張濤，楊扉扉，王藜篥，楊盛林，陳禺，張松

（貴州省骨科醫(yī)院足踝外科，貴州貴陽 550002）

跟骨骨折是因外力創(chuàng)傷，如高處墜落、重物砸傷、擠壓等因素導(dǎo)致跟骨處骨骼受到破壞，使跟骨完整性或連續(xù)性中斷，患者可出現(xiàn)足部劇烈疼痛、腫脹、運(yùn)動受限等癥狀[1]。外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的有效措施，通過將足跟部切開，對跟骨進(jìn)行復(fù)位并固定，從而改善患者的臨床癥狀[2]。但部分患者術(shù)后康復(fù)效果不理想，出現(xiàn)復(fù)位不良、錯位愈合、皮膚壞死、術(shù)后行走能力恢復(fù)較差等情況，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，若能發(fā)現(xiàn)跟骨骨折患者外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)影響因素，并給予針對性的干預(yù)，對提升患者術(shù)后康復(fù)效果具有積極意義。鑒于此，該研究對該院2018年1月—2020年12月收治的122例行外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)治療的跟骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，著重分析患者術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)影響因素，旨在指導(dǎo)今后對跟骨骨折患者的治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的122例行外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)治療的跟骨骨折患者的臨床資料。其中男84例，女38；年齡27~68歲，平均年齡（41.14±8.74）歲；開放性骨折24例，閉合性骨折98例；Sanders骨折分型：Ⅱ型32例、Ⅲ型47例、Ⅳ型43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《外科學(xué)（第八版）》中跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）單足骨折；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他骨折；（2）合并嚴(yán)重感染；（3）骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨折。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別（男，女）、是否植骨、合并糖尿病[參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]，患者空腹血糖≥7.0 mol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mol/L診斷為糖尿病]、高血壓[參考《中國高血壓防治指南2010》[5]，患者收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓、Sanders骨折類型[使用CT（Siemens Medical Solutions USA,Inc.，國械注進(jìn)20173331594）檢查患肢；分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：所有未移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面2片段骨折；Ⅲ型：后關(guān)節(jié)面3片段骨折；Ⅳ型：后關(guān)節(jié)面4片段骨折，為嚴(yán)重粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折]、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)入路。

跟蹤隨訪患者3個月，參考Maryland足部評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[6]評價患者的康復(fù)效果：優(yōu)：無疼痛，行走正常，恢復(fù)原本工作；良：行走基本正常，但有輕微行走痛，恢復(fù)原本工作；中：跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊，且磨損嚴(yán)重，有較明顯行走痛；差：術(shù)后感染、骨缺損，關(guān)節(jié)僵直。將康復(fù)效果評價為優(yōu)、良的患者納入康復(fù)良好組，將康復(fù)效果評價為中、差的患者納入康復(fù)不良組。

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后康復(fù)情況，比較兩組基線資料，分析跟骨骨折患者外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)跟骨骨折患者外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況

122例患者中康復(fù)良好92例（75.41%），康復(fù)不良30例（24.59%）。

2.2 一般資料比較

康復(fù)良好組與康復(fù)不良組的年齡、性別、植骨、糖尿病、高血壓比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)良好組與康復(fù)不良組Sanders骨折類型、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)入路比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

將跟骨骨折患者術(shù)后康復(fù)情況作為因變量（1=康復(fù)不良，0=康復(fù)良好），納入符合條件的Sanders骨折類型、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)入路作為自變量（賦值情況見表2），建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，Sanders骨折類型Ⅳ型、受傷至手術(shù)時間長、手術(shù)外側(cè)“L”形入路是影響跟骨骨折患者外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)效果的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 賦值情況

表3 跟骨骨折患者外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)影響因素多元Logistic回歸分析

