朱小敏，郭鳳，李翔驥，謝琳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科，重慶 401120)

青光眼作為目前全球首位不可逆性致盲眼病，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的視覺(jué)健康。小梁切除手術(shù)是原發(fā)性閉角型青光眼常規(guī)手術(shù)方式之一，臨床上常見(jiàn)慢性閉角型青光眼患者在行小梁切除術(shù)有效降眼壓的同時(shí)，出現(xiàn)了各種各樣的屈光改變，如視力的下降、角膜散光的變化等。據(jù)報(bào)道[1]，小梁切除術(shù)后出現(xiàn)近視屈光變化和視力逐漸下降，估計(jì)可能由手術(shù)引起的屈光改變所致，特別是自抗代謝藥物及可調(diào)整縫線廣泛應(yīng)用于小梁切除術(shù)以來(lái)。本研究旨在了解慢性閉角型青光眼小梁切除術(shù)引起的眼前節(jié)和屈光狀態(tài)的改變。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2019年8月至2020年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的慢性閉角型青光眼，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，局部使用降眼壓藥物眼壓控制不佳，低視力(裸眼視力＞0.1)，術(shù)前檢查球鏡度數(shù)≤6.00 D，角膜散光≤1.00 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障成熟期，青光眼急性發(fā)作，眼部活動(dòng)性炎癥，眼部手術(shù)史，角膜瘢翳、角膜變性等眼部病變。本研究遵守赫爾辛基宣言，經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附三院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)小梁切除術(shù)：手術(shù)部位選在正上方，做穹窿部為基底結(jié)膜瓣，鞏膜瓣4 mm×3 mm，約1/2～l/3鞏膜厚度，小梁切除l.5 mm×2.0 mm，虹膜周邊切除。鞏膜瓣10-0尼龍線間斷縫合2針?？p線松緊以鞏膜瓣邊上有少量滲液，前房穩(wěn)定形成為準(zhǔn)。結(jié)膜傷口用10-0縫線連續(xù)縫合。手術(shù)均由通訊作者操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1)球面鏡度數(shù)及散光值。用電腦驗(yàn)光曲率儀分別測(cè)定術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的球面鏡度數(shù)、散光值。按垂直水平兩個(gè)方向分別計(jì)算角膜屈光度改變，散光軸向在0～45°或135～180°者定為水平方向，散光軸向在45～90°或90～135°者定為垂直方向。2)視力：用Snellen國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)裸眼視力，矯正視力，均在測(cè)眼壓前進(jìn)行。3)眼壓：用壓平眼壓計(jì)測(cè)量。4)眼軸長(zhǎng)度、前房深度：IOL-Master測(cè)量術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的眼軸長(zhǎng)度、前房深度。由同一技師測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)、配伍組的方差分析、配對(duì)秩和檢驗(yàn)等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集20例(20眼)慢性閉角型青光眼患者，其中男8例，女12例，年齡58～70(平均65.2)歲。

2.2 視力、眼壓變化

小梁切除術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的眼壓較術(shù)前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1周視力較術(shù)前下降(P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月視力較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 手術(shù)前后視力眼壓情況Table 1 Visual acuity and intraocular pressure before and after surgery

2.3 球面鏡度數(shù)、散光變化

小梁切除術(shù)前球面鏡(-1.08±2.06) D與術(shù)后1周(-1.68±2.25) D比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示球面鏡呈負(fù)度數(shù)增加；術(shù)前散光(0.93±1.45) D與術(shù)后1周(1.65±1.50) D、1個(gè)月(1.00±1.42) D比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月散光、球面鏡度數(shù)與術(shù)前比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 小梁切除術(shù)前后球面鏡和散光變化Table 2 Changes of spherical mirror and astigmatism before and after trabeculectomy

2.4 角膜曲率變化

小梁切除術(shù)前垂直方向散光[(44.89±1.20) D]與術(shù)后1周[(45.72±1.54) D]、1個(gè)月[(45.65±1.35) D]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，差值為(0.94±0.65) D，散光增大呈順規(guī)散光；術(shù)后3個(gè)月，垂直方向散光減小，與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月水平方向散光與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 小梁切除手術(shù)后角膜曲率(水平、垂直)變化情況Table 3 Changes of corneal curvature (horizontal and vertical) after trabeculectomy

2.5 眼軸長(zhǎng)度、前房深度變化

術(shù)后1周眼軸長(zhǎng)度[(21.60±0.59) mm]與術(shù)前眼軸長(zhǎng)度[(22.49±0.43) mm]比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=41.80，P＜0.01)；術(shù)后1周前房深度[(2.25±0.34) mm]與術(shù)前前房深度[(2.75±0.45) mm]比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.31，P＜0.01)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 眼軸長(zhǎng)度、前房深度變化Table 4 Changes of axial length and anterior chamber depth

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后1周發(fā)生前房淺I～I(xiàn)I有4例，脈絡(luò)膜脫離1例，前房出血1例，術(shù)后1個(gè)月前房淺I有2例。術(shù)中使用抗代謝藥物有16例，平均時(shí)間3.5 min；使用調(diào)節(jié)縫線＜2針者有7例，≥2針者有10例，未使用調(diào)節(jié)縫線有3例(表5)。

