劉巖，邢建飛，宋少峰，韓勝義

(1.張家口市第二醫(yī)院骨四科，河北 張家口 075000；2.張家口市第一醫(yī)院骨科，河北 張家口 075041)

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折為臨床常見骨折性疾病，主要由交通事故、高處墜落等高能量事件引起，多伴有不同程度周圍軟組織損傷，治療存在一定難度[1]。Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折是一種伴有軟組織輕度或中度碾挫傷的中等程度粉碎性骨折，既往多采用開放式內(nèi)固定手術(shù)治療，可取得良好復(fù)位效果，但全面切開及骨膜剝離對骨折端血供帶來嚴(yán)重影響，不利于術(shù)后恢復(fù)[2-3]。近年來，超關(guān)節(jié)外固定支架廣泛應(yīng)用于脛骨骨折治療中，該手術(shù)利用外固定架加強(qiáng)韌帶、肌腱的牽拉作用，具有輔助維持復(fù)位骨折穩(wěn)定的作用，且對軟組織條件要求低、術(shù)中無需廣泛剝離骨膜和軟組織、操作簡單，有助于促進(jìn)骨折愈合[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是抑制微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷小，對骨折端血運損害小，良好解決了傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)后并發(fā)癥多的不足[5-6]。臨床實際中MIPPO與超關(guān)節(jié)外固定支架均可應(yīng)用于Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，但與超關(guān)節(jié)外固定支架治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折相比，MIPPO的臨床效果如何，目前臨床尚無研究報道。本研究通過對比分析兩種手術(shù)的臨床效果及對患者踝關(guān)節(jié)功能的影響，旨在為臨床合理選擇手術(shù)方法提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2018年1月至2020年1月122例Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，根據(jù)手術(shù)方案不同分為A組、B組，A組采用MIPPO治療，B組采用超關(guān)節(jié)外固定支架治療，各61例。對比兩組身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨折原因、患側(cè)、性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級[7]，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT等檢查確診均為Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折：傷口>1 cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，未形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口中度污染，中等程度粉碎性骨折；(2)單側(cè)骨折，且未累及關(guān)節(jié)；(3)首次下肢骨折；(4)骨折至手術(shù)治療時間<3 d；(5)臨床資料完整，能滿足本研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臟器功能損傷者；(2)自身免疫性疾病、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病患者；(3)嚴(yán)重心腦血管疾病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)骨質(zhì)增生、糖尿病、鐵代謝異常等代謝性疾病患者；(6)軟組織損毀嚴(yán)重、傷口無法閉合者。

1.3 方法 A組行MIPPO。患者平臥，行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，內(nèi)固定采用脛骨內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板，首先于體表初步定位鋼板位置，做好體表標(biāo)記，于骨折斷端作長度3～5 cm切口，逐層切開，深度至骨膜，C型臂透視下行手法復(fù)位，隨后于皮下深筋膜與骨膜間采用骨膜剝離器開通隧道，將解剖型鎖定鋼板置入，復(fù)位滿意后上鎖定螺釘進(jìn)行固定，鋼板鎖定后將拉力螺釘拔除，對于采用拉力螺釘仍不能滿意復(fù)位者，可有限切開骨折端進(jìn)行輔助復(fù)位。若存在活動度較大或移位明顯的較大骨折塊，可通過鋼板及單枚加壓螺釘進(jìn)行固定。完成后清理術(shù)區(qū)，逐層縫合后常規(guī)包扎。

