梁曉燦，楊航舟

山東大學齊魯醫(yī)院,山東,250000

糖尿病是我國最常見的慢性病之一,此病目前仍然沒有根治性的治療方案,只能靠藥物長期控制血糖水平[1]。在病人與糖尿病的斗爭中,如果疾病得不到有效控制很容易發(fā)生并發(fā)癥,其中低血糖反應(yīng)就是最常見的一種。低血糖主要表現(xiàn)為多汗、心悸、肢體抖動等癥狀,很多病人常會因為這種不舒適的體驗或者對糖尿病并發(fā)癥的不了解而產(chǎn)生恐懼感,國內(nèi)外相關(guān)研究也證明過這一結(jié)論[2-3]。據(jù)中國糖尿病協(xié)會最新統(tǒng)計顯示,我國中青年2型糖尿病病人容易出現(xiàn)糖尿病低血糖恐懼感[4],分析原因主要是由于這部分病人大多承擔著來自家庭、工作和社會的多重壓力,常會出現(xiàn)漏服藥物、不按量服藥、忘記按時監(jiān)測及運動鍛煉、飲食不規(guī)律等現(xiàn)象,國內(nèi)外專家將這種現(xiàn)象定義為病人自我管理能力差。鄒月香等[5]的研究指出，病人的自我管理受多種因素的影響,其中病人的授權(quán)能力越強,自我管理能力越好,病人可以更好地控制血糖,有效緩解糖尿病低血糖恐懼感的繼續(xù)發(fā)展。為了降低中青年2型糖尿病病人低血糖恐懼感,提高病人的授權(quán)能力和自我管理能力,采取一種及時有效的心理干預(yù)方案至關(guān)重要。壓力接種訓練(stress inoculation training,SIT)[6]是由加拿大心理學家唐納德·梅肯鮑姆于1985年提出的應(yīng)對學習技能程序的具體應(yīng)用,包括信息給予、認知重組、行為復(fù)述、放松訓練、蘇格拉底式討論、自我指導(dǎo)、自我監(jiān)控、問題解決、自我強化和改變環(huán)境等一系列技術(shù)、過程的組合。本研究將壓力接種訓練應(yīng)用到糖尿病病人的臨床研究中,取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2019年1月1日—7月1日濟南市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科的200例中青年2型糖尿病病人作為研究對象。納入標準:①符合2010年美國糖尿病學會(ADA)指南診斷標準[7],且符合2型糖尿病臨床診斷；②病人年齡18～59歲；③糖尿病病程≥1年；④病人無嚴重的心理精神疾?。虎莶∪司邆渎犝f、讀寫、行走的能力,能配合完成研究；⑥病人及家屬知情同意并自愿參與。排除標準:①合并糖尿病其他嚴重并發(fā)癥；②病人行走不便,無法按時參加相關(guān)培訓；③不符合以上納入標準。由專業(yè)人員采用中文版低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表(Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyⅡ-Worry Scale,CHFS Ⅱ-WS)[8]，對200例入組病人進行篩選,將選出的在過去6個月內(nèi)發(fā)生低血糖恐懼感且低血糖恐懼感得分≥25分的100例病人按照1～100進行編號,奇數(shù)為對照組,偶數(shù)為觀察組每組50例。對照組：男26例，女24例；年齡19～59(42.12±12.57)歲。觀察組：男31例，女19例；年齡18～57(41.09±12.87)歲。兩組病人年齡、性別、病程、文化程度等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組

本研究由1名內(nèi)分泌主任醫(yī)師、1名具備心理學二級證的心理專家、1名糖尿病?？谱o士、4名護師和1名實習研究生組成研究小組。主任醫(yī)師負責糖尿病病人低血糖恐懼感干預(yù)過程的督導(dǎo)；心理專家負責培訓所有成員心理干預(yù)相關(guān)內(nèi)容并給予考核,合格后方可參與研究；糖尿病?？谱o士負責糖尿病病人的護理指導(dǎo)；護師負責具體干預(yù)措施的操作；研究生負責數(shù)據(jù)的收集和分析。本研究的干預(yù)地點為科室示教室。干預(yù)時間為每周1次,每次干預(yù)60 min,共干預(yù)8周。授課形式為集體示教、個別指導(dǎo)、自由練習和病人交流。

1.2.2 對照組

病人給予常規(guī)心理干預(yù),內(nèi)容主要包括病人的飲食指導(dǎo)、糖尿病知識的普及、糖尿病藥物的正常服用指導(dǎo)和注意事項。

1.2.3 觀察組

病人在實施常規(guī)心理干預(yù)基礎(chǔ)上實施壓力接種訓練。本研究干預(yù)內(nèi)容分為概念階段、技能獲得和復(fù)述階段、應(yīng)用和完成階段及總結(jié)評價階段。具體內(nèi)容如下。

1.2.3.1 概念階段(第1周～第2周)

