吳增志，孔抗美，林偉文，鐘思龍

(1.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528500；2.汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515041)

Denis B型胸腰椎爆裂性骨折為脊柱損傷較常見的類型，受傷機(jī)制通常為垂直縱向或略前屈應(yīng)力導(dǎo)致椎體前柱、中柱甚至后柱復(fù)合體損傷，脊柱穩(wěn)定性下降，常合并脊髓神經(jīng)功能受損[1]。其治療目的為重建傷椎受力體系，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及減輕脊髓神經(jīng)的壓迫。目前手術(shù)方式較多，且隨著醫(yī)療技術(shù)提升，微創(chuàng)術(shù)式受到廣大脊柱外科醫(yī)生的青睞。有學(xué)者通過后路微創(chuàng)小切口椎板開窗減壓聯(lián)合置釘復(fù)位固定[2-3]，雖不需廣泛剝離椎旁肌，但由于小切口難以清晰暴露術(shù)野，減壓過程易損傷硬膜及椎管內(nèi)靜脈叢等；劉艷超等[4]則通過后路通道下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮置釘固定，具有微創(chuàng)減壓及固定等優(yōu)勢，但對于爆裂骨折的椎體高度恢復(fù)后形成“空殼效應(yīng)”，傷椎受力體系及穩(wěn)定性尚未完全建立，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪可能出現(xiàn)病椎高度丟失、內(nèi)固定松動甚至斷裂等并發(fā)癥。為此，近年來筆者通過總結(jié)以往學(xué)者術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)并適當(dāng)改進(jìn)，采取Quadrant通道下開窗減壓結(jié)合經(jīng)皮傷椎植骨置釘術(shù)治療Denis B型胸腰椎爆裂性骨折，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2014年6月至2018年6月收治的Denis B型單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折患者42例進(jìn)行回顧性分析。其中男性30例，女性12例；年齡18～65歲，平均(48.0±12.5)歲；致傷原因：車禍傷29例，高處墜落傷13例；傷椎分布：T10椎體3例，T11椎體8例，T12椎體11例，L1椎體15例，L2椎體5例；神經(jīng)功能情況(ASIA分級)：A級2例，B級5例，C級9例，D級14例，E級12例；所有患者均行胸腰椎X線、CT三維重建及MRI等檢查，以全面了解椎體骨折類型及椎管占位情況，均接受Quadrant通道下開窗減壓結(jié)合經(jīng)皮傷椎植骨置釘手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT等檢查確診為單節(jié)段、胸腰椎爆裂性骨折，骨折時間小于3周；(2)有明確的手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨質(zhì)疏松、腫瘤等疾病引起椎體病理性骨折患者；(2)合并血液病、心肺功能障礙等內(nèi)科疾病并難以耐受手術(shù)患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 影像學(xué)測量病椎高度、擬置釘椎體的椎弓根直徑、椎管侵占范圍及侵占最嚴(yán)重的層面，明確擬置釘長度及直徑、椎管減壓橫向及縱向范圍。

