錢利海，梁清宇，張道平，周明

(安徽省蕪湖市中醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脫位引起的，至少包括兩條以上韌帶損傷，并嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，致殘率較高，尤其是伴有神經(jīng)、血管損傷患者預(yù)后更差，即使有些患者經(jīng)過(guò)韌帶重建手術(shù)也可能因?yàn)椴l(fā)癥等難以恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平[1]。目前臨床上對(duì)于膝關(guān)節(jié)脫位評(píng)估多采用基于解剖部位的Schenck分型[2]，其中Schenck KDⅢM型的前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷臨床最為常見(jiàn)。目前對(duì)于Schenck KDⅢM型多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及功能康復(fù)等仍存在爭(zhēng)議，尤其關(guān)于采用一期修復(fù)重建還是分期修復(fù)重建爭(zhēng)議較大[3-4]。有學(xué)者主張一期先行PCL及MCL修復(fù)重建，二期行ACL重建，認(rèn)為一期修復(fù)重建易致膝關(guān)節(jié)功能受限。而更多學(xué)者認(rèn)為一期修復(fù)重建可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后關(guān)節(jié)黏連或僵直，其療效明顯優(yōu)于二期手術(shù)。本研究回顧性分析2013年1月至2019年10月蕪湖市中醫(yī)院骨科收治的32例采取關(guān)節(jié)鏡下一期和分期修復(fù)重建Schenck KDⅢM型多發(fā)韌帶損傷病例的臨床資料，旨在綜合分析和比較兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及其愈合的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前體檢、MRI、關(guān)節(jié)鏡探查明確診斷為Schenck KDⅢM型膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷者；(2)一期或分期韌帶重建，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的完整性；(3)有完整病例資料且能定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并后外側(cè)復(fù)合體、后內(nèi)側(cè)復(fù)合體、內(nèi)側(cè)髕股韌帶等損傷患者；(2)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病史；(3)合并有顱腦、胸腹聯(lián)合損傷無(wú)法行手術(shù)治療者；(4)術(shù)后需臥床或限制活動(dòng)而無(wú)法進(jìn)行功能康復(fù)者；(5)隨訪資料不完整者。

本研究共納入患者32例，其中合并半月板撕裂內(nèi)側(cè)14例，外側(cè)6例；桶柄裂8例，縱裂3例，放射裂9例；腘動(dòng)脈損傷1例，腓總神經(jīng)損傷2例。受傷原因：交通事故傷15例，運(yùn)動(dòng)損傷8例，摔傷9例。受傷至手術(shù)時(shí)間10～25 d，平均(15.80±1.05)d。

其中一期組21例，男11例，女10例；年齡21～64歲，平均(43.70±2.13)歲；右膝10例，左膝11例。分期組11例，男6例，女5例；年齡33～69歲，平均(45.70±1.68)歲；右膝5例，左膝6例。

1.2 術(shù)前檢查評(píng)估及處理 入院后常規(guī)體格檢查，攝患膝正側(cè)位X線片，對(duì)未復(fù)位的膝關(guān)節(jié)脫位予以麻醉下手法復(fù)位，進(jìn)一步行物理檢查，同時(shí)檢查評(píng)價(jià)、密切觀察神經(jīng)血管損傷情況。膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)：(+++)陽(yáng)性32例；Lachman試驗(yàn)：(+++)陽(yáng)性29例；軸移試驗(yàn)：(+++)陽(yáng)性28例；后抽屜試驗(yàn)：(+++)陽(yáng)性32例；后沉試驗(yàn)：陽(yáng)性29例；外翻試驗(yàn)30°：(+++)陽(yáng)性27例，(++)陽(yáng)性2例，(+)陽(yáng)性3例。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、MRI及雙下肢血管彩超檢查，膝關(guān)節(jié)X線片示半脫位18例；MRI可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍軟組織明顯水腫，股骨或脛骨骨挫傷，前、后交叉韌帶和/或內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，半月板撕裂。術(shù)前雙下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成4例，均予以抗凝治療待消除或肌化；2例開(kāi)放性脫位予以急診清創(chuàng)手術(shù)；1例腘動(dòng)脈損傷急診予以血管探查及吻合處理；2例腓總神經(jīng)不完全損傷者予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療；急診予以手術(shù)治療患者術(shù)后抗感染、活血化瘀等對(duì)癥處理。所有患者術(shù)前均予以CPM機(jī)屈伸功能鍛煉至膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)60°～90°，待膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹明顯消退予以韌帶修復(fù)重建手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 一期組：關(guān)節(jié)鏡下一期自體腘繩肌腱4股單束重建前、后交叉韌帶21例，小切口帶線錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶18例，3例內(nèi)側(cè)副韌帶外翻試驗(yàn)30°(+)行保守治療，同期修整撕裂的半月板、軟骨、關(guān)節(jié)囊等。分期組：關(guān)節(jié)鏡下一期重建后交叉韌帶11例，小切口帶線錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶9例，2例內(nèi)側(cè)副韌帶外翻試驗(yàn)30°(++)行保守治療，3～6個(gè)月后重建前交叉韌帶11例。

