張輝 高榮青 王志民 陳璐 武國亮 張波

慢性功能性便秘嚴(yán)重影響患者的生活和工作，給患者帶來極大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)最近一項(xiàng)涉及我國五個(gè)不同地域的流行病學(xué)調(diào)查顯示［3］，我國成人便秘的患病率為4%～10%，患病男女比例在1∶1.22～1∶4.56之間［4］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年因慢性便秘耗費(fèi)的醫(yī)療資源巨大但收效甚微。慢性功能性便秘分為排便障礙型便秘、正常傳輸型便秘（NTC）、慢傳輸型便秘（STC）和混合型便秘。部分排便障礙型便秘患者病程超過1年，系統(tǒng)的保守治療無效，經(jīng)外科手術(shù)治療后，臨床效果亦差別較大。根據(jù)2019年發(fā)布的《中國慢性便秘專家共識(shí)意見（廣州）》［6］將其稱之為“難治性排便障礙型便秘”。此類排便障礙型便秘病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前，對(duì)“難治性排便障礙型便秘”的病因及其盆底解剖結(jié)構(gòu)改變特點(diǎn)的相關(guān)研究較少。本研究前瞻性選取2018年7月至2019年12月就診山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院難治性排便障礙型便秘患者，通過MRI盆底掃描分析，取得良好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

隨機(jī)選擇自2018年7月至2019年12月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科就診且診斷為難治性排便障礙型便秘的60例患者作為觀察組；同期招募無慢性功能性便秘病史的健康志愿者37例作為對(duì)照組。觀察組性別構(gòu)成：男性11例、女性49例，男女比例為1∶4.46；年齡：（5～83）歲，中位年齡56歲；體質(zhì)量指數(shù)：（18.4～27.7）kg/m2，中位數(shù)為22.4；病程：1～30年不等，平均病程（7.01±8.87）年。對(duì)照組性別構(gòu)成：男性8例、女性29例，男女比例為1∶3.63；年齡：（15～80）歲，中位年齡53歲；體質(zhì)量指數(shù)（18.1～28.2）kg/m2，中位數(shù)為21.9。兩組研究對(duì)象一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

所有患者均對(duì)本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以排便困難為主要就診原因，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力（不論大便性狀是否干硬）、排便次數(shù)減少、空排、大便不盡感。即使在大便松軟的情況下，排便困難狀如擠牙膏；（2）病程≥1年；（3）符合《功能性便秘羅馬Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］；（4）經(jīng)一般檢查、結(jié)腸鏡檢查、排糞造影等特殊檢查符合難治性排便障礙型便秘診斷。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常傳輸型、結(jié)腸慢傳輸型便秘、混合型便秘患者；（2）病程＜1年者；（3）結(jié)、直腸癌等消化道惡性腫瘤引起的機(jī)械性梗阻性便秘者；（4）嚴(yán)重的痔病、肛周膿腫、肛瘺等感染性疾病、肛裂，因排便時(shí)疼痛而刻意抑制便意引起的便秘患者；（5）中樞和（或）周圍神經(jīng)病變引起的便秘患者；（6）患有嚴(yán)重的心臟病、肝腎功能不全或衰竭、呼吸衰竭、水電解質(zhì)平衡紊亂等基礎(chǔ)疾病不適合納入研究的慢性便秘患者；（7）幽閉恐懼癥及體內(nèi)有金屬植入物不適合進(jìn)行磁共振掃描檢查者。

三、儀器與測(cè)量方法

采用3.0T封閉式磁共振成像儀，所有受檢者統(tǒng)一采用頭先入方式，仰臥位平臥于檢查床上，雙手置于身體兩側(cè)，自然平靜呼吸。腹部體表線圈固定于下腹部與盆腔水平，覆蓋全部盆底臟器及結(jié)構(gòu)，下至?xí)幭用妗?shù)選擇：（1）在靜息狀態(tài)下MR盆底掃描圖像的獲得：囑患者平靜呼吸。選擇T2加權(quán)像進(jìn)行水平軸位和垂直冠狀位掃描，設(shè)置掃描參數(shù)為：回波時(shí)間（TE）=96.00 ms；重復(fù)時(shí)間（TR）=3 810.00 ms；層厚=3.00 mm；層距=0.60 mm；矩陣=320×288；視野（FOV）=260.00 mm。（2）在力排狀態(tài)下MR盆底掃描圖像的獲得：囑患者做力排動(dòng)作（模擬排便）。選擇T2穩(wěn)定狀態(tài)下快速成像序列（半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列，HASE）同樣進(jìn)行水平軸位和垂直冠狀位掃描，掃描參數(shù)為：回波時(shí)間（TE）=1.86ms；重復(fù)時(shí)間（TR）=4.30 ms；層厚=3.00 mm；層距=0.60 mm；矩陣=320.00×288.00；視野（FOV）=400.00mm。

