王 鵬,江曉華,耿浩非,舒易方,謝贛豐,李建軍

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，重慶 400038)

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育的重要組成部分，經過多年的發(fā)展和進步，已成為國際公認的醫(yī)學教育制度[1]。為提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，建立和完善?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)體系，2015年12月國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，到2020年將在全國初步建立統(tǒng)一、規(guī)范的?？漆t(yī)師培訓制度，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度一起形成完整的醫(yī)學教育體系[2]。近年來腫瘤發(fā)病率、病死率逐年攀升，嚴重威脅居民健康，并帶來沉重負擔。腫瘤學發(fā)展日新月異，新藥、新技術不斷出現，診治模式由普通對癥治療向個體化和精確化方向發(fā)展，如何更有效地培養(yǎng)出優(yōu)秀的腫瘤學?？迫瞬攀羌毙杞鉀Q的問題[3-4]。本院作為重慶市首批住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地，在?？漆t(yī)師培訓過程中引入迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)作為臨床綜合能力考核與評價工具，旨在為?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓累積經驗，探索并建立適合精準醫(yī)療背景下的腫瘤學?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月在本院腫瘤科參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的52名醫(yī)師為研究對象，分為對照組和試驗組，每組26人。對照組：男10人，女16人，平均年齡(25.5±2.1)歲；試驗組：男11人，女15人，平均年齡(24.8±1.6)歲。兩組學員性別、年齡、學歷、工齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有研究對象對本研究內容均已知情同意。

1.2 方法

1.2.1Mini-CEX 量表

參考英文版Mini-CEX量表，根據?？漆t(yī)師培訓教學大綱要求，結合腫瘤科臨床工作特點，制訂本科室Mini-CEX量表和評分標準。包括病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關懷、組織效能、整體表現7個方面的內容。?？漆t(yī)師在接受測評時，教師對其表現按照各項對應指標進行評分，采用9分制評分：1～3分為未達標，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。

1.2.2研究方法

首先對參加培訓的教師和學員進行Mini-CEX培訓，教師了解Mini-CEX特點、細則及考評標準，確?？己丝茖W、規(guī)范和公正。學員熟悉Mini-CEX各項細則、考核流程。主要選擇腫瘤科常見病種診斷與治療作為教學案例，如鼻咽癌、肺癌、喉癌、食道癌、胃癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌等。Mini-CEX 考核由1名考官和1名學員在真實診療環(huán)境中(住院部病房或者急診室)進行。對照組采用傳統(tǒng)教學方法，包括專題小講座、教學查房、病例討論等，教學查房包含詢問病史、查體、制訂和更改治療方案及講解最新國內外前沿進展；開始進行傳統(tǒng)考核，第8周行Mini-CEX考核。試驗組采用傳統(tǒng)教學結合Mini-CEX，對學員在臨床上進行實踐教學指導；第 2、4、6、8周行Mini-CEX考核。考核時間控制在15～20 min，學員對患者進行診療與交流時，帶教教師觀察學員與患者之間的互動，可在診療過程中即時點評和指導，考評結束后，老師進行現場實時反饋，反饋時間5～10 min。

1.2.3Mini-CEX量表應用的教學效果評價

試驗組學員第8周考評結束后行反饋問卷調查。包括:使用Mini-CEX能否改善教師和學生、醫(yī)生和患者的關系，明確學習目標，問題及時得到反饋，提高學習積極性和臨床技能等。選項分為能、一般、不能3個等級。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 不同時間試驗組學員Mini-CEX考核成績比較

與第2、4、6周比較，試驗組學員在第8周Mini-CEX各項考核成績明顯提升，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 不同時間試驗組學員Mini-CEX考核成績比較分)

2.2 兩組學員第8周Mini-CEX考核成績比較

第8周時，試驗組各項考核成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組第8周Mini-CEX考核成績比較分)

2.3 Mini-CEX應用效果評價

本研究共發(fā)放調查問卷26份，回收有效問卷26份，有效回收率100%。結果顯示，大部分試驗組學員認為傳統(tǒng)教學結合Mini-CEX模式能夠改善教師和學生、醫(yī)生和患者的關系，激發(fā)學習興趣，提高臨床技能，及時發(fā)現自己的優(yōu)點和缺點等，見表3。

表3 試驗組學員對傳統(tǒng)教學結合Mini-CEX模式應用效果評價[n(%)]

3 討 論

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓是促進學科發(fā)展和?？迫瞬排囵B(yǎng)的必經之路，歐美等發(fā)達國家已經建立了完善的腫瘤專科醫(yī)師培訓體系[5]。我國腫瘤?？漆t(yī)師培訓存在重視程度不夠、培訓基地不成規(guī)模、管理不規(guī)范、醫(yī)師能力不足等問題[6]。醫(yī)師培訓主要依賴于傳統(tǒng)教學方法，都是老師帶教，學生模仿的“師帶徒” 為原型，雖取得不錯的效果，但仍有不足之處，此被動式教學，束縛了學生的獨立思考和創(chuàng)新能力，并缺乏有效評價體系等，不能真實反映?？漆t(yī)師的臨床綜合能力[7-8]。因此，需要尋找一種行之有效，實用性強又能真實反映?？漆t(yī)師臨床能力的評估方法。