1.3.1 麻醉和體位 采取硬膜外麻醉或氣管插管麻醉，患者仰臥位，雙側(cè)大腿中上段預(yù)置止血帶，麻醉成功后再次詳細(xì)查體，評(píng)估韌帶損傷情況。

1.3.2 切口與顯露 屈膝90°于髕韌帶內(nèi)外側(cè)緣平髕骨下緣水平建立膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外入路長(zhǎng)約0.5 cm，從前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡頭，前內(nèi)側(cè)入路置入探鉤檢查交叉韌帶強(qiáng)度，確認(rèn)前、后交叉韌帶損傷情況，于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)上緣建立后內(nèi)側(cè)入路，刨刀進(jìn)行刨削殘存的前、后交叉韌帶，等離子刀頭電凝切割前后交叉韌帶殘端，盡量保留5 mm殘端，充分顯露前后交叉韌帶殘端足印區(qū)，分別內(nèi)外翻膝關(guān)節(jié)探查內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況，關(guān)節(jié)鏡下行半月板修整(縫合或次全切)。

1.3.3 移植物制備 分別于雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)上緣向內(nèi)側(cè)旁開(kāi)1 cm，內(nèi)側(cè)鵝足部位作患側(cè)4 cm、健側(cè)2 cm切口，顯露并使用取腱器依次切取雙側(cè)腘繩肌腱(股薄肌、半腱肌)，將肌腱對(duì)折疊4股，兩端使用愛(ài)惜邦1號(hào)縫線縫合3 cm編織，ACL編織肌腱直徑7～9 mm，長(zhǎng)度11～13 cm；PCL編織肌腱要求直徑7～9 mm，長(zhǎng)度12～14 cm，用碘伏紗布濕敷備用。

1.3.4 后交叉韌帶重建 在關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下，將后交叉韌帶脛骨定位器置于脛骨平臺(tái)后下緣約1～1.5 cm后交叉韌帶脛骨足印區(qū)，前側(cè)脛骨隧道入口位于脛骨關(guān)節(jié)平面下5～7 cm，脛骨結(jié)節(jié)旁開(kāi)0.5 cm處，定位器與脛骨干呈55°置入導(dǎo)針，選取與移植肌腱直徑相同的擴(kuò)隧鉆，從前向后經(jīng)導(dǎo)針建立后交叉韌帶脛骨隧道；然后將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入前內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視，經(jīng)前外側(cè)入路置入一枚導(dǎo)針至股骨內(nèi)側(cè)髁后交叉韌帶股骨側(cè)足印區(qū)，距離該隧道前口-軟骨緣約7～10 mm置入，選取與移植物直徑相同的擴(kuò)隧鉆建立30 mm后交叉韌帶股骨側(cè)隧道；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下帶眼導(dǎo)引針置入牽引線，并從前外側(cè)入口拉出，將移植物經(jīng)脛骨隧道入口，使用牽引線引入至脛骨、股骨隧道，然后對(duì)移植物進(jìn)行固定，股骨側(cè)置入擠壓螺釘，脛骨側(cè)置入Intrafix(多股肌腱中心擴(kuò)張擠壓隧道內(nèi)固定)。