由同一名影像科醫(yī)師快速瀏覽獲得圖像，保存并分析影像學(xué)數(shù)據(jù)。

測(cè)量指標(biāo)：（1）觀察組和對(duì)照組兩種狀態(tài)下盆底裂孔的橫徑（LH-W，cm）、盆底裂孔的縱徑（LH-L，cm）、盆底裂孔后角的大?。↙H-PA，°）。（2）分別測(cè)量兩種狀態(tài)下盆底裂孔縱軸偏離中心位置的距離（d-LHVC，mm）。見圖1、圖2。

圖1 水平軸位盆底裂孔MR結(jié)構(gòu)圖。藍(lán)、黃、白色箭頭所示分別為盆底裂孔橫徑（LH-W）、盆底裂孔縱徑（LH-L）、盆底裂孔后角（LH-PA）

圖2 水平軸位盆底裂孔MR結(jié)構(gòu)圖。黃色、綠色、灰色箭頭所示分別為盆底裂孔縱軸（LH-V）、盆底裂孔中心位置（LH-C）、盆底裂孔縱軸偏離中心位置的距離（d-LHVC）

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

該研究獲得數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用n表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，經(jīng)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)后符合正態(tài)分布，組間靜息狀態(tài)和力排狀態(tài)下的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，觀察組與對(duì)照組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、靜息狀態(tài)和力排狀態(tài)下盆底裂孔橫徑與縱徑的測(cè)量結(jié)果

觀察組與對(duì)照組在靜息狀態(tài)下盆底裂孔的橫徑（LH-W）分別為［（2.64±1.89）cm、（2.59±2.44）cm］兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.763，P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組在力排狀態(tài)盆底裂孔的橫徑（LH-W）分別為［（3.37±2.26）cm、（4.11±3.84）cm］，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.11，P＜0.05）。

觀察組與對(duì)照組在靜息狀態(tài)下盆底裂孔的縱徑（LH-L）分別為［（7.35±2.52）cm、（6.82±2.07）cm］，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.39，P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組在力排狀態(tài)盆底裂孔的縱徑（LH-L）分別為［（6.64±2.29）cm、（5.54±1.84）cm］，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.71，P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組盆底裂孔橫徑和縱徑比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組盆底裂孔橫徑和縱徑比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 37 LH-W（cm）靜息2.64±1.89 2.59±2.44 0.763 0.452力排3.37±2.26 4.11±3.84images/BZ_58_751_1203_825_1236.pngimages/BZ_58_768_1268_826_1301.pngLH-L（cm）靜息7.35±2.52 6.82±2.07 0.39 0.70力排6.64±2.29 5.54±1.84 9.71 0.00

二、靜息狀態(tài)和力排狀態(tài)下兩組研究對(duì)象盆底裂孔后角角度（°）與盆底裂孔縱軸偏離中心位置的距離（mm）測(cè)量結(jié)果

觀察組與對(duì)照組在靜息狀態(tài)下盆底裂孔后角（LH-PA）分別為［（48.57±5.23）°、（45.12±6.28）°］，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.58，P＞0.05）。觀察組與對(duì)照組在力排狀態(tài)下盆底裂孔后角（LH-PA）分別為［（54.31±7.29）°、（68.84±6.37）°］，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.35，P＜0.05）。

觀察組與對(duì)照組在靜息狀態(tài)下，盆底裂孔縱軸偏離中心位置的距離（d-LHVC）分別為［（8.74±2.21）mm、（5.45±1.87）mm］，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.24，P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組在力排狀態(tài)下，盆底裂孔縱軸偏離中心位置的距離（d-LHVC）分別為［（12.31±2.32）mm、（6.47±2.16）mm］，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-11.36，P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組盆底裂孔縱軸偏離中心位置的距離與盆底裂孔后角比較（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組盆底裂孔縱軸偏離中心位置的距離與盆底裂孔后角比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值d-LHVC（mm）靜息8.74±2.21 5.45±1.87 16.24 0.04力排12.31±2.32 6.47±2.16-11.36 0.00 LH-PA（°）靜息48.57±5.23 45.12±6.28images/BZ_58_899_3075_957_3108.pngimages/BZ_58_899_3140_957_3173.png力排54.31±7.29 68.84±6.37 26.35 0.00

討 論

隨著年齡的增高，盆底裂孔解剖結(jié)構(gòu)改變?cè)斐膳疟憷щy的發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，在50歲以上的中老年人群中發(fā)病率高達(dá)23%［8］。目前我國尚無大規(guī)模流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，但發(fā)病率據(jù)臨床觀察同樣較高。其發(fā)病機(jī)制尚未明確。難治性排便障礙型便秘的發(fā)生主要是由于排便時(shí)盆底肌不協(xié)調(diào)的收縮與舒張引起。各種原因引起的盆底肌肉在排便動(dòng)作時(shí)舒縮功能的紊亂均可能導(dǎo)致難治性排便障礙型便秘的發(fā)生。危險(xiǎn)因素主要包括：妊娠、經(jīng)陰分娩、高齡、肥胖、盆腔手術(shù)史、自身免疫性疾病，如膠原蛋白性疾病，以及神經(jīng)遞質(zhì)、激素、因子異常等［9］。誘發(fā)因素包括盆底肌肉的損傷（手術(shù)、分娩等因素），支持結(jié)構(gòu)肌肉、筋膜等的先天缺陷等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。獲取詳細(xì)的臨床資料是診斷該病的基礎(chǔ)，由于該病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，要想取得較好的臨床效果只能根據(jù)每位患者的不同情況制定個(gè)性化的治療方案。因此臨床上迫切需要一種方法對(duì)其進(jìn)行全面、系統(tǒng)、詳細(xì)地評(píng)估。

