周志化，鄧哲，周曉，吳建明，胡偉

(亳州市人民醫(yī)院脊柱外科，安徽 亳州 236800)

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，腰椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔鏡治療在創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的同時(shí)，療效并不遜于開放性手術(shù)[1]，深受脊柱外科醫(yī)生和患者的認(rèn)可，但是術(shù)后仍有5%～15%的復(fù)發(fā)率[2]。腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指行腰椎間盤突出癥手術(shù)后，至少經(jīng)過12個(gè)月的緩解期，出現(xiàn)同節(jié)段的同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)根受壓引起的癥狀，且影像學(xué)證實(shí)為椎間盤突出[3]。椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素爭議頗多，是否能減少復(fù)發(fā)成為脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[4]。研究表明，脊柱骨盆矢狀面形態(tài)的變化可反映椎間盤退變的進(jìn)展[5]，而與RLDH是否存在聯(lián)系的研究卻很缺乏，涉及椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的研究更少。我院在腰椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔鏡治療后出現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)的多例患者后，注意到脊柱骨盆矢狀面的因素，做了大量患者的資料積累。本研究選取2015年1月到2019年12月在我科采用椎間孔鏡治療的腰椎間盤癥出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行回顧分析，評估脊柱骨盆矢狀面形態(tài)與腰椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔鏡治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合單節(jié)段椎間盤突出診斷；(2)經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療后癥狀明顯改善；(3)符合腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩次及兩次以上手術(shù)復(fù)發(fā)者；(2)手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥者。

采用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)患者32例為實(shí)驗(yàn)組，其中男18例，女14例；年齡36～51歲，平均為(41.2±9.8)歲；L4～521例，L5S111例。根據(jù)1∶1配對原則，選取年齡、性別，手術(shù)節(jié)段匹配，經(jīng)隨訪半年以上未出現(xiàn)腰椎間盤突出復(fù)發(fā)患者32例為對照組，其中男17例，女15例；年齡35～54歲，平均為(46.3±10.6)歲；L4～521例，L5S111例。兩組年齡、性別、平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及腰椎節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 測量指標(biāo) 通過院內(nèi)影像歸檔與通信系統(tǒng)測量對照組和實(shí)驗(yàn)組的術(shù)前站立位全脊柱側(cè)位片(包括雙側(cè)股骨頭)中的影像學(xué)參數(shù)，由科室內(nèi)兩名醫(yī)師分別重復(fù)測量2次，取4次測的結(jié)果得均值。

1.2.1 測量參數(shù) (1)腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：S1上終板和L1椎體上終板所形成的夾角；(2)骨盆入射角(pelvic incidence，PI)：S1上終板垂線與S1上終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中心的連線所形成的夾角；(3)骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中心的連線與水平垂線所形成的夾角；(4)骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上終板與水平線所形成的夾角。

1.2.2 腰椎分型 根據(jù)Roussouly的腰椎功能分型[6-7]，Ⅰ型：SS<35°，腰椎前凸頂點(diǎn)位于L5椎體或者L4～5椎間隙，前凸由近段弧構(gòu)成；Ⅱ型：SS<35°，頂點(diǎn)位于L4底部或者中部，前凸遠(yuǎn)端弧度?。虎笮停篠S介于35°～45°，頂點(diǎn)位于L4上部或者L3～4椎間隙，遠(yuǎn)端弧度增加；Ⅳ型：SS>45°，頂點(diǎn)位于L3椎體及其以上，腰椎前凸弧長度和曲率明顯增加。通過Surgimap Spine軟件建立腰椎曲線，做鉛垂線與腰椎曲線相切的位置即為腰彎的前凸頂點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別由兩名醫(yī)師對兩組的上述參數(shù)和腰椎Roussouly分型進(jìn)行重復(fù)測量2次，取測量結(jié)果的均值。兩組的年齡和各項(xiàng)參數(shù)之間的比較采用t檢驗(yàn)，性別比例及手術(shù)節(jié)段和Roussouly分型之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)測量結(jié)果 兩組的脊柱骨盆矢狀面參數(shù)見表2，實(shí)驗(yàn)組的LL、PI、PT、SS均明顯低于對照組(P<0.05)。兩組腰椎Roussouly分型結(jié)果見表3。Ⅰ型、Ⅱ型實(shí)驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ型、Ⅳ型實(shí)驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組脊柱骨盆矢狀面參數(shù)的比較結(jié)果

