方 超，柯劍娟

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉手術(shù)科，武漢 430071)

圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫(inadvertent/unplanned preoperative hypothermia，IPH)指在圍術(shù)期任意時(shí)間點(diǎn)發(fā)生的非計(jì)劃內(nèi)對(duì)機(jī)體有害的體溫下降，核心體溫低于36 ℃，但不包括治療、計(jì)劃性的低體溫[1]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)由于側(cè)臥位不能充分利用保溫毯進(jìn)行保溫，軀干部手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間暴露在外散熱及沖洗胸腔等因素極易出現(xiàn)低體溫。老年患者多采用多模式保溫策略如輸液加溫儀、充氣加溫毯、術(shù)前溫毯預(yù)熱等方法預(yù)防圍術(shù)期低體溫。體溫下降在中醫(yī)學(xué)理論中屬于“體寒”。大椎屬督脈經(jīng)穴，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·氣府論》，大椎的定位為“在第一椎陷者中”。大椎又名百勞，是指該穴位可以治療百勞虛損，刺激其可迅速升補(bǔ)陽(yáng)氣，行灸之，能溫養(yǎng)臟腑，手足三陽(yáng)的陽(yáng)熱之氣由此匯入本穴并與督脈的陽(yáng)氣上行頭頸，是傳輸精氣的重要通道[2]，是升補(bǔ)陽(yáng)氣最迅速的穴位。腰陽(yáng)關(guān)，此穴屬督脈，位居腰背，脈氣通于大腸俞，為督陽(yáng)與大腸交會(huì)所，因名腰陽(yáng)關(guān)。經(jīng)皮穴位刺激大椎、腰陽(yáng)關(guān)穴對(duì)機(jī)體升陽(yáng)、提高體溫均有好處。全身麻醉患者由于麻醉藥物的使用體溫中樞受到抑制，有研究顯示低體溫可使麻醉藥物代謝時(shí)間延長(zhǎng)，由于麻醉藥物代謝減緩,造成患者麻醉恢復(fù)、拔管時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)[3]。有研究表明，術(shù)前經(jīng)皮穴位電刺激(transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS)對(duì)患者有明顯的鎮(zhèn)痛作用[4]，可激活體內(nèi)阿片能受體、5-HT受體、內(nèi)源性嗎啡多肽釋放[5]，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。目前國(guó)內(nèi)外研究多關(guān)注老年患者術(shù)中低體溫的不良影響，而圍術(shù)期低體溫對(duì)胸腔鏡肺葉切除老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的相關(guān)研究較少。POCD是麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的大手術(shù)常見(jiàn)急性并發(fā)癥，包括對(duì)注意力、記憶力、執(zhí)行力、信息處理速度等大腦高級(jí)皮層功能的輕微損害[6]。老年患者是POCD的高發(fā)人群[7]。POCD的并發(fā)癥與患者預(yù)后不良造成患者住院時(shí)間增加，生活質(zhì)量降低，喪失社會(huì)功能及病死率增加[8]。本研究探討術(shù)前TEAS預(yù)保溫策略對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)老年患者麻醉后恢復(fù)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月在本院接受全身麻醉行擇期胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的老年患者150例為研究對(duì)象。其中男89例，女61例，平均年齡(65.31±5.64)歲，BMI(24.71±0.83)kg/m2，受教育年限(10.53±4.67)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者自愿參與；(2)術(shù)前體溫正常；(3)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(4)年齡大于或等于60歲；(5)意識(shí)清楚，近3個(gè)月無(wú)手術(shù)史，術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分大于或等于26分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心臟或肝腎功能不全、腦血管意外病史；(2)全身炎癥性疾病；(3)有嚴(yán)重智力障礙無(wú)法完成調(diào)查問(wèn)卷；(4)POCD既往史；(5)聽(tīng)力或視力障礙；(6)近期存在感染發(fā)熱史；(7)合并甲狀腺功能異常、垂體腫瘤等影響體溫的疾病；(8)經(jīng)穴部位行過(guò)手術(shù)或經(jīng)穴部位有皮膚感染；(9)有鼻咽部疾病不能測(cè)鼻咽溫度(NT)。將患者分為充氣加溫毯預(yù)熱組(PA組)、穴位組(AW組)、對(duì)照組(C組)，每組50例。3組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016020)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方式

