熊藝穎，王 利，劉 岑鳥，彭印印，陳建斌

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科 400016)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，最早于19世紀(jì)末由德國醫(yī)學(xué)教育家首先提出，目前已成為國際普遍接受和認(rèn)可的方法[1]。血液病學(xué)是一門相對年輕的內(nèi)科學(xué)分支學(xué)科，它具有很強(qiáng)的專業(yè)性，并且高度依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，也是內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培的重要科室之一，每年都有相當(dāng)數(shù)量的規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)該科學(xué)習(xí)。盡管大部分規(guī)培醫(yī)師在進(jìn)入血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時已具有一定的理論知識儲備及實(shí)踐操作能力，但仍然普遍反映該科的理論知識抽象、患者診療難度大。故目前針對輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)的關(guān)鍵在于，如何在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)培養(yǎng)其獨(dú)立的診療思維、靈活運(yùn)用理論知識解決臨床實(shí)際問題。筆者在規(guī)培醫(yī)師教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)師缺乏查證、驗(yàn)證和用證的想法及能力，很少去檢索有證據(jù)價值的相關(guān)文獻(xiàn)和臨床指南。本研究將通過與單純案例教學(xué)法(case-based learning,CBL)進(jìn)行比較來探討循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)-問題教學(xué)(problem-based learning,PBL)-CBL在血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)中的應(yīng)用，以期提高臨床教學(xué)質(zhì)量，幫助醫(yī)學(xué)生順利轉(zhuǎn)變?yōu)楦咚刭|(zhì)的臨床醫(yī)師。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月1日至2019年12月31日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的90名內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師作為研究對象，輪轉(zhuǎn)時間均為2個月。所有規(guī)培醫(yī)師按照1∶1比例隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組。90名規(guī)培學(xué)員中，男31名，女59名，平均年齡(25.8±2.0)歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師一般資料比較

1.2 方法

1.2.1教學(xué)方法

對照組的教學(xué)模式為CBL：(1)教師在查房時，向入科的規(guī)培醫(yī)師介紹患者病情和注意事項，并安排臨床工作；(2)帶教老師每周安排1次教學(xué)講座，選取有代表意義的案例進(jìn)行講授，規(guī)培醫(yī)師隨機(jī)分成3～4人一組進(jìn)行討論。試驗(yàn)組的教學(xué)模式為EBM-PBL-CBL整合教學(xué)法：(1)規(guī)培醫(yī)師入科后自行熟悉接管患者,在查房時向上級匯報病史，帶教老師可做補(bǔ)充，期間可相互提問；(2)隨機(jī)分成3～4人一組，每組選出1名小組長，負(fù)責(zé)分配工作、統(tǒng)籌安排；(3)每組選取1例患者進(jìn)行PPT匯報(教師可參與指導(dǎo))，PPT制作遵循EBM原則，要求匯報內(nèi)容包括了病情介紹、案例分析及診療進(jìn)展(如遇選取病例主要診斷相似者，要求PPT內(nèi)容重復(fù)率需小于或等于30%)；匯報對象包括血液科醫(yī)師、試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師；(4)匯報結(jié)束后，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評、提問，所有參與者相互討論交流。

1.2.2教學(xué)效果評估

輪轉(zhuǎn)結(jié)束時進(jìn)行教學(xué)效果評估。(1)理論考試：包括基礎(chǔ)知識考試和病例分析，滿分100分；(2)技能考核：包括體格檢查(占60%)和骨髓穿刺術(shù)(占40%)，滿分100分；(3)病歷書寫：手寫1份大病歷，滿分100分；(4)教學(xué)能力：根據(jù)規(guī)培醫(yī)師查房表現(xiàn)、實(shí)習(xí)生帶教等情況進(jìn)行等級評定，分為優(yōu)、良、中、差4個等級；(5)問卷調(diào)查：由規(guī)培醫(yī)師填寫，每個問題分為很好、一般和不能(或不好)3個等級，內(nèi)容包括：能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、能否提高自學(xué)能力、能否提高實(shí)踐能力、能否培養(yǎng)臨床思維能力、能否提升解決問題能力、能否提高人際溝通能力、能否提高團(tuán)隊合作能力、對這種教學(xué)模式的評價如何。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組考核成績比較

兩組理論考試成績、技能考核成績比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，病歷書寫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。試驗(yàn)組教學(xué)能力評優(yōu)的規(guī)培醫(yī)師有17名(37.8%)，明顯多于對照組(P=0.034)；評良的規(guī)培醫(yī)師有8名(17.8%)，優(yōu)+良的總比例明顯高于對照組(P=0.035)，見圖1。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師考核成績比較分)

圖1 兩組教學(xué)能力對比

2.2 問卷調(diào)查情況

所有調(diào)查問卷全部收回，試驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、培養(yǎng)臨床思維、提升解決問題能力及提高團(tuán)隊合作能力方面明顯優(yōu)于對照組(P=0.017、0.007、0.004、0.008和0.015)。兩組在提高人際溝通能力和實(shí)踐能力方面無明顯差異(P=0.178、0.078)。試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師對EBM-PBL-CBL整合教學(xué)模式的評價明顯優(yōu)于對照組對CBL的認(rèn)可度(P<0.001)，見圖2。