B組行超關(guān)節(jié)外固定支架術(shù)。體位及麻醉方法同A組，于小腿內(nèi)側(cè)安裝外固定支架，于脛骨干約2/3以上的前內(nèi)側(cè)部位，安裝2枚小腿外固定釘，遠(yuǎn)端2枚螺釘分別固定于跟骨內(nèi)側(cè)和第1跖骨內(nèi)側(cè)，C型臂透視下手法復(fù)位配合經(jīng)皮撬撥，不能復(fù)位者行有限切開復(fù)位，盡量精確復(fù)位，復(fù)位滿意后通過調(diào)整外固定架構(gòu)形，不斷調(diào)整脛骨力線，達(dá)到滿意后擰緊夾鉗，用超踝關(guān)節(jié)外固定支架固定患肢。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)和術(shù)后恢復(fù)情況(腫脹消退時間、平均住院時間)。(2)兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后12個月采用Mazur踝關(guān)節(jié)功能評定量表[8]評定，優(yōu)：92～100分；良：87～92分；可：65～86分；差：<65分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d應(yīng)激指標(biāo)，包括血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物質(zhì)(substance P，SP)，采集患者血液標(biāo)本取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定上述指標(biāo)水平。(4)兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d患肢足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度(systolic flow，SF)、舒張期峰值血流速度(diastolic flow，DF)、平均血流速度(time average maximum，TAM)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)。(5)兩組術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、骨膜損壞、骨不連、骨折未愈合)發(fā)生率。(6)兩組術(shù)后3個月、6個月、12個月疼痛程度、Lowa踝關(guān)節(jié)評分，疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]評估，分別測定各時間段運動VAS評分、靜息VAS評分。Lowa踝關(guān)節(jié)評分總分100分，得分越高踝關(guān)節(jié)功能越好[10]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況 A組手術(shù)時間、腫脹消退時間、平均住院時間均較B組短(P<0.05，見表2)。

2.2 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 A組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組(P<0.05，見表3)。

表2 兩組手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 術(shù)后應(yīng)激指標(biāo) A組術(shù)后1 d、3 d、7 d血清PCT、IL-6、PGE2、SP水平均較B組低(P<0.05，見表4)。

表4 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后患肢足背動脈血流動力學(xué)參數(shù) A組術(shù)后1 d、3 d、7 d患肢足背動脈SF、DF、TAM均較B組高，RI較B組低(P<0.05，見表5)。

表5 患肢足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 A組并發(fā)癥發(fā)生率與B組比較無明顯差異(P>0.05，見表6)。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.6 術(shù)后疼痛程度、Lowa踝關(guān)節(jié)評分 A組術(shù)后3個月、6個月、12個月運動VAS評分、靜息VAS評分均較B組低，Lowa踝關(guān)節(jié)評分較B組高(P<0.05，見表7)。

表7 兩組術(shù)后疼痛程度、Lowa踝關(guān)節(jié)評分比分)

2.7 典型病例 A組為51歲男性患者，因交通事故致左下肢Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折入院，入院后行MIPPO手術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合良好(見圖1～3)。B組為45歲男性患者，因高處墜落至左下肢Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折入院，行超關(guān)節(jié)外固定支架治療，術(shù)后骨折愈合良好(見圖4～6)。

3 討 論

外固定支架具有優(yōu)良的生物力學(xué)性能，有助于提高骨折固定的穩(wěn)固性，可避免骨折斷端位移，促進(jìn)骨折愈合[11-12]。超關(guān)節(jié)外固定支架是一種跨關(guān)節(jié)固定的特殊類型外固定支架，已有研究[13]證實其在脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折治療方面具有良好效果。本研究結(jié)果顯示，采用超關(guān)節(jié)外固定支架治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折，可獲得良好踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，與上述研究結(jié)果基本相符，證實超關(guān)節(jié)外固定支架是治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折良好方法。本研究還發(fā)現(xiàn)，與超關(guān)節(jié)外固定支架相比，采用MIPPO治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折患者不僅能縮短手術(shù)時間，同時能促進(jìn)患肢術(shù)后腫脹消退時間，使患者早日出院，且在提高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率方面具有明顯優(yōu)勢。MIPPO是一種微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，其設(shè)計和發(fā)展基于生物學(xué)解剖固定概念，臨床認(rèn)為治療骨折類損傷應(yīng)以不破壞骨生長正常生理環(huán)境為基礎(chǔ)，以保護(hù)骨折區(qū)域血供為原則，MIPPO在提供良好內(nèi)固定的前提下能最大程度保護(hù)骨折區(qū)域局部血供及軟組織，有助于促進(jìn)骨折愈合[14-15]。一直以來，臨床普遍認(rèn)為骨折后骨折端血供受到嚴(yán)重破壞，切開手術(shù)會增加對骨折端周圍血供的破壞，而通過外固定支架則能避免切開組織，從而降低對骨折端血運的影響。但本研究通過對比分析，發(fā)現(xiàn)MIPPO治療患者術(shù)后1 d、3 d、7 d患肢足背動脈SF、DF、TAM均明顯高于超關(guān)節(jié)外固定支架治療患者，RI低于超關(guān)節(jié)外固定支架治療患者。提示采用MIPPO治療能進(jìn)一步改善患者術(shù)后下肢血流動力學(xué)，從而改善骨折端周圍血供，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。而MIPPO可最大程度減少對軟組織及骨膜的損傷，內(nèi)植物較少且經(jīng)皮下插入，無骨面壓迫，從而減少對軟組織及骨膜的醫(yī)源性干擾，對病變部位血液循環(huán)起到保護(hù)作用，且有多項研究[16-17]證實MIPPO對骨折端血運影響較小，而外固定支架需經(jīng)皮鉆孔穿釘，除骨折自身對血供影響外，還可引起非骨折部位的軟組織、血管損傷，對血流動力學(xué)的影響更大，不利于術(shù)后恢復(fù)。MIPPO通過自鎖螺釘與鋼板鎖定后形成的角度以維持穩(wěn)定性，固定更加牢固，有利于盡可能的恢復(fù)骨折端生理結(jié)構(gòu)，從而進(jìn)一步改善患者踝關(guān)節(jié)功能[18-19]。

