戈睿毅，呂杰，張城銘，楊自權(quán)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030001)

隨著我國人口老齡化，關(guān)節(jié)退行性疾病困擾著越來越多的老年人。膝關(guān)節(jié)作為人體承重關(guān)節(jié)，它的穩(wěn)定與否直接影響著膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展。近幾年前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷的發(fā)生率越來越高[1]。ACL損傷會(huì)使膝關(guān)節(jié)前穩(wěn)定性改變[2]，引起脛骨前移及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，改變膝關(guān)節(jié)面承重點(diǎn)，造成膝關(guān)節(jié)軟骨磨損加速，從而加速膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[3]。通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)重建ACL來重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，已成為目前臨床醫(yī)學(xué)學(xué)者的共識(shí)[4]。Kehlet等[5]發(fā)現(xiàn)通過運(yùn)用各種能夠改善癥狀的治療措施，對圍手術(shù)期患者進(jìn)行處理，最大程度地減輕患者因手術(shù)而引起的一系列生理及心理的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，能夠達(dá)到更快的康復(fù)速度，從而提出快速康復(fù)外科理論(enhanced recovery after surgery，ERAS)。目前快速康復(fù)外科理論在創(chuàng)傷較大的外科的應(yīng)用正逐漸增多[6]。本研究選取2018年7月至2019年7月我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治的50例ACL損傷患者，采用快速康復(fù)外科理論與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)重建ACL二者相結(jié)合治療[7]，探究是否能夠取得更輕的術(shù)后疼痛以及更快的恢復(fù)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程小于1個(gè)月，符合前交叉韌帶損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)同意接受取自體半腱肌及股薄肌行單束解剖重建手術(shù)方式；(3)除前交叉韌帶外，不合并其他韌帶損傷；(4)關(guān)節(jié)鏡下可見ACL失去張力，喪失功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯手術(shù)禁忌證；(2)病程超過1個(gè)月，或合并其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；(3)半月板損傷達(dá)Ⅲ度者。(4)接受其他類型的前交叉韌帶重建術(shù)。

共納入患者50例，其中男29例，女21例；年齡25.75～36.25歲，平均(30.50±5.11)歲。隨機(jī)分為傳統(tǒng)組與ERAS組，其中傳統(tǒng)組男13例(26%)，女12例(24%)；ERAS組男16例(32%)，女9例(18%)。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 術(shù)前措施 (1)術(shù)前宣教。傳統(tǒng)組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理宣教，告知住院事項(xiàng)及規(guī)章制度。ERAS組除常規(guī)護(hù)理宣教外，詳細(xì)告知患者及家屬治療方式，并強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，與家屬共同幫助患者克服對手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練的焦慮和恐懼心理。(2)術(shù)前鎮(zhèn)痛。入院時(shí)兩組患者常規(guī)進(jìn)行疼痛評估，傳統(tǒng)組在患者難以耐受疼痛，影響正常生活，并尋求醫(yī)務(wù)人員處理時(shí)，給予口服COX-2抑制劑。ERAS組在入院當(dāng)日口服COX-2抑制劑，直至手術(shù)前一晚。(3)術(shù)前準(zhǔn)備。傳統(tǒng)組術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。ERAS組在術(shù)前1 d予以易消化的流質(zhì)飲食，術(shù)前2 h口服適量液體碳水化合物，并按摩腹部，促進(jìn)胃排空。

1.2.2 術(shù)中措施 (1)輸液管理。傳統(tǒng)組無特別注意，ERAS組嚴(yán)格限制液體的輸入，特別是晶體液的輸入，防止患者血壓波動(dòng)。(2)術(shù)中保溫傳統(tǒng)組無特別注意，ERAS組應(yīng)用棉被及保溫毯保溫，特別是麻醉和手術(shù)時(shí)減少皮膚的暴露，術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡灌注液由水浴鍋加熱至30℃。(3)其他措施。傳統(tǒng)組使用常規(guī)間斷縫合，視切口情況放置橡皮引流條，術(shù)后2周視切口愈合情況拆線。ERAS組使用4-0薇喬線行連續(xù)皮內(nèi)縫合，減小術(shù)后瘢痕，不放置引流條。