手術(shù)間溫度22～24 ℃，濕度維持在50%～60%?；颊呷胧仪?0 min采用水暖毯調(diào)溫檔38 ℃對(duì)手術(shù)臺(tái)進(jìn)行加熱?；颊呷胧液箝_(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓，面罩加壓給氧，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓(ABP)及動(dòng)脈血?dú)夥治?。再行靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)以舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚 1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨 0.5 mg/kg。氣管插管后由麻醉醫(yī)生使用鼻溫探頭監(jiān)測(cè)NT，置入深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂的距離[9]，連接PHILIPS(MP60)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者NT。麻醉維持采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)下丙泊酚閉環(huán)靶控系統(tǒng)并以瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和氣道峰壓，維持患者SpO2≥90%。所有患者術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)化靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。

1.2.2保溫策略

術(shù)前于病房測(cè)量體溫均在正常范圍(36.1～37.0 ℃)。由轉(zhuǎn)運(yùn)車推入麻醉準(zhǔn)備間前患者全身覆蓋相同溫度的棉被。 C組患者在穴位和非穴位粘貼電極，但不做電刺激。PA組患者入麻醉準(zhǔn)備間后采用充氣加溫毯蓋于全身，設(shè)定溫度38 ℃，預(yù)熱時(shí)間30 min。AW組患者入麻醉準(zhǔn)備間后麻醉護(hù)士根據(jù)麻醉醫(yī)師的穴位定位使用HANS-200穴位神經(jīng)刺激儀(南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司)對(duì)大椎和腰陽(yáng)關(guān)穴進(jìn)行TEAS，頻率2/100 Hz，2 Hz時(shí)波寬0.6 ms，100 Hz時(shí)波寬為0.2 ms，電刺激30 min后轉(zhuǎn)入手術(shù)間。耳溫計(jì)測(cè)量各組患者鼓膜溫度。各組患者入手術(shù)間麻醉操作、安置體位完成后，將充氣加溫毯(溫度43 ℃)覆蓋患者腰以下全部肢體部位[10]，當(dāng)患者NT>37 ℃并且呈上升趨勢(shì)，將溫度調(diào)至38 ℃。對(duì)患者中心靜脈導(dǎo)管輸入液體進(jìn)行加溫處理，設(shè)定加溫儀溫度(37 ℃)與機(jī)體溫度基本保持一致直到胸腔鏡下肺葉切除術(shù)結(jié)束送至PACU。術(shù)后記錄體溫、生命體征。

1.2.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)T0(入準(zhǔn)備間)、T1(出準(zhǔn)備間)、T2(麻醉誘導(dǎo)后)、T3(切皮后30 min)、T4(切皮后60 min)、T5(切皮后90 min)、T6(入PACU 10 min)時(shí)的核心體溫。患者于入準(zhǔn)備間、術(shù)后24 h采集5 mL靜脈血，4 ℃ 3 000 r/min離心10 min，獲取上清液保存于-80 ℃冰箱內(nèi)，采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。于術(shù)前24 h及術(shù)后3 d應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分、MoCA評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估量表(PQRS)評(píng)分評(píng)估患者的認(rèn)知功能，以MoCA評(píng)分小于26分為發(fā)生POCD。記錄各組患者圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

各組患者圍術(shù)期一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組蘇醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)PA組蘇醒時(shí)間明顯短于C組，AW組明顯低于其他2組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 各組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

各組患者發(fā)生惡心嘔吐、躁動(dòng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PA組、AW組均低于C組(P<0.05)。各組POCD發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AW組明顯低于C組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較

各組患者T1、T2、T6時(shí)體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1時(shí)PA組、AW組均高于C組(P<0.05),T2、T6時(shí)AW組高于C組(P<0.05)。各組T3～T5體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較