1.3 手術(shù)方法 (1)全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，在傷椎后凸畸形處適當(dāng)體外按壓復(fù)位，C型臂透視定位傷椎及上下擬置釘椎體椎弓根體表投影并作標(biāo)記，消毒鋪單，在椎弓根體表投影外側(cè)緣分別作長約1.5 cm縱向切口，穿刺針從椎弓根投影外上象限進(jìn)入，平行椎體終板，將穿刺針進(jìn)入椎體前2/3深度，正側(cè)位透視位置良好；(2)插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲攻絲，置入合適直徑與長度的椎弓根螺釘(傷椎暫單邊置釘，需減壓側(cè)留置穿刺導(dǎo)絲)；(3)在椎管壓迫側(cè)沿椎弓根投影連線取長約3.5 cm切口，全層切開皮膚至腰背筋膜，從傷椎多裂肌與最長肌間隙進(jìn)入，探查關(guān)節(jié)突與椎板間隙，逐級擴(kuò)張導(dǎo)管，安裝Quadrant工作通道葉片并鎖定手術(shù)床，使用合適規(guī)格椎板咬骨鉗對相應(yīng)椎板行精準(zhǔn)“開窗”減壓(根據(jù)術(shù)前CT測量需減壓的橫向及縱向范圍，咬除部分椎板及黃韌帶)，可見椎管內(nèi)硬膜被骨折塊擠壓而向后退讓；(4)單邊安裝已預(yù)彎好的連接棒及尾帽，適度撐開，可見病椎后壁骨塊通過后縱韌帶張力復(fù)位；如因后縱韌帶損傷導(dǎo)致椎管內(nèi)骨塊復(fù)位困難，則適度牽拉硬膜，用帶角度刮匙沿椎體骨折縫隙將骨塊向前擠壓，并將上終板撬撥復(fù)位，硬膜及神經(jīng)根壓迫完全解除；(5)將咬除的椎板骨去除軟組織后修剪成米粒大小的顆粒骨(如自體骨量較少，則聯(lián)合使用適量同種異體骨)，在減壓側(cè)經(jīng)傷椎椎弓根建立植骨通道，擴(kuò)孔至6.5 mm左右，放置植骨漏斗，將椎板顆粒骨經(jīng)植骨漏斗植入椎體內(nèi)；(6)拆除Quadrant通道，減壓側(cè)安裝已預(yù)彎好的連接棒及尾帽，適度撐開，鎖緊尾帽；(7)減壓側(cè)放置引流管，逐層縫合并包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.4 圍手術(shù)期處理 術(shù)前半小時及術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染；24 h引流量少于30 mL拔出引流管；ASIA分級A～D級患者早期行營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、功能訓(xùn)練等康復(fù)治療；ASIA分級D～E級患者可佩戴腰部支具逐步下地負(fù)重活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度彎腰及旋轉(zhuǎn)腰部。

1.5 療效評價

1.5.1 臨床評價 (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期并發(fā)癥；(2)疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后半年、末次隨訪時胸腰背部疼痛情況；(3)神經(jīng)功能ASIA分級。

1.5.2 影像學(xué)指標(biāo) (1)影像學(xué)觀察椎體骨折愈合情況及其時間、有無內(nèi)固定物松動及斷裂；(2)測量術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后半年、末次隨訪時傷椎前緣相對高度、后凸Cobb角；計(jì)算方法為：傷椎前緣相對高度=傷椎前緣高度/上下鄰椎前緣高度的平均值×100%；傷椎后凸Cobb角是側(cè)位X線片上測量傷椎上位椎體上緣及下位椎體下緣之間的夾角。

2 結(jié) 果

2.1 臨床評價 42例患者均完成手術(shù)，術(shù)中出血量110～145 mL，平均(125.0±23.5)mL；手術(shù)時間85～125 min，平均(105.0±18.5)min；術(shù)中未出現(xiàn)靜脈叢、神經(jīng)根及硬脊膜損傷情況；有1例患者術(shù)后皮緣發(fā)黑壞死，經(jīng)切除壞死組織、再次縫合后愈合；所有患者獲得隨訪，隨訪時間9～18個月，平均(15.0±2.6)個月；各隨訪期腰背部疼痛VAS評分、神經(jīng)功能ASIA分級較術(shù)前均明顯改善(見表1)。

表1 手術(shù)前后神經(jīng)功能變化及VAS比較

2.2 影像學(xué)指標(biāo) 所有患者在末次隨訪時CT證實(shí)傷椎骨折均已愈合，愈合時間5～9個月，平均(6.8±2.1)個月。內(nèi)固定無松動及斷裂情況；所有患者術(shù)后1周、術(shù)后半年、末次隨訪時的傷椎前緣相對高度較術(shù)前均明顯恢復(fù)(P<0.05)，而后凸Cobb角明顯變小(P<0.05)；術(shù)后隨訪期各影像學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即患者術(shù)后椎體高度及生理曲度恢復(fù)良好，無明顯丟失情況(見表2)。