1.3.5 前交叉韌帶重建 在關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外側(cè)入路監(jiān)視下，將前交叉韌帶脛骨定位器置于脛骨髁間嵴前交叉韌帶殘端中點(diǎn)(平外側(cè)半月板前角附著處)稍偏內(nèi)側(cè)嵴，前側(cè)脛骨隧道入口位于脛骨關(guān)節(jié)平面下3～5 cm，脛骨結(jié)節(jié)與脛骨內(nèi)緣中點(diǎn)，定位器與脛骨干呈55°置入導(dǎo)針，選取與移植肌腱直徑相同的擴(kuò)隧鉆，從前向后經(jīng)導(dǎo)針建立前交叉韌帶脛骨隧道；股骨隧道經(jīng)由脛骨隧道過(guò)頂位建立，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，股骨偏距導(dǎo)向器(2 mm)勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導(dǎo)向器進(jìn)行外展調(diào)整置入導(dǎo)針，選取與移植物直徑相同的擴(kuò)隧鉆建立30 mm前交叉韌帶股骨側(cè)隧道，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下股骨側(cè)導(dǎo)引針眼置入牽引線將移植物經(jīng)過(guò)脛骨入口，引入脛骨、股骨隧道，進(jìn)行移植物固定，股骨側(cè)橫穿釘Rgidfix固定，脛骨側(cè)擠壓釘Intrafix固定。

1.3.6 內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù) 屈膝30°，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口長(zhǎng)約4 cm，切口皮膚、皮下組織，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、深層，股骨側(cè)止點(diǎn)撕裂者，股骨止點(diǎn)處置入帶線錨釘進(jìn)行縫合；對(duì)在關(guān)節(jié)間隙體部撕裂采取肌腱縫線直接斷端縫合。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉

1.4.1 一期組 術(shù)后膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?，抬高患肢，注意末梢循環(huán)，膝關(guān)節(jié)局部冰敷，2次/d，持續(xù)3 d；術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后1 d抗感染治療，多模式鎮(zhèn)痛，抗凝治療；術(shù)后第1天進(jìn)行踝泵鍛煉；第2天逐漸進(jìn)行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь呱熘蔽还潭?周；術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)在支具保護(hù)下每天屈曲增加5°鍛煉，4周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，支具保護(hù)下扶拐觸地行走步態(tài)訓(xùn)練；術(shù)后6周扶拐患肢部分負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°；術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常，支具保護(hù)下可完全負(fù)重；術(shù)后3～6個(gè)月可去除支具保護(hù)進(jìn)行肌肉力量和本體感覺(jué)訓(xùn)練；術(shù)后6個(gè)月逐步恢復(fù)體育活動(dòng)，1年后可進(jìn)行對(duì)抗性體育活動(dòng)。

1.4.2 分期組 一期術(shù)后膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?，抬高患肢，冰敷冷療?次/d，每次20 min；術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后1 d抗感染治療，多模式鎮(zhèn)痛，抗凝治療；術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵鍛煉，膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь呱熘蔽还潭?周；術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)在支具保護(hù)下開(kāi)始主動(dòng)閉鏈屈膝鍛煉，4周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，支具保護(hù)下扶拐觸地行走步態(tài)訓(xùn)練；術(shù)后6周扶拐患肢部分負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°；術(shù)后3個(gè)月建議行二期重建ACL，術(shù)后繼續(xù)予以股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)、負(fù)重直腿抬高訓(xùn)練，主動(dòng)閉鏈屈膝鍛煉，術(shù)后4～6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常，并逐漸恢復(fù)完全負(fù)重行走，術(shù)后6個(gè)月逐步恢復(fù)體育活動(dòng)，1年后可進(jìn)行對(duì)抗性體育活動(dòng)。

1.5 隨訪方法及觀察指標(biāo) 記錄兩組住院費(fèi)用、康復(fù)時(shí)間、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，采用膝關(guān)節(jié)前、后抽屜試驗(yàn)，Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)前后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；采用外翻試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性；記錄兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并按照國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分、Lysholm評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)，95～100分；良，84～94分；可，65～83分；差，<65分。

2 結(jié) 果

兩組患者的平均住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者整體治療所需平均康復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。兩組術(shù)后VAS較術(shù)前均顯著降低，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后VAS及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。兩組術(shù)后IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分較術(shù)前均顯著升高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者平均住院費(fèi)用、康復(fù)時(shí)間比較

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表3 兩組患者手術(shù)前后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較

32例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～48 個(gè)月，平均(28.10±2.15)個(gè)月。末次隨訪時(shí)一期組患者正常及Ⅰ度松弛的比例在Lachman試驗(yàn)為95.2%，前抽屜試驗(yàn)為95.3%，后抽屜試驗(yàn)為90.5%，軸移試驗(yàn)為90.4%；正常及Ⅰ級(jí)損傷的比例在外翻應(yīng)力試驗(yàn)為95.3%。分期組患者正常及I度松弛Lachman試驗(yàn)為90.9%，前抽屜試驗(yàn)為91.0%，后抽屜試驗(yàn)為90.9%，軸移試驗(yàn)為90.9%；正常及I級(jí)損傷的比例在外翻應(yīng)力試驗(yàn)為90.9%。兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)前后及側(cè)向穩(wěn)定性比較[例(%)]