2.4 各組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較

各組患者入準(zhǔn)備間IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h血清IL-1β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但血清IL-6、TNF-α水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h AW組血清IL-6、TNF-α水平最低，明顯低于其他2組(P<0.01)；PA組血清IL-6水平明顯低于C組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 各組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較

2.5 各組患者認(rèn)知功能相關(guān)評(píng)分比較

各組患者術(shù)前24 h的MMSE、MoCA、PQRS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3 d MMSE、MoCA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，AW組MMSE、MoCA評(píng)分均明顯高于C組 (P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 各組患者認(rèn)知功能相關(guān)評(píng)分比較分)

3 討 論

外科手術(shù)和全身麻醉會(huì)影響機(jī)體產(chǎn)熱和散熱的正常動(dòng)態(tài)平衡，阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥等麻醉藥物的使用亦會(huì)抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能。圍術(shù)期低體溫是麻醉手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高，并且低體溫與手術(shù)部位感染、POCD等密切相關(guān)，導(dǎo)致圍術(shù)期心血管不良事件增多。VURAL等[11]研究表明,圍術(shù)期預(yù)防低體溫可縮短患者住院總時(shí)間，手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)可降低64%。目前認(rèn)為圍術(shù)期低體溫主要原因是熱量從機(jī)體中心部分到溫度較低的外周組織的再分配使機(jī)體核心溫度下降。全身麻醉誘導(dǎo)期麻醉藥物的使用，使患者的體溫調(diào)節(jié)失控，致使彌補(bǔ)性的體溫調(diào)節(jié)的血管收縮失調(diào)，從而導(dǎo)致從體核到外周的熱量再分配的發(fā)生[12]。全身麻醉后第1小時(shí)內(nèi)，機(jī)體核心溫度可降1.0～1.5 ℃，并且機(jī)體熱量從中心組織到外周的再分配很難去治療。目前認(rèn)為圍術(shù)期發(fā)生低體溫有多種危險(xiǎn)因素，如年齡、入室體溫、心理因素、能量攝入不足、環(huán)境溫度，特殊類手術(shù)缺乏相關(guān)護(hù)理指南，對(duì)體溫管理不重視[13]。針對(duì)圍術(shù)期低體溫多采用被動(dòng)加熱模式，如術(shù)中使用輸液加溫儀、充氣加溫毯、提高手術(shù)室溫度等。而預(yù)保溫是目前唯一被報(bào)道可有效預(yù)防患者全身麻醉術(shù)后第1小時(shí)內(nèi)發(fā)生低體溫的措施[14]。臨床上通常使用充氣加溫毯預(yù)熱作為預(yù)防圍術(shù)期低體溫的保溫措施，近年來(lái)越來(lái)越多的病例報(bào)道將中醫(yī)穴位刺激引入機(jī)體體溫調(diào)節(jié)的研究中，TEAS預(yù)保溫策略可能是一種預(yù)防圍術(shù)期低體溫的臨床治療護(hù)理手段。

本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)PA組患者的核心體溫與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但AW組同樣比C組高(P<0.05)，并且T2時(shí)AW組也高于C組(P<0.05)。雖然T3～T5時(shí)3組患者體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但T6時(shí)AW組患者體溫高于C組(P<0.05)。表明PA組患者術(shù)前使用充氣加溫毯后到出準(zhǔn)備間較C組體溫的確有明顯升高，但隨著患者轉(zhuǎn)入手術(shù)間開(kāi)始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉藥物的使用、體位擺放等原因，機(jī)體大量熱量從中心分配到外周。麻醉誘導(dǎo)前使用充氣加溫毯所增加的熱量?jī)H能增加患者的體表溫度，很難去維持機(jī)體核心體溫的穩(wěn)定。使用充氣加溫毯只是增加體表熱量?jī)?chǔ)備，縮小了機(jī)體核心體溫與外周組織溫度梯度，延緩麻醉誘導(dǎo)期患者因體溫再分布的發(fā)生時(shí)間，這與董妞等[15]研究結(jié)果類似。但AW組患者術(shù)前TEAS大椎、腰陽(yáng)關(guān)穴30 min，相較于PA組和C組患者T1～T6體溫波動(dòng)最小，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者的平均核心體溫均在36 ℃以上，對(duì)患者的保溫效果最好。AW組蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)率低于C組(P<0.01)。TEAS預(yù)保溫策略可延緩核心體溫下降的速度，降低麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率。說(shuō)明TEAS大椎穴和腰陽(yáng)關(guān)穴可激發(fā)機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，發(fā)揮了中醫(yī)經(jīng)穴刺激的行氣活血、祛濕散寒、回陽(yáng)固脫等功效。