表3 兩組腰椎Roussouly分型比較[例(%)]

2.2 典型病例 (1)實(shí)驗(yàn)組：42歲女性患者，勞累后出現(xiàn)腰痛伴右下肢放射性疼痛半年入院，經(jīng)磁共振檢查L5S1椎間盤突出，結(jié)合癥狀、體征診斷為腰椎間盤突出癥。術(shù)前脊柱全長X線片示生理曲度變直，LL為32.6°，PI為39.8°，PT為19.6°，SS為20.2°。因長期保守治療無效，行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)中椎間孔鏡可見突出的髓核完全摘除，受壓神經(jīng)根松弛，術(shù)后癥狀明顯緩解。1個(gè)月后無明顯誘因再次出現(xiàn)腰痛伴右下肢放射痛，經(jīng)磁共振檢查見L5S1椎間盤突出復(fù)發(fā)，行L5S1椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，癥狀緩解，隨訪6個(gè)月未見癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前脊柱全長矢狀位X線片示腰椎生理曲度變直

圖2 術(shù)前腰椎MRI示L5S1椎間盤突出，中央偏右

圖3 術(shù)中椎間孔鏡下示壓迫S1神經(jīng)根的髓核已摘除，神經(jīng)根松弛

圖4 術(shù)后1個(gè)月腰椎MRI示L5S1椎間盤再次突出

圖5 復(fù)發(fā)后行減壓融合內(nèi)固定后腰椎X線片示L5S1椎間隙高度可，內(nèi)固定位置佳

(2)對照組：35歲女性患者，腰痛伴右下肢放射痛3個(gè)月，經(jīng)磁共振檢查L4～5椎間盤突出，結(jié)合癥狀、體征診斷為腰椎間盤突出癥。術(shù)前脊柱全長片示腰椎生理曲度可，LL為40.8°，PI為49.6°，PT為11.1°，SS為38.5°。保守治療無效，患者無法繼續(xù)耐受保守治療，行椎間孔鏡下L4～5髓核摘除術(shù)。術(shù)中椎間孔鏡可見突出的髓核完全摘除，受壓神經(jīng)根松弛，術(shù)后癥狀明顯緩解，復(fù)查腰椎磁共振見突出髓核消失，隨訪6個(gè)月未見癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6～9。

圖6 術(shù)前脊柱全長矢狀位X線片示腰椎生理曲度可

圖7 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤偏右側(cè)突出，向下脫垂

圖8 術(shù)中椎間孔鏡下可見壓迫L5神經(jīng)根的髓核已摘除，神經(jīng)根松弛

圖9 術(shù)后腰椎MRI示突出的L4～5椎間盤已被摘除

3 討 論

腰椎前凸作為人類特有的結(jié)構(gòu)，是脊柱矢狀位形態(tài)多變的因素。腰椎曲線的遠(yuǎn)端在S1的終板上，近端在L1椎體的上部。Roussouly依據(jù)骶骨傾斜角的范圍，結(jié)合腰椎曲線上下兩圓相交的頂點(diǎn)位置將腰椎分為4種類型，其中Ⅰ型和Ⅱ型SS<35°，PI值較低；Ⅲ型和Ⅳ型SS>35°，PI值較高。李危石等[8]根據(jù)腰椎曲度頂點(diǎn)的位置，對我國人群的腰椎進(jìn)行分型，Ⅰ型和Ⅱ型的PI值小于Ⅲ型和Ⅳ型，與Roussouly分型基本相似。因此國際認(rèn)可并通用的Roussouly分型，可以指導(dǎo)本研究并對納入對象進(jìn)行分析。由于研究證明對于腰椎的功能狀態(tài)的影響，矢狀面平衡要大于冠狀面平衡[9]，因此，既往對脊柱的諸多分型采用的均為脊柱骨盆的矢狀面數(shù)據(jù)。

