顧九零，楊 堃△，管兆龍，晏 晨，李曉波，彭世昭，李亞軍

(貴州省安順市人民醫(yī)院：1.泌尿外科；2.藥劑科 561000)

上尿路結(jié)石是泌尿外科的臨床常見病，該病發(fā)生率較高[1]，目前常用治療方法主要以微創(chuàng)治療為主，如后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterotomy,RLU)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、逆行輸尿管鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)和輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)等[2-3]。復(fù)雜性上尿路結(jié)石僅采用單一內(nèi)鏡治療，殘石率較高。本文探討PCNL聯(lián)合URL(簡稱雙鏡聯(lián)合手術(shù))與RLU治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者的臨床療效及炎癥相關(guān)指標(biāo)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月在本院就診的80例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》臨床診斷為復(fù)雜性上尿路結(jié)石；(2)年齡30～60歲；(3)單側(cè)尿路發(fā)病，既往未行手術(shù)治療；(4)患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝腎衰竭、精神性疾病、嚴(yán)重呼吸障礙、心腦血管疾病、惡性腫瘤及糖尿病等。將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組：男26例，女14例，平均年齡(46.45±6.83)歲，結(jié)石平均直徑(2.97±0.54)cm；觀察組：男28例，女12例，平均年齡(45.09±6.21)歲，結(jié)石平均直徑(3.10±0.59)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療：麻醉完成后，取截石位，于患側(cè)逆行置輸尿管導(dǎo)管，注入生理鹽水造人工腎積水，患者改俯臥位，使用B超定位，于腋后線、肩胛線與第11～12肋區(qū)域確定穿刺點(diǎn)；穿刺成功后置入COOK斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張通道，建立經(jīng)皮腎工作通道；將導(dǎo)絲置入輸尿管并沿導(dǎo)絲放入輸尿管軟鏡鞘，置入U(xiǎn)RF-P3型輸尿管軟鏡行鈥激光碎石，大塊碎石可由取石鉗直接取出，然后使用液壓灌注泵沖洗以充分排除碎石，留置雙J管，退鏡，縫合切口，術(shù)畢，術(shù)后患者送復(fù)蘇室。

對照組采用RLU治療：麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位90°，常規(guī)消毒鋪巾，腋中線髂嵴上2 cm作一1 cm切口，分離至腹膜后腔并擴(kuò)張；分別在腋前線、腋后線肋緣下放置5 mm、10 mm Trocar，置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械；沿腎臟背側(cè)在腎周筋膜外游離至腎下極，打開腎周筋膜，沿腎下極向腎臟腹側(cè)分離；在腎下極內(nèi)側(cè)方尋及輸尿管，游離輸尿管；見輸尿管上段結(jié)石，切開輸尿管，完整取出結(jié)石，留置雙J管，縫合輸尿管管壁；在腹腔鏡下徹底止血，查無活動(dòng)性出血后，檢查吻合口周圍無活動(dòng)性出血，放置引流管由腹壁戳孔引出，退鏡，縫合各戳孔，術(shù)畢，術(shù)后患者送復(fù)蘇室。拔出穿刺套管，逐一縫合穿刺切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石清除率(術(shù)后3 d、1個(gè)月)及術(shù)后并發(fā)癥(包括發(fā)熱、血尿和感染)發(fā)生情況。采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天清晨空腹外周靜脈血，離心處理后采用ELISA試劑盒檢測患者的C反應(yīng)蛋白(CPR)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2α(PGF2α)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組結(jié)石清除率比較

觀察組患者術(shù)后3 d、1個(gè)月的結(jié)石清除率與對照組比較無明顯差異(P>0.05)，且兩組術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率均可達(dá)100%，見表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后炎癥介質(zhì)水平比較

兩組術(shù)后第1、3天的CRP、TNF-α、IL-6、PGE2和PGF2α水平均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后第3、5天明顯低于術(shù)后第1天(P<0.05)，術(shù)后第5天明顯低于術(shù)后第3天(P<0.05)，術(shù)后第5天與術(shù)前比較無明顯差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后第1、3天的CRP、TNF-α、IL-6、PGE2和PGF2α水平均明顯低于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后第5天無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

