劉孟承 黃賁 任志鵬 冷株赟 高瑋 朱哲 韓俊毅 周主青 傅傳剛

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為外科手術(shù)發(fā)展的總體趨勢和目標［1-2］。近年來3D腹腔鏡及機器人等微創(chuàng)外科技術(shù)快速發(fā)展，憑借其在手術(shù)視野、手術(shù)操作精準度等方面的優(yōu)勢［3-4］，經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應(yīng)運而生。NOSES手術(shù)憑借其更好的美容效果、更短的住院時間、更少的切口感染風(fēng)險以及消除切口相關(guān)疼痛等優(yōu)勢，已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生和患者所接受。目前已有許多文獻就直腸癌NOSES手術(shù)的短期并發(fā)癥，長期預(yù)后和手術(shù)方式及其相關(guān)技巧進行了研究與探討，但直腸癌NOSES手術(shù)可行性影響因素的相關(guān)研究較少，尚缺乏明確標準［5-7］。

《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》定義成人BMI在24～28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖［8］。肥胖是我國NOSES手術(shù)專家共識提出的相對禁忌證，而對于非肥胖患者，超重同樣影響NOSES手術(shù)可行性。超重患者常伴有內(nèi)臟肥胖，導(dǎo)致直腸癌手術(shù)標本肥大，從而增加經(jīng)自然腔道取標本的難度。我國NOSES聯(lián)盟對79家醫(yī)院718例結(jié)直腸腫瘤NOSES回顧性研究的結(jié)果顯示，體重正常及偏瘦患者占非肥胖患者總數(shù)的74%，而超重患者僅占26%［9］。本課題組先前的研究也證實對于非肥胖患者，BMI增高是直腸癌NOSES手術(shù)的獨立危險因素（P=0.006）［10］。然而目前缺乏針對超重直腸癌患者NOSES手術(shù)的獨立研究，本研究旨在分析超重直腸癌患者的臨床資料和影像學(xué)測量結(jié)果，探討其NOSES手術(shù)可行性的影響因素。

資料與方法

一、一般資料

本研究采用回顧性病例對照的研究方法，將上海市東方醫(yī)院胃腸肛腸外科2017年1月至2019年12月成功行切除拖出式NOSES手術(shù)和未成功行NOSES手術(shù)的超重直腸癌患者納入研究。納入標準：（1）術(shù)前24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2（中國標準［8］）；（2）術(shù)前盆腔 MRI評估腫瘤≤7 cm；（3）ASA評分不高于3級；（4）腫瘤距齒狀線至少2 cm。排除標準：（1）伴有急性腸梗阻或穿孔；（2）存在直腸肛門狹窄；（3）接受過新輔助放化療。根據(jù)上述標準，共計277例超重直腸癌患者納入本研究，其中成功行切除拖出式NOSES手術(shù)63例，未成功行NOSES手術(shù)214例。納入研究的患者均知情同意，并由經(jīng)驗豐富的結(jié)直腸?？漆t(yī)師完成手術(shù)。本研究經(jīng)上海市東方醫(yī)院倫理委員會批準［EC.D（BG）.016.02.1］。

二、手術(shù)方法

本研究納入病例采用經(jīng)肛門切除拖出式NOSES手術(shù)。常規(guī)置入Trocar。游離結(jié)扎動、靜脈，并清掃周圍脂肪淋巴組織，顯露并保護輸尿管。銳性分離腸系膜至腫塊下緣2 cm～4 cm處，裸化腸管，并以絲帶結(jié)扎該處腸腔，后予直線切割關(guān)閉器切斷腫瘤近端腸管。擴肛至四指，經(jīng)肛門以洗必泰沖洗結(jié)扎遠端腸腔，于結(jié)扎處遠端1 cm左右切斷腸腔。經(jīng)右下腹Trocar送入無菌標本保護套，以有齒Kock鉗將保護套經(jīng)直腸拖出肛門，經(jīng)保護套內(nèi)將抵釘座送入腹腔。會陰組醫(yī)生以長鉗經(jīng)標本保護套將切除的結(jié)腸拖出，同時移除保護套。對于比較肥大的標本，可通過充分擴肛、適當(dāng)使用潤滑劑和麻醉肌松藥、利用輔助工具等方法提高標本取出的成功率。使用切割閉合器（雙吻合器法）或者荷包縫合（單吻合器法）關(guān)閉遠端直腸殘端［11］。將抵釘座固定于近側(cè)結(jié)腸殘端，肛門置入圓形吻合器完成吻合（圖1）。若術(shù)中判斷不適合采用NOSES手術(shù)或嘗試切除拖出式NOSES手術(shù)失敗，則采取腹部正中小切口取出標本。