1.2.3 術(shù)后措施 (1)術(shù)后鎮(zhèn)痛。ERAS組術(shù)后常規(guī)口服COX-2抑制劑，按時(shí)給藥，如效果不好，應(yīng)予以靜脈輸注，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，不應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)組應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛。(2)康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均佩戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具。傳統(tǒng)組患者術(shù)后可在平臥位行踝泵及直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防血栓形成和肌肉萎縮，并根據(jù)自主意愿在家屬及支具保護(hù)下，患肢適當(dāng)負(fù)重行走?；颊叱鲈汉笈宕髦Ь弑Ｗo(hù)，其中伸直位固定2周，第2周開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，要求術(shù)后第3周關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90°，第4周關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)120°，開始主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。ERAS組術(shù)后24 h且麻醉藥物完全代謝后，在支具保護(hù)下適當(dāng)負(fù)重行走，每日在家屬陪護(hù)下行走2 h。術(shù)后4～7 d開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)要求達(dá)90°。術(shù)后2周即在支具的保護(hù)下，增加主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；(2)去除支具固定后患肢被動(dòng)屈伸活動(dòng)度首次達(dá)到90°所用天數(shù)；(3)術(shù)前1 d與術(shù)后2周患側(cè)肢體大腿周徑差值；(4)術(shù)前與術(shù)后2周Lysholm評分。

2 結(jié) 果

出院時(shí)患者手術(shù)切口均達(dá)到甲級(jí)一期愈合，未存在切口感染、消化道應(yīng)激性潰瘍及患肢深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥。

快速康復(fù)組術(shù)后6 h VAS和手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？焖倏祻?fù)組術(shù)后12 h、24 h的VAS均優(yōu)于傳統(tǒng)組，術(shù)前1 d與術(shù)后2周大腿周徑的差值均小于傳統(tǒng)組，術(shù)后去除支具固定后達(dá)到90°所用時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

3 討 論

術(shù)前有效陣痛，通過阻滯整個(gè)傷害性刺激過程的疼痛信號(hào)傳遞，從而阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，以減輕患者術(shù)后疼痛感[8]。在安全范圍將禁食時(shí)間縮短，能有效防止患者血壓、血糖的波動(dòng)，減小患者的生理應(yīng)激。有研究表明，溫灌注液能有效減少患者體溫的流失，且溫灌注液并不會(huì)明顯影響關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)視野，低體溫患者術(shù)后心肌缺血率與心絞痛發(fā)生率分別是正常者的3倍和12倍，也會(huì)使術(shù)后切口感染及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]，影響術(shù)后肢體的恢復(fù)。運(yùn)用皮內(nèi)縫合方式，減小術(shù)后瘢痕的形成，術(shù)后瘢痕的大小一定程度上決定了患者心理應(yīng)激的程度，皮內(nèi)縫合術(shù)后瘢痕小，患者會(huì)有更高的主動(dòng)性去進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[10]。應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者雖然強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果，但有較大概率出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，會(huì)加深患者應(yīng)激程度。

現(xiàn)階段前交叉韌帶斷裂的治療分為通過手術(shù)重建及術(shù)后功能恢復(fù)兩方面。手術(shù)方式大多學(xué)者已達(dá)成共識(shí)，通過手術(shù)重建前交叉韌帶，為膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)提供了良好基礎(chǔ)。而正確的康復(fù)訓(xùn)練方式，也決定了功能恢復(fù)的效果，但對于術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練方面，尚未有明確術(shù)后康復(fù)指南，不同學(xué)者制定不同的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃及訓(xùn)練方式。Hiemstra等[11]提出術(shù)后無論是否使用支具固定膝關(guān)節(jié)，均允許部分負(fù)重。Brophy等[12]研究發(fā)現(xiàn)，早期的適當(dāng)負(fù)重會(huì)減少瘢痕組織的形成，降低破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨組織與腱組織愈合，并且早期活動(dòng)可有效防止患肢肌力減弱甚至萎縮。Ito等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后固定2周與不固定的兩組患者比較，在關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、大腿肌肉力量等方面沒有顯著差異。

腱骨愈合的情況對手術(shù)療效起著重要作用，生長因子、自體骨膜及雌激素等的應(yīng)用均已被證實(shí)能夠促進(jìn)腱骨愈合[14]，但大多仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，實(shí)現(xiàn)大規(guī)模臨床應(yīng)用仍存在距離。手術(shù)的成功并不意味著患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在前交叉自體韌帶重建術(shù)中，自體肌腱的剝離、重建骨道以及肌腱的固定都會(huì)產(chǎn)生明顯的術(shù)后疼痛，正確的康復(fù)訓(xùn)練也是功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，而術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬制約著前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的康復(fù)過程。將快速康復(fù)外科理論應(yīng)用于前交叉韌帶重建術(shù)中，通過充分鎮(zhèn)痛和較早的功能鍛煉，減小患者因手術(shù)而引起的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，使患者以積極的態(tài)度面對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，更好地配合治療，加速病情康復(fù)。但快速康復(fù)理論的各環(huán)節(jié)仍有繼續(xù)改進(jìn)之處，需要大樣本和遠(yuǎn)期療效觀察，旨在更有效地減小患者心理與生理應(yīng)激，改進(jìn)快速康復(fù)外科的實(shí)施方法。