此過程主要是幫助病人正確認識糖尿病、低血糖、恐懼感及壓力接種訓練等概念,促進病人對認知和情緒理解,掌握認知、情緒與壓力的關(guān)系。①在病人剛?cè)朐簳r醫(yī)護人員需要熱情地接待病人及家屬,詳細為其介紹科室環(huán)境和相關(guān)注意事項,建立起醫(yī)護患之間的密切聯(lián)系。研究組所有成員應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況采取適當?shù)姆绞浇榻B研究的目的、流程和注意事項等信息。②由糖尿病?？浦魅吾t(yī)師和心理學教授采用集體授課方式向病人講解糖尿病、低血糖、恐懼感及壓力接種訓練等概念,并講解本研究的注意事項,并通過圖片、看圖說話、視頻等方式幫助病人理解認知和情緒在造成和維持壓力過程中的作用,讓病人了解自身所承受的心理負擔。③給予實施信息和認知重組的干預(yù)方法。授課結(jié)束后,給病人自由討論和交流的時間,并鼓勵病人說出自己對于糖尿病、低血糖的擔心和想得到的幫助。之后由專家分別對病人們提出的問題進行詳細解答,包括營養(yǎng)搭配和具體的飲食計劃,糖尿病、低血糖、恐懼感病因、臨床表現(xiàn)癥狀、干預(yù)要點及壓力接種訓練的相關(guān)注意事項。除此之外,要使病人在此階段認識到認知和情緒在維持壓力過程中的重要作用,并為病人講解如果認知和情緒不能合理地控制，將會不利于血糖的控制，增加低血糖的風險,通過案例分析來幫助病人改變之前的錯誤理解。④每次干預(yù)結(jié)束之前,由研究者帶領(lǐng)病人再一次回顧所有學過的知識,并安排研究生對每位病人進行登記,建立健康檔案,一式兩份,研究組和病人各保留一份。

1.2.3.2 技能獲得和復(fù)述階段(第3周～第4周)

此過程主要是幫助病人學會自我放松和減壓的方法,并能夠在不同的場合進行應(yīng)用。①由護師在專家的指導(dǎo)下教給病人自我放松的訓練方法。身體情況允許的病人可以安排病人做快走、慢跑、科室內(nèi)部的集體操等或者練習瑜伽中的靜坐冥想、腹式呼吸等；也可以根據(jù)病人的實際情況選擇適合自己的方法。②研究者鼓勵病人說出自身壓力的來源,和病人一起分析最可能引起心理恐懼的因素,并告知病人在出現(xiàn)恐懼感時進行放松訓練。③為了提高病人完成相關(guān)訓練的依從性，督促病人反復(fù)訓練，逐漸形成條件反射,住院期間由研究組內(nèi)護師負責督促病人及家屬,研究組成員每日可去病房進行詢問,病人出院后可每2 日通過電話、微信等方式進行督促。④在所有病人都能熟練地掌握訓練方法時可以安排病人進入下一階段訓練。

1.2.3.3 應(yīng)用和完成階段(第5周～第6周)

此過程主要是幫助病人更加熟練地運用之前所學 的放松訓練技巧,能夠靈活地運用到實際生活中。①研究者將病人組織到一起后指導(dǎo)病人進行自由討論,詳細了解病人的恐懼感現(xiàn)況和放松訓練過程中存在的問題。如果病人因為發(fā)生低血糖而產(chǎn)生恐懼感時，可以及時地給予病人補充糖類，并配合腹式呼吸，有效地控制呼吸頻率，從而減輕病人的恐懼感。②如若病人經(jīng)過之前的訓練心理狀況得到了改善可進入下一階段。

1.2.3.4 總結(jié)評價階段(第7周～第8周)

與病人一起回憶整個干預(yù)過程中出現(xiàn)的心理情緒,以及根據(jù)當時的情況所選擇的減壓方法，并且加以鞏固。②總結(jié)整個研究過程病人發(fā)現(xiàn)的問題,并進行討論,對病人的恐懼感狀態(tài)進行再評估,總結(jié)干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題和應(yīng)對方法。在病人心理恐懼得到緩解之后,首先，幫助病人發(fā)現(xiàn)問題,包含糖尿病有關(guān)的飲食選擇、運動鍛煉、藥物服用等問題；第二,幫助病人制定計劃,飲食方面,根據(jù)病人身高、體重和運動量等計算病人總熱量,幫助病人合理選擇食物的種類,注意葷素搭配,多食用含糖分少的食物,合理搭配蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量,并由護理人員針對病人飲食、運動和服藥情況做好記錄；第三,幫助病人利用壓力接種訓練控制好情緒,為病人更好地配合其他治療護理做好心理準備；最后,及時對病人的各項指標進行觀察和評價,出院病人可進行電話、微信隨訪。