Yang等[10]發(fā)現(xiàn)PI的減少可能是腰椎間盤突出的病因之一，對手術(shù)方式的制定、手術(shù)的效果以及患者術(shù)后的生活質(zhì)量有一定的評估意義。Barrey等[11]回顧性分析發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥脊柱矢狀位的序列有特征性改變，發(fā)現(xiàn)隨著PI減小，LL、SS也相應(yīng)的逐漸減小，而PT相應(yīng)的增大，并由此認(rèn)為低PI值是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的危險(xiǎn)因素之一。Bae等[12]對照椎間盤突出癥術(shù)后患者及健康人群，發(fā)現(xiàn)PI、SS、PT、LL的變化規(guī)律差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在高位腰椎間盤突出患者中LL、PI越小，上腰椎受到的應(yīng)力也越大，越容易發(fā)生退變。但是這些研究都是基于脊柱骨盆矢狀位參數(shù)對腰椎間盤突出的，而至今未見有報(bào)道對脊柱骨盆矢狀位參數(shù)與腰椎間盤突出癥經(jīng)手術(shù)后再次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究或闡述。

現(xiàn)今大量研究證明椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的因素有：年齡>60歲，病程>4年，腰椎間盤退變在輕度以上、手術(shù)節(jié)段在L4～5椎間盤、椎間不穩(wěn)定、手術(shù)對髓核摘除不徹底、椎間盤突出位置判斷錯(cuò)誤以致遺漏髓核，纖維環(huán)修補(bǔ)不徹底，未處理側(cè)隱窩、過早從事體力勞動(dòng)等[13-16]，但脊柱骨盆矢狀面參數(shù)和Roussouly分型在椎間孔鏡術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)中的影響未見報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)PI和SS、PT、LL呈正相關(guān)性，低PI值更容易導(dǎo)致腰椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔鏡治療術(shù)后復(fù)發(fā)。PI值主要反映骨盆的解剖位置，不隨體位的改變而改變，可顯著的影響腰椎矢狀位形態(tài)進(jìn)而評估腰椎疾病的進(jìn)展。低PI者通過骨盆后旋來代償矢狀面失衡的能力較低，低PI人群較正常人群更容易出現(xiàn)矢狀面失衡[17]。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組PI值明顯小于對照組，同時(shí)LL、SS、PT也明顯低于對照組，因此在PI值偏低、LL減小的基礎(chǔ)上，骨盆后傾不足以減少LL來維持腰椎矢狀面的平衡，進(jìn)而出現(xiàn)椎間盤病變加重，在經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)后更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

RoussoulyⅠ型因?yàn)檠登巴刮挥贚5椎體中心水平，并以L4～5和L5S1椎間盤為過度區(qū)向上下分擔(dān)應(yīng)力，此類腰椎前凸過度區(qū)域關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，尤其是L5的峽部應(yīng)力增加，易出現(xiàn)L5S1的早期退變；RoussoulyⅡ型腰椎前凸弧度小，脊柱形態(tài)趨向于直線排列，因此腰椎垂直應(yīng)力負(fù)荷較大，易早期出現(xiàn)椎間盤退變[18]。本研究中RoussoulyⅠ型、Ⅱ型在實(shí)驗(yàn)組所占比例明顯高于對照組(P<0.05)，表明RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)后更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

本研究為回顧性分析，樣本量較少，而國內(nèi)醫(yī)院臨床上對入院的腰椎間盤突出癥患者并不常規(guī)拍攝脊柱全長片，資料積累也相對偏少。但研究證明，PI值較小，RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的正常人容易出現(xiàn)腰椎間盤突出[18]，椎間孔鏡手術(shù)摘除髓核后，纖維環(huán)破裂，椎間隙內(nèi)容積變小，在同樣的生物應(yīng)力的作用下，也更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可對臨床上椎間孔鏡手術(shù)的選擇提供參考意見。因此，我科在術(shù)前腰椎磁共振上對可疑的RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎進(jìn)一步攝站立位脊柱全長側(cè)位X線片，確定為RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎后與患者溝通，告知其為復(fù)發(fā)概率高的因素，可采用鏡下融合手術(shù)或開放椎間融合內(nèi)固定手術(shù)，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生或患者滿意度的降低。在患者能接受高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的前提下才可以采用椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)后注意保護(hù)，避免腰部活動(dòng)過多，禁止劇烈活動(dòng)，改變長期坐、站的生活和工作習(xí)慣，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，出院定期隨訪，必要時(shí)可行康復(fù)治療指導(dǎo)其功能練習(xí)。

綜上所述，低PI及RoussoulyⅠ型、Ⅱ型腰椎的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)后更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，脊柱骨盆矢狀面形態(tài)在腰椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔鏡治療的過程中具有重要的參考價(jià)值，指導(dǎo)合理的應(yīng)用孔鏡技術(shù)，減少椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。