)后隨訪1年，TST組大便失禁、排便困難、頑固性疼痛的發(fā)生率也明顯低于M-M組。TST術(shù)短期療效確切，但長期療效方面尚有爭議。Ommer等[21]對行TST術(shù)的患者進(jìn)行了6年的隨訪，其中滿意或非常滿意的有195例（87.10%）、中度滿意的有19例（8.50%）、不滿意的有10例（4.50%）；術(shù)前肛門脫垂、出血、黏液分泌、燒灼感、瘙癢等癥狀完全緩解的人數(shù)分別為179例（80.60%）、172例 （77.50%）、 139例 （85.30%）、 139例（78.50%）、115例（75.50%）；接受局部再治療（軟膏、栓劑、硬化治療）的患者有48例（21.40%），需要再次手術(shù)切除殘留或新長出的痔核有8例（3.60%），總結(jié)為TST術(shù)治療痔瘡癥狀復(fù)發(fā)的再手術(shù)率較低，可以獲得較高的患者滿意度。然而Schneider等[22]對TST術(shù)治療的Ⅲ級(jí)痔瘡患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，140名被隨訪患者中，至少出現(xiàn)出血或脫垂癥狀中的一種的患者占47.40%，術(shù)后10年以上出血或脫垂癥狀復(fù)發(fā)的患者占47.30%，15.20%的患者需要再次手術(shù)治療。Tjandra等[23]對1 918例痔瘡患者進(jìn)行了長達(dá)62個(gè)月的回顧性病例對照研究，發(fā)現(xiàn)TST的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于常規(guī)的一些痔瘡手術(shù)，如M-M術(shù)、Ferguson閉合術(shù)等，術(shù)后VAS評(píng)分和止痛需求也明顯低于常規(guī)手術(shù)，患者恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間更早，創(chuàng)面愈合更好（優(yōu)勢比0.10，P=0.0006），患者滿意度也明顯高于常規(guī)術(shù)式（優(yōu)勢比2.33，P=0.003），分別在術(shù)后半年內(nèi)和一年以上進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)痔瘡的復(fù)發(fā)率在早期（少于6個(gè)月；TST vs.常規(guī)：24.80%vs.31.70%；P=0.08）和晚期（1年或以上；TST與常規(guī)：25.30%vs.18.70%；P=0.07）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論認(rèn)為TST術(shù)安全、短期療效很好，但長期效果和一些常規(guī)術(shù)式相當(dāng)。Gravié等[24]研究對比了TST術(shù)與M-M術(shù)的長期療效，納入研究對象134例，分別在術(shù)前、術(shù)后6周、1年和術(shù)后2年以上接受臨床評(píng)估，發(fā)現(xiàn)TST組患者術(shù)后疼痛和不適感較輕，前3天總鎮(zhèn)痛需求低[根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）Ⅱ類鎮(zhèn)痛藥（P=0.002）；Ⅲ類（P=0.066）]，TST組住院時(shí)間明顯縮短（P<0.001），1年后，兩組癥狀的緩解無差異，2年后，兩組并發(fā)癥的總發(fā)生率相同，尤其是M-M組的糞瘤（P=0.003）和TST組的外痔血栓形成（P=0.006），認(rèn)為TST術(shù)后疼痛輕，但在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面與常規(guī)一些手術(shù)區(qū)別不大。TST術(shù)治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高，然而作為一種新的治療手段，目前在國內(nèi)外開展不多，尚缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對照前瞻性的研究。

五、自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）

RPH手術(shù)將膠圈套扎應(yīng)用于環(huán)狀混合痔的治療，由于其保留了肛墊，有效避免了切除肛墊的并發(fā)癥，但是遠(yuǎn)期療效尚不確切。陳國盛等[25]對68例Ⅰ至Ⅳ期內(nèi)痔患者進(jìn)行研究分析RPH的臨床療效，結(jié)果為手術(shù)時(shí)間平均8 min，其中29例Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔患者治愈率100%，39例Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔患者治愈率82.10%，總治愈率為89.70%，總有效率為100%，隨訪3～12個(gè)月，無明顯不良并發(fā)癥發(fā)生。蘇亮等[26]對RPH與PPH治療混合痔進(jìn)行Meta分析，納入病例2 519例，結(jié)果為RPH有效率更高[RR=1.02，95%CI（1.01～1.03），P=0.0002]、住院時(shí)間更短[MD=?0.89，95%CI（?1.48～?0.29），P=0.003]；在術(shù)后并發(fā)癥方面，RPH組尿潴留[RR=0.25，95%CI（0.16～0.38）， P<0.00001]、 出 血 [RR=0.19，95%CI（0.11～0.34），P<0.00001]、肛門直腸 狹 窄 [RR=0.15， 95%CI （0.06～0.37） ，P<0.0001]等風(fēng)險(xiǎn)更低，結(jié)果表明RPH在提高有效率、縮短住院時(shí)間，以及減少術(shù)后尿潴留、出血、肛門直腸狹窄發(fā)生等方面比PPH具有明顯優(yōu)勢。尹玉銻等[27]對采用內(nèi)痔RPH術(shù)加外痔切除術(shù)治療的139例混合痔患者（治療組）與同期單純采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療的129例混合痔患者（對照組）的療效進(jìn)行回顧對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治愈率（91.40%，127/139）明顯高于對照組（85.30%，110/129）（P<0.05），治療組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后肛門疼痛持續(xù)時(shí)間和便血消退時(shí)間均明顯短于對照組（P<0.05），表明內(nèi)痔RPH加外痔切除術(shù)治療混合痔的治愈率高，而且操作簡便、患者痛苦小，是一種理想術(shù)式。RPH與其他手術(shù)相結(jié)合治療環(huán)狀混合痔的方式，可以彌補(bǔ)單一手術(shù)的缺陷，提高治療效果，但長期臨床結(jié)果值得進(jìn)一步探索。RPH術(shù)的研究尚有一定局限性，仍需要更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

目前治療環(huán)狀混合痔的方法均存在一定的不足，因此需要根據(jù)患者的具體情況選擇最佳手術(shù)方案。伴隨現(xiàn)代生物科技的進(jìn)步與手術(shù)器械的創(chuàng)新，眾多學(xué)者對痔的病因、發(fā)生機(jī)制及肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)研究的深入，環(huán)狀混合痔手術(shù)治療的方法越來越多樣，尋求一種既可以徹底消除病癥，減少術(shù)后并發(fā)癥，又能最大限度地保護(hù)肛門功能，減少對肛管解剖結(jié)構(gòu)損傷的手術(shù)方式，是每一位肛腸醫(yī)生不懈追求的目標(biāo)。