兩組患者在術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口感染和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。一期組并發(fā)癥發(fā)生率9.5%，其中1例脛骨側(cè)切口愈合不良，為編織肌腱線殘端線結(jié)反應(yīng)，反復(fù)滲液影響愈合，予以清創(chuàng)清除殘端線結(jié)后切口愈合；1例術(shù)后6個(gè)月隨訪膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，后抽屜及后沉試驗(yàn)陽(yáng)性，復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI檢查，診斷為膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶再撕裂，采取同側(cè)自體腓骨長(zhǎng)肌腱進(jìn)行翻修，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)正常，經(jīng)正規(guī)康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。二期組并發(fā)癥發(fā)生率9.1%，僅1例雙下肢血管彩超顯示下肢深靜脈血栓形成(腘靜脈)，予以抗凝(低分子肝素鈣5 000 IU ih bid)治療2周后復(fù)查血栓消失。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例一為64歲男性患者，因“摔倒致右膝關(guān)節(jié)腫痛、畸形伴活動(dòng)受限2 h”入院，診斷為右側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位伴Schenck KDⅢM型多發(fā)韌帶損傷，急診行閉合手法復(fù)位，術(shù)前右膝關(guān)節(jié)ROM約70°，VAS評(píng)分8分，IKDC評(píng)分35分，Lysholm評(píng)分30分，行關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建所有韌帶，術(shù)后予以抗炎、止痛、抗凝等對(duì)癥處理，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)右膝關(guān)節(jié)ROM約120°，VAS評(píng)分1分，IKDC評(píng)分95分，Lysholm評(píng)分92分(見(jiàn)圖1～4)。典型病例二為50歲女性患者，因“撞傷致右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限1 h”入院，診斷為右側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位伴Schenck KDⅢM型多發(fā)韌帶損傷，術(shù)前右膝關(guān)節(jié)ROM約60°，VAS評(píng)分7分，IKDC評(píng)分30分，Lysholm評(píng)分36分，行關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后3個(gè)月二期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建，予以抗炎、止痛、抗凝等對(duì)癥處理，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)右膝關(guān)節(jié)ROM約125°，VAS評(píng)分1分，IKDC評(píng)分90分，Lysholm90分(見(jiàn)圖5～9)。

圖1 復(fù)位前X線片示股骨端移向前下方、脛骨端移向后上方 圖2 復(fù)位后X線片示右膝形態(tài)基本恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)稍外翻畸形

圖3 術(shù)前MRI T2WI示右膝ACL、PCL、MCL、MM損傷 圖4 術(shù)后X線片示重建肌腱隧道位置良好，關(guān)節(jié)間隙正常，內(nèi)固定牢靠

圖5 復(fù)位后X線片示脛股關(guān)節(jié)對(duì)線尚可，膝關(guān)節(jié)稍見(jiàn)外翻，內(nèi)側(cè)間隙稍大 圖6 術(shù)前MRI T2WI示右側(cè)ACL、PCL、MCL、MM損傷

圖7 一期術(shù)后X線片示重建肌腱隧道位置良好，關(guān)節(jié)間隙正常，內(nèi)固定牢靠 圖8 二期術(shù)前X線片示骨隧道未見(jiàn)明顯擴(kuò)大

