王明，趙傳亮，白恩忠，馬馳，尚海峰，郭守進(jìn)

（肥城市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東泰安 271600）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA）是以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限等。近年來，隨著人口老齡化，KOA的發(fā)病率上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。既往臨床常采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療該病，可減少關(guān)節(jié)腔積液，并改善滑膜通透性，但療效欠佳[1]。中醫(yī)將KOA歸屬于“痹證”范疇，認(rèn)為該病多由年老體衰、肝腎不足、風(fēng)寒濕侵襲及氣血凝滯所致。經(jīng)皮穴位電刺激 （transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是治療KOA的重要方法，結(jié)合了穴位與經(jīng)皮電刺激，具有無創(chuàng)、可重復(fù)及自控等優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究表明，TEAS治療KOA的臨床療效較好，可緩解患者疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)功能[2]。該研究選取2019年6月—2020年11月該院收治的80例KOA患者為研究對(duì)象，探討TEAS應(yīng)用于KOA患者治療中的臨床療效，對(duì)機(jī)制進(jìn)行初步探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80例KOA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合KOA中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40~70歲；（3）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臟器功能不全者；（2）合并造血系統(tǒng)疾病者；（3）合并膝關(guān)節(jié)急性外傷者；（4）合并感染性疾病者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為兩組。觀察組（n=40）：年齡41~69歲，平均（54.87±5.41）歲；平均病程（6.10±1.23）年；單側(cè)31例，雙側(cè)19例。對(duì)照組（n=40）：年齡40~70歲，平均（55.26±5.45）歲；平均病程（6.27±1.26）年；單側(cè)29例，雙側(cè)21例。兩組患者的年齡、病程及患病部位等基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限；X線顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下有囊性變和骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣有骨刺、骨贅形成，髁間隆起高尖。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰膝酸軟、骨節(jié)疼痛。

1.3 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)針刺治療。選取患肢中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴、犢鼻穴、內(nèi)膝眼穴、陽陵泉穴、血海穴、足三里穴及阿是穴。使用針灸針（蘇州針灸用品有限公司，規(guī)格：0.35×40 mm，蘇械注準(zhǔn)20162270588），直刺0.3~0.5寸，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，治療3次/周，共治療1個(gè)月。

觀察組接受TEAS治療。采用微電腦治療儀[DG-3000型，廣州千秀電子有限公司，粵藥管械(準(zhǔn))字2001第2260331號(hào)]，參數(shù)設(shè)置：脈沖寬度30~200μs，頻率0~300 Hz，功率300 mV，選取患側(cè)足三里穴、梁丘穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴、陰市穴、血海穴，將電極片貼于穴位，逐步增加刺激，電流調(diào)整為1~4 mA，治療20 min/次，1次/d，共治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效。根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，證候積分較治療前減少≥70%，X線顯示正常；有效：疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，證候積分較治療前減少≥30%且＜70%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)；無效：疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯改善，證候積分較治療前減少＜30%，X線顯示無改變?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度及重度，分別記0~3分，總分為18分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

（3）采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度[6]，總分0~10分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重；采用膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS） 評(píng)定患者的膝關(guān)節(jié)功能[7]，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

（4）分別于治療前后抽取患者靜脈血5 mL，離心20 min，采用酶標(biāo)儀（型號(hào)：MR-96A，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20192220393）通過酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis fac tor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。

（5）觀察并記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別采用[n（%）]、（±s）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

觀察組的治療總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 臨床療效比較[n（%）]

2.2 中醫(yī)證候積分

兩組治療前的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 中醫(yī)證候積分比較[（±s），分]

表2 中醫(yī)證候積分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值治療前 治療后17.96±5.03 17.77±4.98 0.170 0.866 7.32±1.25 10.80±2.34 8.296 0.000

2.3 VAS、HSS評(píng)分

兩組治療前的VAS、HSS評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 治療前后VAS、HSS評(píng)分比較[（±s），分]

表3 治療前后VAS、HSS評(píng)分比較[（±s），分]