Mini-CEX是1995年NORCINI等[9]在傳統(tǒng)的CEX基礎上開發(fā)用于評估年輕醫(yī)師的臨床知識和技能掌握情況，兼具評估與反饋的功能，該量表具有可行性強和信效度高，能在門診、急診或住院工作中進行。2001年美國內科醫(yī)學委員會推薦Mini-CEX作為臨床能力評估工具，美國等國家將Mini-CEX作為臨床實踐能力、人文素養(yǎng)和溝通技能等的考核工具[10-11]。董靖竹等[12]把Mini-CEX與客觀結構化臨床考察(OSCE)相結合的考核體系應用于臨床研究生的考核，發(fā)現其可提高醫(yī)學生的臨床綜合能力。AL-JEWAIR等[13]研究顯示，通過Mini-CEX培訓的口腔科醫(yī)師在面談技能、臨床檢查、專業(yè)精神、臨床判斷、咨詢、組織和綜合能力等方面均得到提升，提示Mini-CEX是口腔醫(yī)師教育中一種潛在有效的方法。BERENDONK等[14]把Mini-CEX運用到婦產科、兒科和外科住院醫(yī)師和實習醫(yī)師的培訓考核中，提示Mini-CEX可用于不同領域的臨床能力評估，能提高醫(yī)患溝通技能，減少醫(yī)患糾紛。

本研究結果表明，試驗組學員第8周時病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關懷、組織效能、整體表現成績均明顯優(yōu)于第2、4、6周，說明學員在通過傳統(tǒng)教學結合Mini-CEX培訓后，學員各臨床能力均有提高。腫瘤科患者很多存在焦慮、抑郁等問題，擔心腫瘤復發(fā)或轉移，因此溝通技巧和人文關懷能力尤其重要，通過Mini-CEX培訓后，學員提高最明顯的是溝通技能、人文關懷、組織效能的能力。本研究通過進一步比較發(fā)現，試驗組第8周各項成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明傳統(tǒng)教學結合Mini-CEX的培訓方式更有效。傳統(tǒng)教學方式主要是教師講解，學員被動地看、聽、記憶，學員不容易理解，死板的記憶疾病的臨床表現、治療方案等。然而傳統(tǒng)教學與Mini-CEX結合，在學習的過程中，不斷地通過Mini-CEX考核，及時發(fā)現問題，解決問題，學員主動學習，臨床能力不斷提高。通過問卷調查的方式反饋學員對Mini-CEX的效果評價，大部分學員認為Mini-CEX能提高學習積極性、臨床技能、及時發(fā)現自己的優(yōu)點和缺點，少數學員認為加重他們的學習負擔、不能改善和老師的關系、臨床技能沒得到較大提升。原因可能與Mini-CEX容易受到疾病的難易程度和教師的主觀影響，因此在考核過程中應挑選適宜的疾病，教師應該做到公平和公正。

目前，國內Mini-CEX主要應用于實習醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，已取得明顯的效果，但?？漆t(yī)師培訓尚處于試點階段，未形成完整的體系，引入Mini-CEX參與?？漆t(yī)師培訓教學報道較少[15]。本研究中，傳統(tǒng)教學結合Mini-CEX的培訓方式，學員在病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關懷、組織效能、整體表現等各方面的能力均獲得了明顯提高，并且針對測評結果可進行及時反饋，這種評估體系改善了傳統(tǒng)教學的被動學習方式，提高了臨床教學質量。由于不同教師間認知水平的差異和客觀環(huán)境因素會影響教師評分結果，客觀評分一致性是目前Mini-CEX考核亟須解決的問題，因此需加強對臨床教師的培訓，對測評項目內容定義及評分標準有更準確地把握[16]。本研究存在一定的局限性，只在一個單學科中進行，樣本量較少，學員評估時間較短，次數有限。以后還需進一步擴大研究對象，延長評估時間，改進主觀項目的評分，才能更全面地評價Mini-CEX在?？漆t(yī)師培訓中的應用效果。

Mini-CEX作為一種重視知識和技能并及時反饋的測評工具，能對學生的能力進行直觀地評估，是教學評估體系中的重要組成部分。應用于腫瘤?？漆t(yī)師的培訓中，可全面提高專科醫(yī)師的臨床能力和綜合素質，有助于提高醫(yī)療質量，為患者提供更優(yōu)質的服務，值得在專科醫(yī)師培訓中推廣和應用。