圖1 直腸癌經(jīng)肛門取出標本手術(shù)過程。1A：置入標本保護套，1B：置入釘砧，1C：經(jīng)肛門取出標本，1D：閉合器關(guān)閉遠端腸腔，1E：吻合器抵釘座固定于結(jié)腸末端，1F：完成腸管端-端吻合

三、觀察指標

納入研究的臨床資料包括：性別、年齡、BMI、既往腹部手術(shù)史、手術(shù)方式、腫瘤距肛緣距離、腫瘤梗阻（定義為腸鏡無法通過腫瘤檢查近側(cè)腸管）、腫瘤TNM分期、影像學(xué)腫瘤最大直徑、直腸系膜前后徑厚度（mesorectum width in the anteroposterior dimension，AP）和左右徑厚度（mesorectum width from the left to right direction，LR）等（圖2）。其中AP定義為在腫瘤最大水平矢狀面上直腸系膜最前端和最后端之間的距離，LR定義為在腫瘤最大水平冠狀面上直腸系膜最左端和最右端之間的距離。BMI選擇患者入院第一天記錄的數(shù)值。術(shù)后觀察記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖2 盆腔MRI測量直腸系膜影像圖（AP表示直腸系膜前后徑厚度，LR表示直腸系膜左右徑厚度）

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行匯總分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行單因素分析，確定有意義的變量，納入多因素logistics回歸分析，確認影響NOSES手術(shù)成功的臨床因素。P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、超重患者NOSES手術(shù)可行性影響因素

本研究共納入了277例超重直腸癌患者，其臨床資料見表1。其中未成功行NOSES手術(shù)214例（77.3%），成功行NOSES手術(shù)63例（22.7%），男性204例（73.6%），女性73例（26.4%）。單因素分析顯示，女性（χ2=4.332，P=0.037），無腫瘤梗阻（χ2=9.421，P=0.002），腫瘤距肛緣距離＜5.0 cm（χ2=23.099，P＜0.001），最大腫瘤直徑≤5.0 cm（χ2=20.299，P＜0.001），AP ≤6.0 cm（χ2=31.359，P＜0.001）以及LR≤7.0 cm（χ2=5.754，P=0.016）與NOSES手術(shù)成功有關(guān)；年齡（χ2=0.392，P=0.531）和既往腹部手術(shù)史（χ2=1.041，P=0.308）等與NOSES手術(shù)成功與否無關(guān)。病理報告結(jié)果顯示相對于未成功行NOSES手術(shù)患者，成功行NOSES手術(shù)患者的TNM分期更早（χ2=8.383，P=0.015）。多因素logistics回歸分析顯示，最大腫瘤直徑≤5.0 cm（OR=13.73，95%CI：1.81～104.18，P=0.011），腫瘤距肛緣距離＜5.0 cm（OR=8.23，95%CI：2.20～30.81，P=0.002），直腸系膜前后徑厚度≤6.0 cm（OR=3.79，95%CI：1.87～7.66，P＜0.001）是超重直腸癌患者NOSES手術(shù)成功的獨立保護因素（表2）。

表1 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組與NOSES手術(shù)組超重直腸癌患者基線資料的比較［例（%）］

表2 超重直腸癌患者經(jīng)直腸取標本成功與否的多因素分析

二、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組與NOSES手術(shù)組患者并發(fā)癥情況比較

NOSES手術(shù)組和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組的吻合口漏（P=0.743）、腹腔內(nèi)膿腫（P=0.660）、腸梗阻（P=0.622）、吻合口出血（P=0.540）、泌尿系統(tǒng)感染（P=0.319）和肺部感染（P=0.430）等并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組與NOSES手術(shù)組患者并發(fā)癥情況比較

討 論

Zhang等［12］對我國44萬成年人營養(yǎng)狀態(tài)的研究顯示，我國超重人口約占總?cè)丝诘?8.1%，非超重人群約占總?cè)丝诘?6.7%，超重在中國成年人中非常普遍，超重患者的治療已成為中國的公共衛(wèi)生重點之一。眾所周知，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有加速高BMI患者術(shù)后康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥的顯著優(yōu)勢。然而，患者BMI增高常伴有內(nèi)臟肥胖，進而導(dǎo)致手術(shù)標本肥大，因此高BMI患者常需要較大的腹部切口取出標本［13］，使腹腔鏡手術(shù)無法完全發(fā)揮手術(shù)切口小的微創(chuàng)優(yōu)勢。根據(jù)患者腫瘤大小、直腸系膜厚度、腫瘤位置等因素采取NOSES手術(shù)可以彌補這一不足，將微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢最大化，其相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有疼痛更輕、美容效果更好、胃腸功能恢復(fù)更快、住院時間更短等優(yōu)勢。中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會撰寫的結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)專家共識提出，NOSES手術(shù)的相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大、肥胖患者等。目前大部分NOSES相關(guān)研究已將肥胖患者排除在外，而在非肥胖人群中，超重和非超重的直腸癌患者NOSES手術(shù)可行性和難度存在顯著差異。本課題組前期研究表明，NOSES手術(shù)可行性由多個臨床因素共同決定［9］。對于超重直腸癌患者，我們的研究結(jié)果提示腫瘤大小、腫瘤位置、直腸系膜厚度是影響其可行性的重要因素。