圖1 術(shù)前X線片示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 圖2 MIPPO術(shù)后X線片示內(nèi)固定在位 圖3 術(shù)后6個月X線片示骨折愈合良好

圖4 術(shù)前X線片示脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 圖5 超關(guān)節(jié)外固定術(shù)后X線片示骨折復(fù)位，固定牢靠 圖6 術(shù)后6個月X線片示骨折愈合良好

此外，骨折屬于一種持續(xù)性應(yīng)激事件，可導(dǎo)致機(jī)體大量釋放多種應(yīng)激因子，且手術(shù)操作可進(jìn)一步加重術(shù)后炎性應(yīng)激、疼痛應(yīng)激。相關(guān)研究[20]指出，良好的應(yīng)激控制可促骨折患者術(shù)后康復(fù)，且MIPPO能明顯下調(diào)術(shù)后血清PCT、IL-6、PGE2、SP水平，其中PCT、IL-6屬于炎性應(yīng)激因子，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性應(yīng)激時可刺激PCT、IL-6大量合成、釋放，二者水平升高提示機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)加重，而PGE2、SP為疼痛應(yīng)激因子，骨折及手術(shù)操作均會促進(jìn)PGE2、SP大量分泌，加重局部疼痛感，且PGE2可增加炎性細(xì)胞在局部的浸潤作用，增強(qiáng)局部炎癥引起的疼痛活性[21-22]。由此可見，MIPPO可明顯減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，證實其在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面具有更突出優(yōu)勢。本研究還發(fā)現(xiàn)，MIPPO能進(jìn)一步減輕患者術(shù)后3個月、6個月、12個月運動和靜息狀態(tài)下疼痛程度，明顯提高患者踝關(guān)節(jié)功能，這與其能提供更穩(wěn)固的固定效果、減輕對血供的影響有關(guān)，從而促進(jìn)骨折愈合，改善患者預(yù)后。MIPPO與超關(guān)節(jié)外固定支架治療Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)均具有良好安全性。在臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，超關(guān)節(jié)外固定支架存在一定釘?shù)栏腥景l(fā)生率，術(shù)中加強(qiáng)釘?shù)赖臒o菌操作非常有必要，且外固定支架術(shù)后護(hù)理困難、給患者生活帶來諸多不便，一定程度上限制了其臨床效果，而MIPPO治療的穩(wěn)固性好，有助于早期開展康復(fù)鍛煉。

綜上所述，與超關(guān)節(jié)外固定支架相比，MIPPO能進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)及對患肢血運的影響，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，且能進(jìn)一步改善踝關(guān)節(jié)功能，臨床效果更佳，可作為Gustilo Ⅱ型開放脛骨遠(yuǎn)端骨折的首選手術(shù)方案。