圖2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果對比

3 討 論

我國的規(guī)培于2013年正式開始[2]，現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)專業(yè)人才成長的關(guān)鍵階梯，經(jīng)過規(guī)培的住院醫(yī)師，將成為醫(yī)院的人才基石，直接影響當(dāng)?shù)氐恼w醫(yī)療水平。目前規(guī)培的總目標(biāo)是為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師，主要體現(xiàn)在職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊合作能力、教學(xué)與科研4個方面。雖然經(jīng)過10余年的發(fā)展，我國已有一套較為完整的住院醫(yī)師規(guī)培制度和模式，但對于如何提高規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)、教、研綜合能力，仍在不斷的探索改進(jìn)中。

傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning,LBL)、CBL是以“教師”為中心的教學(xué)模式。LBL有著教材完善、理論完整、知識完備的優(yōu)點(diǎn)，但“灌輸式”“填鴨式”的教育模式并不能很好地完成規(guī)培目標(biāo)。CBL有助于學(xué)生通過案例更為全面、生動地了解和熟悉相關(guān)知識理論，但案例的選定和討論過程安排還是依賴于教師，可能影響學(xué)生討論的興趣和意愿[3]。而PBL則以“學(xué)生”為中心，鍛煉其自主分析、解決問題及團(tuán)隊協(xié)作能力，能充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主觀能動性，但小組討論機(jī)制運(yùn)作不良會影響PBL實(shí)際效果。多種教學(xué)模式相結(jié)合的融合教學(xué)模式在臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用[4-6]，將CBL和PBL相結(jié)合有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以通過案例引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，充分激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、發(fā)揮學(xué)生的自學(xué)能力；(2)引導(dǎo)學(xué)生充分運(yùn)用所學(xué)知識對病例進(jìn)行臨床分析，做出合理的診療處置，提升實(shí)踐能力；(3)將學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)一步討論交流，加深對疾病的認(rèn)識，培養(yǎng)臨床思維，提高解決問題的能力[7-8]。EBM于20世紀(jì)90年代迅速崛起，它是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗(yàn)及患者的實(shí)際狀況和意愿相結(jié)合[9]。EBM-PBL-CBL的整合教學(xué)模式是在PBL-CBL的基礎(chǔ)上，引入EBM理念，鼓勵大量閱讀相關(guān)指南、查閱高質(zhì)量文獻(xiàn)，運(yùn)用EBM的手段和證據(jù)來研究和解決問題，應(yīng)用科學(xué)的依據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐[4,10-11]。但這種以案例為先導(dǎo)、以問題為中心、以EBM為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主、以教師為輔的整合教學(xué)模式尚未廣泛應(yīng)用在規(guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)中。王青青等[4]將EBM-PBL-CBL整合教學(xué)法應(yīng)用于牙體牙髓科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師的臨床參與積極性明顯提高，并且利于學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，接受知識更新的挑戰(zhàn)。

血液內(nèi)科是一個高度依賴實(shí)驗(yàn)室檢查的學(xué)科，常見疾病的臨床表現(xiàn)多數(shù)為貧血、出血、感染等，不具有特異性，理論知識頗為枯燥，難于記憶。雖然規(guī)培醫(yī)師在本科階段有血液內(nèi)科見習(xí)、實(shí)習(xí)經(jīng)歷，但再次進(jìn)行規(guī)培輪轉(zhuǎn)時，仍表示對血液病感到陌生，尤其是對常見的血液腫瘤的診治了解甚少。本研究將EBM-PBL-CBL引入血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)中，結(jié)果顯示，相比單純的CBL，前者可以明顯提高規(guī)培醫(yī)師的理論考試成績、技能考核成績和教學(xué)能力，而且更有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、培養(yǎng)臨床思維、提升解決問題的能力及提高團(tuán)隊合作能力，這與多數(shù)研究結(jié)果類似[4,10,12-13]。規(guī)培醫(yī)師擁有雙重身份，面對帶教老師是規(guī)培學(xué)員身份，面對實(shí)習(xí)醫(yī)師又是帶教老師身份，本研究設(shè)計的EBM-PBL-CBL整合教學(xué)法是以規(guī)培醫(yī)師為中心、教師輔助。規(guī)培醫(yī)師以案例出發(fā)，結(jié)合問題翻閱相關(guān)指南、查找文獻(xiàn)，能更好地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，自主學(xué)習(xí)；運(yùn)用EBM解決臨床問題，可以加深對知識的理解，加強(qiáng)理論與實(shí)踐的聯(lián)系，培養(yǎng)臨床思維，同時也鍛煉了應(yīng)用檢索工具的能力，有助于科研能力提升；規(guī)培醫(yī)師代入教師角色，經(jīng)過獨(dú)立思考及后續(xù)的團(tuán)隊協(xié)作，進(jìn)行PPT匯報和討論交流，一方面是在向自己的帶教老師學(xué)習(xí)，一方面又是充當(dāng)了實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教老師，提高了自身的溝通能力、教學(xué)能力。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，規(guī)培醫(yī)師對這種教學(xué)模式的認(rèn)可度明顯高于CBL。

由此可見，EBM-PBL-CBL整合教學(xué)法的整體教學(xué)效果優(yōu)于CBL，能夠很好地達(dá)到規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)，有助于提高血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師的綜合素質(zhì)，可以考慮在血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師中推廣。