腫瘤大小是影響經(jīng)肛門NOSES手術(shù)可行性的重要因素。既往文獻報道，作為直腸癌經(jīng)肛門NOSES手術(shù)研究的納入標準，腫瘤的大小常被限制在5.0 cm～6.5 cm以內(nèi)［6-7］。如果研究者通過將硬質(zhì)工具置入肛管取出標本，則腫瘤大小的納入標準會進一步縮?。?4-15］。腫瘤大小顯然不是影響NOSES手術(shù)可行性的唯一腫瘤因素，特定的腫瘤三維結(jié)構(gòu)和較低的腫瘤硬度可以使部分較大腫瘤標本經(jīng)肛門順利取出。NOSES手術(shù)最適合在低位直腸癌病例中開展，這與肛門具有良好擴張性有關(guān)，直腸癌taTME手術(shù)中經(jīng)肛門標本取出的高成功率也證明了這一觀點。而在高位直腸癌患者手術(shù)中，由于直腸殘端長度較長，直腸腸腔擴張度有限，經(jīng)肛門標本取出難度大大增加。Karagul等［6］研究報道直腸癌NOSES手術(shù)成功率為96.7%，而結(jié)腸癌的成功率為54.5%，相對于直腸癌病例，結(jié)腸癌的NOSES手術(shù)失敗率增加13.7倍。Izquierdo等［7］研究者的臨床經(jīng)驗提示，靠近齒狀線的低位直腸癌幾乎全部可以完成NOSES手術(shù)。肥厚的直腸系膜會增加標本體積，從而增加經(jīng)肛門標本取出的難度。BMI可以在一定程度上反映內(nèi)臟肥胖程度，但兩者并不完全一致，高BMI患者根據(jù)腰臀比（waist-hip ratio，WHR）和腰圍（waist circumference，WC）可進一步分為中心型肥胖（腹型肥胖）和周圍型肥胖（四肢肥胖）［16-17］，其中前者更難完成NOSES手術(shù)。本研究納入病例雖均為超重患者，但其直腸系膜厚度存在個體差異。因此我們需要通過術(shù)前MRI檢查評估其直腸系膜肥厚程度。Torkzad等［18-19］對成年患者盆腔MRI橫截面上直腸系膜影像學(xué)參數(shù)進行測量，研究結(jié)果提示直腸系膜前后徑厚度（AP）和左右徑厚度（LR）與直腸系膜體積的相關(guān)性最高。本研究結(jié)果提示，較大的直腸系膜前后徑厚度（AP≥6.0 cm）會增加經(jīng)肛門標本取出的難度。

本中心在NOSES手術(shù)的實踐過程中，已形成規(guī)范化的手術(shù)操作流程，不同患者均應(yīng)用相同的腹腔鏡平臺、手術(shù)器械和手術(shù)步驟完成手術(shù)。NOSES手術(shù)對術(shù)者腹腔鏡操作熟練度和配合度要求較高，本中心的NOSES手術(shù)均由4位高年資教授主刀完成，從而避免人為因素導(dǎo)致拖出失敗。本研究也存在一些局限性：首先，本課題為單中心回顧性研究，由此確認的影響超重直腸癌患者NOSES手術(shù)可行性的臨床因素缺乏其他中心臨床數(shù)據(jù)的檢驗，本課題的結(jié)論需要多中心的前瞻性臨床研究進行驗證；其次，骨盆結(jié)構(gòu)是可能影響NOSES手術(shù)可行性的臨床因素。男性骨盆通常窄而深，女性骨盆通常寬而淺，然而本研究結(jié)果提示性別并不是影響NOSES手術(shù)可行性的決定性因素，骨盆結(jié)構(gòu)對NOSES手術(shù)可行性的影響需要后續(xù)研究進一步揭示。

綜上所述，本課題結(jié)果表明最大腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、AP是影響超重直腸癌患者NOSES手術(shù)可行性的臨床因素，術(shù)前綜合評估上述因素有助于選擇合適的超重直腸癌病例行NOSES手術(shù)。本課題的研究結(jié)果有助于直腸癌NOSES手術(shù)臨床實驗進行患者篩選，符合當(dāng)前個體化診療的研究方向。