組別VAS評(píng)分治療前 治療后HSS評(píng)分治療前 治療后觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)t值P值6.61±2.19 7.02±2.24 0.828 0.410 2.08±1.02 4.41±1.86 6.947 0.000 50.89±6.27 51.06±6.31 0.121 0.904 74.30±8.27 68.21±7.18 3.517 0.000

2.4 炎性指標(biāo)

兩組治療前的IL-6、TNF-α、IL-10水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的上述炎性指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 治療前后炎性指標(biāo)比較[（±s），pg/mL]

表4 治療前后炎性指標(biāo)比較[（±s），pg/mL]

組別觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)t值P值IL-6治療前 治療后TNF-α治療前 治療后34.76±8.32 34.25±8.40 0.273 0.786 26.53±3.19 30.21±6.05 3.403 0.001 48.95±8.09 49.23±8.12 0.154 0.878 39.07±3.71 45.11±6.23 5.268 0.000 IL-10治療前 治療后37.22±5.34 37.14±5.31 0.067 0.947 28.81±1.05 33.56±2.98 9.058 0.000

2.5 不良反應(yīng)比較

觀察組無一例不良反應(yīng)出現(xiàn)；對(duì)照組出現(xiàn)疼痛和皮溫升高各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%（2/40）。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.051，P＞0.05）。

3 討 論

中醫(yī)將KOA歸于“痹癥”范疇，其發(fā)病機(jī)制為人體肌表、經(jīng)絡(luò)感受風(fēng)寒濕等邪氣，留于關(guān)節(jié)，致使經(jīng)脈氣血瘀滯，痹阻不通，日久肌腱和筋脈出現(xiàn)攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限[6]。臨床治療主要以緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)功能為主。隨著中醫(yī)對(duì)該病研究的不斷深入，經(jīng)筋理論指導(dǎo)下TEAS逐漸被應(yīng)用于KOA患者治療中。

經(jīng)筋理論指導(dǎo)下TEAS是指在針刺經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上將電極片緊貼相應(yīng)穴位，以對(duì)稱雙向波形對(duì)不同的神經(jīng)區(qū)進(jìn)行電刺激，以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。其中刺激梁丘、血海穴，能夠祛風(fēng)通絡(luò)止痛及行氣活血；陰市穴屬于足陽明胃經(jīng)穴，刺激該穴可散寒濕、溫下焦及強(qiáng)腰膝等；刺激陽陵泉、陰陵泉穴，可改善腰、膝及足等部位的疾病，具有疏通筋脈和化解痰濕的功能；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，經(jīng)電刺激可改善運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，起到扶正培元之功效。諸穴合用共奏祛風(fēng)散寒、活血化瘀、疏筋通絡(luò)及補(bǔ)肝腎之功。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，TEAS通過對(duì)體表穴位進(jìn)行電刺激，可有效避免傳統(tǒng)針刺治療的弊端，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且具有無創(chuàng)的特點(diǎn)，患者更容易接受[8-9]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與展嘉文[10]報(bào)道一致，說明基于經(jīng)筋理論TEAS的臨床療效顯著。且該研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），說明TEAS可緩解患者疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)功能，分析其原因可能為：基于經(jīng)筋理論TEAS能夠提高患者痛閾及鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并增強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有研究證實(shí)，創(chuàng)傷可導(dǎo)致炎癥因子反應(yīng)，而血清IL-6、TNF-α、IL-10水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān)，創(chuàng)傷應(yīng)激激活單核、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致炎癥形成[11]。治療后，觀察組血清IL-6、TNF-α、IL-10水平均顯著低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于經(jīng)筋理論TEAS可降低機(jī)體炎性因子水平，這是由于TEAS能夠激活膽堿能抗炎通路，通過細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑減少促炎細(xì)胞因子釋放。且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），提示兩種治療方法的安全性均較高，可改善患者預(yù)后。

綜上所述，基于經(jīng)筋理論TEAS能夠有效改善KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍組織微循環(huán)，并保護(hù)關(guān)節(jié)軟組織，臨床療效顯著，其作用機(jī)制可能與降低炎性因子水平有關(guān)。