圖9 二期術(shù)后X線片示重建肌腱隧道位置良好，關(guān)節(jié)間隙正常，內(nèi)固定牢靠

3 討 論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部環(huán)境和生物力學(xué)改變，從而加快關(guān)節(jié)退變進(jìn)程，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的診治需系統(tǒng)化評(píng)估其損傷程度，制定規(guī)范化的治療方案。治療策略分為早期(3周內(nèi))或延期(6周內(nèi))重建，術(shù)式分為一期重建和分期重建[4]。大多數(shù)醫(yī)師傾向于傷后2周內(nèi)進(jìn)行急性期韌帶及關(guān)節(jié)囊修復(fù)手術(shù)[5-6]。Sheth等[7]研究認(rèn)為早期重建Lysholm評(píng)分好于延遲重建，而在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍限制沒(méi)有不同。但是，急性期的關(guān)節(jié)正處于腫脹、活動(dòng)度差，周圍肌肉功能較差，手術(shù)容易導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)僵直。治療方案的制定必須考慮到關(guān)節(jié)僵直的相關(guān)因素，因此，術(shù)前提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和盡量減少對(duì)膝關(guān)節(jié)的激惹尤為重要。Subbiah等[8]主張待膝關(guān)節(jié)可完全伸展且屈曲達(dá)110°時(shí)再行關(guān)節(jié)鏡治療，以防止術(shù)后發(fā)生黏連。筆者前期研究認(rèn)為在損傷2～3周內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90°～110°，同時(shí)使創(chuàng)傷水腫的軟組織和受損的關(guān)節(jié)囊有初步的愈合、防止灌注液滲漏，利于術(shù)中韌帶結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)與修復(fù)，防止術(shù)后僵硬[9]。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)還應(yīng)根據(jù)受傷的嚴(yán)重程度以及全身復(fù)合傷情況，對(duì)于有嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷、血管損傷及神經(jīng)損傷可延期手術(shù)。Fanelli等[10]研究認(rèn)為適當(dāng)延期具有利于監(jiān)測(cè)血管狀況、減輕腫脹、降低關(guān)節(jié)纖維化、避免術(shù)后僵硬、促進(jìn)撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合。本研究患者1例腘動(dòng)脈損傷，2例腓總神經(jīng)損傷，4例術(shù)前深靜脈血栓形成，考慮到監(jiān)測(cè)血管吻合后狀況、神經(jīng)損傷治療恢復(fù)情況以及手術(shù)治療安全性問(wèn)題，適當(dāng)延期手術(shù)；其余患者在2周內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡探查。所有患者術(shù)前均予以CPM機(jī)屈伸功能鍛煉至膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)60°～90°，待膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹明顯消退予以韌帶修復(fù)重建手術(shù)。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷采取一期重建還是分期重建仍存爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者支持一期多韌帶重建[3，11]，認(rèn)為一期修復(fù)重建所有撕裂的韌帶，可降低韌帶分期重建失敗風(fēng)險(xiǎn)，可以盡早功能鍛煉，預(yù)防感染、關(guān)節(jié)軟骨損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。邱俊欽等[12]采取關(guān)節(jié)鏡一期異體肌腱重建結(jié)合關(guān)節(jié)外微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者48例，較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、保留關(guān)節(jié)功能。Hua等[13]對(duì)18例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷KDⅢM型患者，關(guān)節(jié)鏡下一期重建ACL和PCL，同時(shí)切開(kāi)修復(fù)MCL，隨訪4.8年，沒(méi)有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松弛，末次隨訪Lysholm評(píng)分平均87.5分，其中伸直受限平均1.7°，屈曲受限平均17.1°。一期重建具有醫(yī)療費(fèi)用較低、可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以達(dá)盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。本研究中一期組住院費(fèi)用明顯低于分期組，與分期組患者每次手術(shù)需術(shù)前檢查、手術(shù)麻醉及術(shù)后用藥費(fèi)用有關(guān)。一期組康復(fù)時(shí)間明顯短于分期組，分期組患者在第一次手術(shù)后需3～6個(gè)月后進(jìn)行第二次手術(shù)，還需花費(fèi)同樣時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉。一期重建雖然具有以上諸多優(yōu)勢(shì)，但由于一期重建涉及韌帶數(shù)較多且復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)鍛煉較難，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥[14]。因此有學(xué)者認(rèn)為分期重建亦具有諸多優(yōu)勢(shì)，其可以縮短單次手術(shù)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)；可以最大限度兼顧不同韌帶的康復(fù)方案，恢復(fù)最佳的關(guān)節(jié)功能；可以實(shí)現(xiàn)麻醉下松解因制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)黏連[15]。Fanelli等[16]提出三期修復(fù)重建Schenck KD-ⅢM損傷的方法：一期修復(fù)MCL，二期自體腘肌腱重建PCL，三期采用髕腱重建ACL，認(rèn)為可以避免關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。Stannard等[17]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷手術(shù)難度大，建議分期修復(fù)重建，應(yīng)在3周左右一期重建PCL、修復(fù)MCL，同時(shí)修復(fù)損傷的軟骨及半月板，6周后二期重建ACL。本研究中分期組病例均采取早期3周內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡下一期重建PCL、修復(fù)MCL，6周后待膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹明顯消退予以二期重建ACL，經(jīng)隨訪獲得了良好的膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。