表2 手術(shù)前后傷椎前緣相對高度及后凸Cobb角比較

典型病例為一37歲男性患者，高處墜落傷。診斷：L2椎體爆裂性骨折伴雙下肢不完全癱瘓，神經(jīng)功能ASIA分級B級，采用Quadrant通道下開窗減壓結(jié)合傷椎植骨置釘術(shù)治療，術(shù)后末次隨訪神經(jīng)功能ASIA分級E級(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前CT示椎體骨折部位，傷椎呈“蛋殼樣”改變，椎體前緣相對高度約50%，椎管重度占位 圖2 術(shù)中Quadrant通道下精準(zhǔn)減壓透視及經(jīng)植骨漏斗行傷椎植骨

圖3 術(shù)后1周CT示椎體骨折術(shù)后高度恢復(fù)至約95%，椎管占位已基本恢復(fù)，部分椎板切除減壓 圖4 末次隨訪CT示椎體骨折已愈合

3 討 論

3.1 傷椎植骨、置釘?shù)谋匾约笆褂米泽w骨作為植骨材料的優(yōu)勢 Denis B型胸腰椎爆裂性骨折通常由直接暴力或間接暴力引起，特點(diǎn)為椎體上終板中心區(qū)域骨折，椎體上部分壓縮并向椎管內(nèi)移位，使得椎體塌陷及脊柱后凸畸形[5]，傳統(tǒng)后路跨傷椎短節(jié)段釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位固定術(shù)為常用術(shù)式，可利用前后縱韌帶的張力使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，可有效地恢復(fù)傷椎高度及脊柱后凸畸形。然而，椎體高度恢復(fù)后并不能使椎體內(nèi)破壞的骨小梁恢復(fù)原來的“均勻”結(jié)構(gòu)，且椎體內(nèi)部存在約椎體體積1/4的骨缺損[6]，椎體內(nèi)部形成“蛋殼樣”改變，椎體負(fù)重后前、中柱支撐力不足，椎弓根釘棒所受傳導(dǎo)力明顯增加，易導(dǎo)致應(yīng)力疲勞而致椎弓根釘松動、傷椎再塌陷及后凸畸形等并發(fā)癥[7-8]；其次，四釘短節(jié)段固定可產(chǎn)生平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)[9]，抗旋轉(zhuǎn)力量差，可形成側(cè)彎畸形。為此，近年來部分學(xué)者嘗試經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨，使塌陷的前中柱得到更好的重建，椎體負(fù)重時應(yīng)力分散，有效地預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期椎體再次塌陷、內(nèi)固定物的松動等并發(fā)癥[10-12]。在本研究中，筆者對42例胸腰椎骨折患者經(jīng)皮傷椎植骨、傷椎及上下鄰椎置釘(六釘兩棒，其中上下鄰椎單向釘，傷椎用萬向釘)、撐開復(fù)位固定術(shù)，有效避免了椎體內(nèi)“空殼效應(yīng)”，還大大增加了椎體內(nèi)固定支撐點(diǎn)及抗旋轉(zhuǎn)力，術(shù)后影像學(xué)顯示傷椎前緣相對高度、Cobb角較術(shù)前均明顯恢復(fù)，中長期隨訪時傷椎高度及Cobb角矯正度無明顯丟失，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式導(dǎo)致的椎體再次塌陷、內(nèi)固定松動及生理曲度難以維持等不足。