1.3 觀察指標及評價方法

在干預(yù)開始前和干預(yù)第8周結(jié)束時對病人進行評價。①中文版低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表,此量表是我國學者穆純等[8]于2015年根據(jù)美國學者在1987年研制并在2011年修訂的低血糖恐懼調(diào)查表Ⅱ(Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ,HFSⅡ)[9]進行漢化的。該量表是描述病人由于其低血糖經(jīng)歷而產(chǎn)生的一種憂慮、擔心的心理狀態(tài),用于測定糖尿病病人在過去6個月內(nèi)對低血糖的擔心程度。共包括13個條目,采用Likert 5級計分法,0分、1分、2分、3分、4分分別表示“從沒有”“很少有”“有時”“經(jīng)常這樣”“總是這樣”。總分0～52分,分值越高表示病人的低血糖恐懼感越重。此量表的重測信度為0.911,Cronbach′s α系數(shù)為0.904。②糖尿病授權(quán)評分表DAWN簡化版,該量表是糖尿病態(tài)度、期望和需求研究研發(fā)的系列量表(漢化版)中的子量表,用于衡量病人的授權(quán)能力[10]。共5個條目,從“從未”到“總是”依次賦1～5分?？偡譃?個條目得分之和×4,最高分100分,得分越高說明授權(quán)能力越好。③糖尿病自我管理行為量表(SDSCA量表)[11],此量表用于2型糖尿病病人自我管理行為的評價,量表包括飲食(4個條目)、運動(2個條目)、血糖監(jiān)測(2個條目)、足部護理(2個條目)、遵醫(yī)用藥(1個條目)5個維度的行為,每個條目采用0～7分8級評分法,分數(shù)越高表明自我管理能力越好,其重測信度為 0.83,Cronbach′s α 系數(shù)為 0.62。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)由研究組雙人核對錄入Excel表格,采用SPSS 22.0軟件進行t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后HFSⅡ總分比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后HFSⅡ總分比較單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)前后糖尿病授權(quán)能力比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后糖尿病授權(quán)評分比較單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)后自我管理行為評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)后自我管理行為評分比較單位：分

3 討論

中青年在當今社會中需要同時面臨著工作競爭、生活瑣事、人際關(guān)系等問題,這也就意味著如果想讓中青年2型糖尿病病人保持長期規(guī)律服用藥物、合理安排飲食及鍛煉是一件很困難的事情。眾所周知,糖尿病在長期的控制過程中,如果不能將血糖控制在穩(wěn)定的范圍內(nèi)很容易引發(fā)各類并發(fā)癥,低血糖就是比較多見的并發(fā)癥[12]。低血糖不僅會引起病人發(fā)生乏力、眩暈、惡心等癥狀,更值得臨床關(guān)注的是低血糖引起病人恐懼感。病人一旦發(fā)生恐懼,心理上會出現(xiàn)比較復(fù)雜的心理反應(yīng),輕則影響病人夜間睡眠質(zhì)量,白天瞌睡,嚴重者會導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂,繼而加重病人的糖尿病程度。臨床專家一直在致力于解決糖尿病病人低血糖恐懼感。楊敬隨等[13]針對糖尿病低血糖恐懼病人構(gòu)建了標準化心理治療方案,為很多病人更好地掌握心理平衡提供了專業(yè)指導(dǎo)。趙影等[14]則對糖尿病病人低血糖恐懼感的影響因素進行分析,為臨床護士制定護理措施提出了理論依據(jù)。之前的研究存在唯一的缺陷就是沒有為病人采取具有針對性的心理干預(yù)措施,并了解到,單純地依靠醫(yī)務(wù)工作者是無法完全控制糖尿病病人出現(xiàn)低血糖恐懼感這一病癥。

本研究將壓力接種訓練應(yīng)用到糖尿病病人的臨床干預(yù)中,結(jié)果顯示,經(jīng)過8周的干預(yù)后,兩組病人低血糖恐懼感得分均有下降且觀察組病人低血糖恐懼感得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明觀察組病人恐懼感癥狀在進行壓力接種訓練后得到明顯的降低,干預(yù)效果明顯優(yōu)于對照組的常規(guī)護理,與趙懷晴等[15]的研究結(jié)果一致。主要是因為壓力接種訓練可以刺激人體生物系統(tǒng),產(chǎn)生免疫以應(yīng)對更大的壓力,幫助病人摒棄之前錯誤的理解方向,幫助病人重新塑造戰(zhàn)勝疾病的信心,規(guī)范自我管理能力,從而改善病人的心理健康狀態(tài)。另外,本研究的干預(yù)方案也明顯提高了病人的授權(quán)能力,觀察組病人的授權(quán)能力得分和自我管理5個維度的得分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),原因在于壓力接種訓練使中青年糖尿病病人原本焦慮、恐懼的心理得以疏導(dǎo),使病人能夠更有自信地配合研究者實施心理干預(yù),從而提高病人的授權(quán)能力。有研究表明,授權(quán)能力可以幫助病人建立良好的自我護理行為習慣,從而規(guī)范病人的用藥依從性、飲食規(guī)律性和運動協(xié)調(diào)性等,以至于更好地控制病人的血糖水平[16]。另外,病人的心理問題得到解決后,改善了病人的交感神經(jīng)功能,進而減少應(yīng)激激素的分泌,從而有效控制病人的血糖水平。

4 小結(jié)

綜上所述,壓力接種訓練可以有效降低中青年2型糖尿病病人的負性情緒,改善病人的血糖水平。但是本研究對象均為1所醫(yī)院的糖尿病病人,且所選醫(yī)院為濟南市三級甲等醫(yī)院,今后可以擴大樣本量、多地域、多中心進行探索,爭取為更多的病人帶去健康。