ACL、PCL損傷由于脛骨外旋和膝關(guān)節(jié)過(guò)伸導(dǎo)致外翻運(yùn)動(dòng)合并MCL損傷，目前，對(duì)于KDⅢM型膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶中內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ、Ⅱ型損傷由于內(nèi)側(cè)副韌帶血供豐富、愈合能力強(qiáng)而首選保守治療已達(dá)成共識(shí)[18]。對(duì)于MCLⅢ型損傷多因止點(diǎn)撕脫難以愈合，若采取保守治療可能殘存內(nèi)向不穩(wěn)，從而影響重建韌帶的穩(wěn)定性及腱骨愈合，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于MCLⅢ型損傷應(yīng)行手術(shù)治療[19]。本組病例其中有5例MCLⅠ、Ⅱ型損傷，行ACL、PCL重建術(shù)后對(duì)MCL進(jìn)行保守治療，術(shù)后予以鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?周，而對(duì)于合并MCLⅢ型損傷27例均同期行切開(kāi)原位修復(fù)，經(jīng)臨床隨訪，膝關(guān)節(jié)前后、側(cè)向穩(wěn)定性良好。目前對(duì)于自體移植物尤其自體腘繩肌腱仍是應(yīng)用最普遍的關(guān)節(jié)內(nèi)重建材料，具有諸多的優(yōu)勢(shì)，雖然這兩條肌腱對(duì)維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能并非重要，但學(xué)者們認(rèn)為其功能并不能完全忽視。有研究報(bào)道半腱肌/股薄肌腱切取后，有可能再生[20]，當(dāng)然這只是形態(tài)學(xué)上研究。Tadokoro等[21]研究認(rèn)為腘繩肌腱取材后，腘繩肌等長(zhǎng)屈膝力量減弱，說(shuō)明取材后腘繩肌形狀的再生不一定伴隨功能的恢復(fù)。在屈膝再生肌腱對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的影響如何還需深入研究。本組所有病例均取雙側(cè)腘繩肌腱作為移植物重建前、后交叉韌帶，經(jīng)臨床隨訪觀察對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性未產(chǎn)生不良影響。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，目前關(guān)于一期重建與分期重建手術(shù)方案的安全性和有效性臨床對(duì)照研究還較為缺乏。Sun等[22]對(duì)32例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者分為三組，分別采取一期修復(fù)重建所有韌帶；分期重建：一期行關(guān)節(jié)外韌帶重建或修復(fù)，二期行關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶重建；單純行關(guān)節(jié)外韌帶修復(fù)。經(jīng)隨訪所有病例膝關(guān)節(jié)功能均獲得明顯改善，但三組之間Lysholm評(píng)分有差異，單純關(guān)節(jié)外修復(fù)療效較差，認(rèn)為對(duì)于年輕或活躍的患者采取一期重建是為更合理的選擇?？傮w而言，一期方案手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷較大、切口愈合不良、感染、膝關(guān)節(jié)僵硬、韌帶松弛等并發(fā)癥會(huì)更大；但其治療費(fèi)用較少，可早期康復(fù)訓(xùn)練以盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。而分期方案手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)更具有針對(duì)性，理論上上述并發(fā)癥可能性較小。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前均降低，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分較術(shù)前均明顯升高，說(shuō)明兩種手術(shù)方案均可緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能；而兩組之間術(shù)后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方案的療效無(wú)明顯差異。由于一期重建手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，此研究結(jié)果顯示一期組切口愈合不良、膝關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥較分期組明顯，但兩組之間并發(fā)癥比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方案的安全性均較高。本研究中對(duì)于年輕運(yùn)動(dòng)量較大的患者均采取一期修復(fù)重建進(jìn)行治療，通過(guò)臨床隨訪均獲得了良好療效，為患者更早的回歸運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造條件。

綜上所述，對(duì)于Schenck KDⅢM型膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷采取一期或分期關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL重建聯(lián)合修復(fù)MCL，術(shù)后通過(guò)科學(xué)規(guī)范的康復(fù)鍛煉，獲得良好的臨床療效，從而證實(shí)一期和分期多組韌帶重建術(shù)治療Schenck KDⅢM型膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷均為安全、有效的方法，而一期重建治療所需醫(yī)療費(fèi)用更少、康復(fù)時(shí)間更短，且對(duì)于年輕、運(yùn)動(dòng)量較大的患者更具優(yōu)勢(shì)。因此，我們推薦一期重建Schenck KDⅢM型膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷。但本研究為回顧性研究，觀察病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，其中遠(yuǎn)期療效還待進(jìn)一步觀察，仍需有前瞻性、多中心、大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定驗(yàn)證Schenck KDⅢM型膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的最佳治療方案。