3 討 論

外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)是臨床治療跟骨骨折的常用手術(shù)，可有效恢復(fù)患者跟骨完整性及連續(xù)性，幫助患者恢復(fù)行走能力。但部分患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、行走痛甚至跟骨畸形等情況，嚴(yán)重影響其術(shù)后康復(fù)。據(jù)趙奇等[7]研究顯示，跟骨骨折術(shù)后康復(fù)不良率約為24.40%，與該研究的24.59%較為相似，提示跟骨骨折患者術(shù)后康復(fù)不良風(fēng)險較高。因此該研究著重分析跟骨骨折患者外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)影響因素，以期提升患者術(shù)后康復(fù)效果。

該次研究中，多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Sanders骨折類型Ⅳ型、受傷至手術(shù)時間長、手術(shù)外側(cè)“L”形入路是跟骨骨折患者外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)影響因素。分析其原因可能是：（1）Sanders骨折類型Ⅳ型。Ⅳ型患者包括嚴(yán)重粉碎性骨折，后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)四個骨折塊，病情較為嚴(yán)重，同時骨折線自外側(cè)移向內(nèi)側(cè)，采取外側(cè)入路手術(shù)，視野因關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位受到限制，增加手術(shù)難度。跟骨骨折是由于過大的軸向負(fù)荷導(dǎo)致跟骨距后關(guān)節(jié)面旋前，應(yīng)力集中縱向加壓于跗骨竇，將跟骨分為兩個部分，Ⅳ型患者骨折情況較為嚴(yán)重，表明其受到的軸向荷載較大，導(dǎo)致復(fù)位困難，不利于術(shù)后骨折愈合及后早期功能恢復(fù)，影響康復(fù)效果。因此臨床對于Sanders骨折類型Ⅳ型患者應(yīng)做好術(shù)前檢查，在復(fù)位固定后可根據(jù)患者情況行一期距下關(guān)節(jié)融合和三關(guān)節(jié)融合，以改善患者手術(shù)效果。（2）受傷至手術(shù)時間長。據(jù)相關(guān)研究顯示，跟骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生深部感染的風(fēng)險約為13.5%，而在皮膚出現(xiàn)“皺皮征”時進(jìn)行手術(shù)，可降低皮膚不愈合、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。跟骨骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，軟組織損傷較大，術(shù)前應(yīng)做好相應(yīng)處理措施，待局部消腫后行手術(shù)治療，“皺皮征”出現(xiàn)需7~12 d[9]。如時間過長，可能導(dǎo)致壓縮的疏松骨質(zhì)結(jié)合緊密，骨折間隙纖維骨痂連接，撬撥復(fù)位難以恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，影響復(fù)位質(zhì)量，不利于術(shù)后骨折端愈合及術(shù)后康復(fù)。因此臨床上應(yīng)盡量在患者出現(xiàn)“皺皮征”時進(jìn)行手術(shù)，同時時間盡可能縮短，以防骨痂連接，影響手術(shù)效果。（3）外側(cè)“L”形入路。該入路切口的近端在外踝上3~5 cm，腓骨后緣與跟腱前緣連線的后1/3處，沿跟腱前緣向遠(yuǎn)端，至跖面與背側(cè)面皮膚交界處弧形轉(zhuǎn)向前，平行于足底，水平向前至第5跖骨基地近端1 cm處。但若切口近端過高、過前則會損傷足外側(cè)動脈、小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，導(dǎo)致皮膚壞死，組織滲出，增加感染風(fēng)險，影響術(shù)后骨折端愈合及早期功能康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果較差。因此臨床可根據(jù)患者情況選擇其他入路方式，以降低術(shù)后感染、皮膚壞死風(fēng)險，提升術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，Sanders骨折類型Ⅳ型、手術(shù)時機(jī)長、手術(shù)外側(cè)“L”形入路是跟骨骨折患者外側(cè)切口內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)影響因素，臨床可根據(jù)患者存在的風(fēng)險因素實(shí)施針對性干預(yù)，以提升其術(shù)后康復(fù)效果。