根據(jù)歐洲文獻(xiàn)報(bào)道［10-11］，磁共振盆底檢查的方案因機(jī)構(gòu)不同而有所差異，但最常見的是在標(biāo)準(zhǔn)的1.5 T或3.0 T磁共振掃描儀仰臥位進(jìn)行。立式開孔磁共振掃描儀可以準(zhǔn)確地評(píng)估生理坐姿下盆底肌肉的細(xì)微變化，然而，這種掃描儀因其價(jià)格高昂，并未廣泛使用，只有在發(fā)達(dá)國家少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供醫(yī)學(xué)研究應(yīng)用。雖然仰臥位不是正常的生理排便體位，但仰臥位的動(dòng)態(tài)MRI與坐位的動(dòng)態(tài)MRI表現(xiàn)相似，可以用于檢測(cè)臨床上明顯的盆底異常。MRI因?qū)浗M織有較高的分辨率、無輻射、能任意平面成像、成像參數(shù)多元化、無骨偽影干擾、能夠?qū)?xì)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示成像、可重復(fù)多次應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于盆底疾病的診斷和盆底解剖結(jié)構(gòu)的檢查。目前MRI檢查分為兩種，即靜態(tài)的MRI檢查和動(dòng)態(tài)的MRI檢查。靜態(tài)的MRI檢查可以對(duì)盆底的肌肉、脂肪、筋膜等結(jié)構(gòu)形態(tài)進(jìn)行觀察評(píng)估。動(dòng)態(tài)的MRI又稱磁共振實(shí)時(shí)成像。盆底磁共振實(shí)時(shí)成像是指患者在磁共振檢查技師的指導(dǎo)下進(jìn)行模擬排便動(dòng)作、Valsalva動(dòng)作或Kegel動(dòng)作時(shí)進(jìn)行快速序列的掃描，直觀地顯示盆底肌肉及各個(gè)器官的變化及位移情況。在本研究中，醫(yī)師檢查前對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行嚴(yán)格的模擬排便動(dòng)作訓(xùn)練，以獲得了質(zhì)量較高的盆底掃描圖像。

盆底支持結(jié)構(gòu)由肌肉、筋膜及神經(jīng)等組織構(gòu)成，立位時(shí)承托盆腔甚至腹腔各器官的重力。盆底肌肉作為主要的承重結(jié)構(gòu)，之所以穩(wěn)定是由于兩側(cè)受力的均衡，而結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)就是兩側(cè)肌肉或其他器官的生理解剖的對(duì)稱。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組比較，難治性便秘患者的盆底裂孔橫徑及縱徑在力排期明顯減小，分別為（3.37±2.26）cm、（6.64±2.29）cm，提示難治性便秘患者盆底裂孔在力排期排便可通過量明顯減小。難治性便秘患者d-LHVC在靜息期、力排期與對(duì)照組比較明顯增大，分別為（8.74±2.21）、（12.31±2.32）cm。筆者認(rèn)為，盆底裂孔縱軸偏離中心位置時(shí)，會(huì)出現(xiàn)直腸肛門曲度變化同時(shí)增加糞便通過時(shí)的摩擦力，從而加重便秘癥狀。盆底裂孔后角角度靜息期兩組未見明顯差異（48.57±5.23 cm vs.45.12±6.28 cm，P>0.05），力排期時(shí)難治性便秘患者明顯減小（54.31±7.29 cm vs.68.84±6.37 cm，P＜0.05）。由于盆底裂孔一側(cè)遭受破壞（炎癥刺激、感染、外傷、手術(shù)、妊娠壓迫、分娩等），其對(duì)稱性遭到破壞，平衡被打破，走形于盆底裂孔中的直腸肛管、尿道、陰道等自然管道受力不均，產(chǎn)生嚴(yán)重的排便困難、尿失禁、會(huì)陰疼痛等盆底功能障礙等臨床癥狀。盆底裂孔橫徑及縱徑在力排期減小程度加大，盆底裂孔縱軸偏離中心位置越明顯，排便障礙的癥狀更加明顯。

綜上所述，我們認(rèn)為難治性排便障礙型便秘患者在力排狀態(tài)下盆底裂孔橫徑、后角較正常人變小，靜息狀態(tài)下即存在盆底裂孔中軸偏移，排便時(shí)盆底裂孔中軸發(fā)生偏移幅度較正常人明顯增大，盆底裂孔形態(tài)存在明顯不對(duì)稱改變。