在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中因術(shù)者需要對(duì)患側(cè)肺部進(jìn)行切除，通常需要患側(cè)塌肺利于手術(shù)操作，麻醉醫(yī)生通過(guò)雙腔氣管導(dǎo)管調(diào)整為單肺通氣狀態(tài)。長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣可損傷腦氧平衡，這種非生理性通氣狀態(tài)，可導(dǎo)致低氧血癥、肺部缺血再灌注損傷等生理紊亂，并觸發(fā)多種細(xì)胞因子的釋放和系統(tǒng)性炎性反應(yīng)[16]。有研究顯示，圍術(shù)期低體溫是誘發(fā)患者炎性反應(yīng)的高危因素[17],因此，對(duì)于胸腔鏡肺葉切除的老年患者，更易誘發(fā)炎性反應(yīng)的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h PA組血清IL-6水平明顯低于C組(P<0.01)，表明圍術(shù)期對(duì)老年患者的保溫處理可降低患者的炎癥因子水平。張鳳萍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用循環(huán)水變溫毯能夠降低術(shù)后食管癌根治術(shù)患者IL-6水平，與本研究結(jié)果相似。術(shù)后24 h AW組患者血清IL-6、TNF-α水平明顯低于C組(P<0.01)，表明TEAS預(yù)保溫策略同樣能很好地改善患者的炎癥因子水平。

血清中高水平的IL-6、TNF-α一直被認(rèn)為是POCD主要原因。TNF-α是介導(dǎo)周圍組織和大腦之間的溝通信號(hào),高水平的TNF-α被認(rèn)為是術(shù)后譫妄的重要指標(biāo)[19]。研究表明血清IL-6水平與腦損傷的程度相關(guān)，從而影響患者術(shù)后認(rèn)知功能[20]。SKVARC等[21]研究顯示圍術(shù)期腦脊液中炎性因子水平升高是導(dǎo)致患者POCD的重要機(jī)制。因此，TEAS預(yù)保溫策略或可通過(guò)改善老年患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的炎性反應(yīng)，降低POCD的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，AW組POCD發(fā)生率明顯低于C組(P<0.01)，術(shù)后3 d AW組MMSE、MoCA評(píng)分均明顯高于C組(P<0.01)，表明 TEAS預(yù)保溫策略可有效地降低POCD，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)有積極作用。AW組的IL-6、TNF-α水平明顯低于PA組、C組，也提示血清炎癥因子的減少可能是術(shù)后認(rèn)知功能改善的原因之一。此外，有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后的低體溫可導(dǎo)致小鼠腦內(nèi)p-ERK和p-CREB蛋白表達(dá)下降，并對(duì)小鼠學(xué)習(xí)能力和早期記憶的形成有長(zhǎng)期影響[22]?？梢?jiàn)TEAS預(yù)保溫策略對(duì)圍術(shù)期胸腔鏡肺葉切除老年患者能預(yù)防和降低POCD的發(fā)生。

全身麻醉狀態(tài)下繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行TEAS是否能達(dá)到更好的保溫效果，TEAS長(zhǎng)期的影響仍需得到驗(yàn)證。綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)老年患者采用TEAS預(yù)保溫策略能保證體溫穩(wěn)態(tài)，減少低體溫發(fā)生率，降低炎癥因子水平，預(yù)防POCD的發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量等，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。