表5 抗代謝藥物、調(diào)節(jié)縫線Table 5 Anti-metabolic drugs,regulating sutures

3 討論

小梁切除手術(shù)是治療原發(fā)性閉角型青光眼的有效方法之一，小梁切除術(shù)后早期在有效降低眼壓的同時(shí)，由于手術(shù)中抗代謝藥物、調(diào)節(jié)縫線的使用以及術(shù)后淺前房、低眼壓等并發(fā)癥的發(fā)生，患者出現(xiàn)術(shù)后早期視力下降和屈光狀態(tài)的改變等[2]。本研究中病例均由同一個(gè)手術(shù)者行小梁切除術(shù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)后1周和1個(gè)月的球面鏡和散光較術(shù)前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周、1個(gè)月球面鏡較術(shù)前呈負(fù)度數(shù)增加，表現(xiàn)為近視飄移。小梁切除術(shù)后的角膜曲率的度數(shù)在術(shù)后1周較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈垂直方向增加；而眼軸長(zhǎng)度和前房深度在術(shù)后1周較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周前房變淺、眼軸變短。因此，我們推測(cè)小梁切除術(shù)術(shù)后早期視力下降，與術(shù)后早期眼前節(jié)(角膜曲率、前房深度)和屈光狀態(tài)改變密切相關(guān)。

低眼壓是小梁切除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～37%[3]。小梁切除術(shù)后眼軸減少與眼壓降低相關(guān)[4]，術(shù)后眼壓減少水平會(huì)直接引起前房深度的變化[5]，且眼壓降低量與脈絡(luò)膜厚度和眼軸降低之間也有直接關(guān)系。研究[6]發(fā)現(xiàn)：使用非接觸式生物學(xué)測(cè)量，眼軸在術(shù)后3個(gè)月趨于穩(wěn)定，前房深度和脈絡(luò)膜厚度趨于穩(wěn)定，此過(guò)程中眼軸長(zhǎng)度減少0.10～0.18 mm。術(shù)中使用抗代謝藥物可減少瘢痕組織形成和濾過(guò)泡失敗率，然而也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后眼壓和眼軸的降低，術(shù)后較低的眼壓引起眼軸降低幅度較大，術(shù)后低眼壓[眼內(nèi)壓為0～4 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]的患者眼軸減少幾乎是沒(méi)有低眼壓患者的3倍[7]。

小梁切除術(shù)術(shù)后早期引起的屈光改變主要是角膜散光、近視飄移，本研究發(fā)現(xiàn)角膜散光在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)順規(guī)散光，角膜地形圖可以更詳細(xì)地揭示術(shù)后角膜曲率的變化，顯示大多數(shù)角膜參數(shù)變化發(fā)生于上半部分，大多數(shù)患者發(fā)展為明顯的角膜陡峭化，而一些患者則變?yōu)槊黠@的角膜扁平化，上方角膜扁平化和下方角膜陡峭的共存導(dǎo)致垂直角膜曲率值和順規(guī)散光的整體增加[8-9]。傳統(tǒng)青光眼小梁切除術(shù)是常用的外引流手術(shù)方式，但易出現(xiàn)術(shù)后早期低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等手術(shù)并發(fā)癥，可調(diào)整縫線的小梁切除術(shù)可早期形成前房，減少術(shù)后并發(fā)癥，有效控制眼壓，但可調(diào)整縫線的使用量、松緊等會(huì)引起角膜散光和屈光改變。小梁切除術(shù)后角膜散光的變化是由眼壓、手術(shù)部位、縫線等多種因素共同作用的結(jié)果，術(shù)中結(jié)膜切口、高位結(jié)膜瓣、鞏膜瓣縫線緊、抗代謝藥物抑制結(jié)膜下纖維組織增生、可調(diào)整縫線等都主要引起垂直方向角膜曲率的增加，導(dǎo)致順規(guī)散光增加[10]，術(shù)中調(diào)節(jié)縫線的松緊、結(jié)膜瓣的位置等因素均會(huì)對(duì)散光大小產(chǎn)生影響。

綜上所述，青光眼小梁切除術(shù)后早期引起的眼前節(jié)和屈光狀態(tài)改變可引起患者術(shù)后視力下降，其中主要是眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)、前房深度(anterior chamber depth，ACD)和角膜曲率測(cè)這些生物學(xué)參數(shù)的改變，一般持續(xù)到術(shù)后1～3個(gè)月，隨著時(shí)間的推移，眼前節(jié)和屈光狀態(tài)逐漸趨于穩(wěn)定，視力逐漸得到恢復(fù)。而這些參數(shù)可能會(huì)對(duì)人工晶體度數(shù)的測(cè)算產(chǎn)生影響，因此，對(duì)于青光眼小梁切除術(shù)后需再行白內(nèi)障手術(shù)或青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)患者，為了獲得最佳屈光狀態(tài)，建議延遲白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間，直到AL、ACD和角膜曲率在手術(shù)后約3～6個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[11]。本研究存在樣本量偏少，眼前節(jié)參數(shù)不夠，比如晶狀體混濁程度、前房寬度等，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和深入研究分析。