臨床上復(fù)雜性上尿路結(jié)石多發(fā)鹿角形結(jié)石、腎憩室結(jié)石及特殊類結(jié)石，病情復(fù)雜，治療難度大[4]。目前，清除結(jié)石是治療尿路結(jié)石的首要原則，而微創(chuàng)手術(shù)在保證較高結(jié)石清除率的同時(shí)，還具備組織創(chuàng)傷小和手術(shù)時(shí)長短等特點(diǎn)，已成為臨床治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選[5]。RLU是近年來新興的微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式可直視下進(jìn)鏡，術(shù)野清晰，能減少盲目進(jìn)鏡所造成的器官損傷，且結(jié)石清除率高[6]。PCNL和URL是臨床常用的兩種微創(chuàng)術(shù)式，其鏡體小巧、操作簡便、靈活，配合鈥激光碎石，可有效提高其碎石效率。PCNL是治療輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的主流方法之一，該法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但針對腎盞、平行盞的復(fù)雜性結(jié)石具有一定的局限性[7]。而URL搭配了更為細(xì)長的軟光纖和擴(kuò)張鞘，可靈活彎曲，有效降低其使用難度，在保護(hù)輸尿管上段、腎盞等手術(shù)部位的同時(shí)，可增加術(shù)野清晰度，使軟鏡更易到達(dá)各個(gè)腎盞清除殘石，提高結(jié)石的清除率[8]。因此，雙鏡聯(lián)合手術(shù)可協(xié)同發(fā)揮其各自的優(yōu)勢，達(dá)到更有效的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，RLU[9]、PCNL[10]和URL[11]對輸尿管上段結(jié)石患者的療效各有千秋，但目前關(guān)于雙鏡聯(lián)合手術(shù)與RLU的臨床療效對比研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，二者均可有效清除結(jié)石率，但雙鏡聯(lián)合手術(shù)在控制術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面效果較優(yōu)，表明其具有一定的臨床優(yōu)勢。

炎癥指標(biāo)變化對評估患者術(shù)后組織創(chuàng)傷及疾病炎性反應(yīng)程度具有較高價(jià)值。CRP作為炎癥早期標(biāo)志物，靈敏度高，在組織外傷、手術(shù)和器官移植等刺激下呈高表達(dá)，恢復(fù)期可逐漸降低[12]。此外，當(dāng)機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激刺激時(shí)，巨噬細(xì)胞能迅速分泌TNF-α和IL-6等炎性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)[13]。炎性細(xì)胞因子水平的升高可進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)CRP水平的升高，由此可進(jìn)一步擴(kuò)大炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)PGE2和PGF2α的分泌，誘發(fā)疼痛、發(fā)熱并參與血管擴(kuò)張、通透性增高、組織水腫等過程。研究證實(shí)，腎結(jié)石患者經(jīng)PCNL治療后，其血清中CRP、TNF-α和IL-6水平均明顯升高[14]。并且，輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)URL治療后，術(shù)后第3天的PGE2水平較術(shù)前也會(huì)明顯升高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，雙鏡聯(lián)合手術(shù)和RLU治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者后，術(shù)后第1、3天的CRP、TNF-α、IL-6、PGE2和PGF2α水平均明顯高于術(shù)前，而術(shù)后第3、5天明顯低于術(shù)后第1天，表明手術(shù)組織創(chuàng)傷可明顯提高患者的炎性水平，增加疼痛感，但患者術(shù)后炎性水平會(huì)隨康復(fù)進(jìn)程而降低，符合術(shù)后組織損傷規(guī)律。此外，既往研究指出，RLU治療老年上尿路結(jié)石患者后的炎性細(xì)胞因子的表達(dá)水平低于URL[16]。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療后第1、3天的炎性指標(biāo)水平均明顯低于RLU，表明雙鏡取石術(shù)能有效降低術(shù)后炎性反應(yīng)，這可能與其組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少有關(guān)，進(jìn)一步說明雙鏡聯(lián)合手術(shù)相較于RLU具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯優(yōu)于RLU，且能有效降低術(shù)后炎性因子的表達(dá)水平，表明雙鏡聯(lián)合手術(shù)具有一定的臨床優(yōu)勢。