另外，采用合適的植骨材料修復(fù)骨折椎體，有利于重建并保持脊柱的長期穩(wěn)定性。目前臨床上植骨材料主要有自體骨、同種異體骨、各種類型人工骨，但尚未發(fā)現(xiàn)一種可以完全取代自體骨的理想植骨材料。本研究中利用椎管減壓所咬除自體椎板骨或聯(lián)合使用異體骨作為椎體內(nèi)植骨材料，較傳統(tǒng)的單純?nèi)斯す?、同種異體骨等具有明顯的優(yōu)勢：(1)取材方便，組織相容性好，沒有免疫排斥性及交叉感染，有效避免非自體骨帶來的“骨吸收”而造成的椎體裂隙形成；(2)擁有誘導(dǎo)骨細(xì)胞再生的作用，能夠加快植骨區(qū)骨骼的融合，促進(jìn)骨折椎體愈合；本研究中椎體愈合時間5～9個月，平均(6.8±2.1)個月，較單純使用同種異體骨或人工骨作為植骨材料的椎體愈合時間明顯縮短[13-14]。

3.2 Quadrant通道下開窗減壓的優(yōu)勢及術(shù)中注意事項(xiàng) Denis B型胸腰椎爆裂性骨折常伴有骨折塊突入椎管，造成不可逆的神經(jīng)損傷[15]，傳統(tǒng)的后路開放半椎板或全椎板切除減壓術(shù)是治療胸腰椎爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷的最有效術(shù)式之一，但需廣泛剝離胸腰椎椎旁肌群，甚至需切除棘突及周圍韌帶，易引起脊柱的醫(yī)源性不穩(wěn)[16]，部分患者殘留頑固性腰背痛。

本研究中筆者通過Quadrant通道系統(tǒng)輔助下，對侵占椎管進(jìn)行精準(zhǔn)開窗減壓，與傳統(tǒng)開放減壓術(shù)相比具有以下優(yōu)勢：(1)創(chuàng)傷小，經(jīng)鈍性分離多裂肌束并插入擴(kuò)張通道管，無需廣泛剝離椎旁肌及韌帶，最大程度保留椎體后方肌肉、韌帶等“張力帶結(jié)構(gòu)”，有效維持椎體穩(wěn)定性；(2)從多裂肌間隙進(jìn)入，Quadrant套管“葉片”撐開可充分暴露操作區(qū)域，且可壓迫椎旁肌減少出血，避免出血導(dǎo)致操作視野模糊的弊端；(3)調(diào)整Quadrant套管外展或內(nèi)傾角度可擴(kuò)大需減壓的范圍，操作簡單易行。

但在臨床實(shí)踐過程中，該術(shù)式需注意以下操作要點(diǎn)：(1)減壓區(qū)域的定位：術(shù)前CT準(zhǔn)確定位椎管侵占最嚴(yán)重的層面，以此為中心測量需要減壓的橫向、縱向距離，做到術(shù)中“精準(zhǔn)開窗減壓”，避免定位不準(zhǔn)確導(dǎo)致術(shù)中剝離過多或減壓不徹底的發(fā)生；本研究中有2例患者因Quadrant套管未對準(zhǔn)減壓區(qū)域，需拔出套管多次重新定位安裝，增加了椎旁肌肉的剝離損傷及C型臂透視次數(shù)；(2)保護(hù)好切口皮緣及深部組織的血運(yùn)：術(shù)中用尖刀將皮膚、皮下及腰背筋膜全層切開，且不要刻意追求小切口，使套管擴(kuò)張時過度壓迫皮緣及肌肉組織，以免破壞血運(yùn)；研究中起初有1例患者術(shù)后皮緣發(fā)黑壞死，隨后總結(jié)可能存在的原因并改進(jìn)手術(shù)操作后無再發(fā)生。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，采用Quadrant通道下開窗減壓結(jié)合經(jīng)皮傷椎植骨置釘術(shù)創(chuàng)傷小、減壓徹底，可較好地重建并維持椎體高度及穩(wěn)定性，療效確切，對預(yù)防遲發(fā)性腰背痛傷椎矯正度丟失及內(nèi)固定失效均具有積極意義，值得臨床推廣。