顧柳華,沈 賢,邵 軍,劉澤威,費(fèi) 燕

上海市第十人民醫(yī)院崇明分院,上海202157

老年髖部骨折是指股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間的骨折,是骨科臨床常見的疾患,發(fā)病率約0.1%[1]。澳大利亞人口發(fā)展趨勢顯示,1996年—2006年髖部骨折的病例數(shù)增加36%,預(yù)計2026年髖部骨折病例數(shù)將增加2倍,2051年髖部骨折病例數(shù)將增加4～5倍[2-3],保守治療效果欠佳,臨床大多需手術(shù)治療。由于骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大,2～48 h之內(nèi)易引起術(shù)后急性疼痛,有調(diào)查顯示，約80%的術(shù)后病人都經(jīng)歷過急性疼痛[4]；目前,術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐仍是手術(shù)和麻醉的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率為20%～30%[5]；骨科病人術(shù)后72 h內(nèi),失眠率高達(dá)92%以上[6]；創(chuàng)傷后1～5 d和術(shù)后1～5 d便秘發(fā)生率最高,髖部骨折多見于老年人,便秘發(fā)生率更高,術(shù)前占83.6%,術(shù)后占88.1%[7],便秘已成為髖關(guān)節(jié)專科的一大并發(fā)癥[8]。因此，術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、睡眠障礙、便秘等并發(fā)癥,增加老年髖部骨折病人痛苦,延遲骨折愈合,對病人生活質(zhì)量的影響和醫(yī)療資源的浪費(fèi)不容忽視。本研究對老年髖部骨折病人術(shù)后快速康復(fù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥采用腕踝針、耳穴埋豆、穴位貼敷進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理干預(yù),取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月—2020年4月在本院行髖部骨折手術(shù)的160例老年病人作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②所有病人均經(jīng)髖部CT或X線檢查,確診為股骨粗隆間或股骨頸骨折；③術(shù)后出現(xiàn)以下單一并發(fā)癥者,包括疼痛、惡心嘔吐、睡眠障礙、便秘；④意識清楚,能配合本研究；⑤知情同意,自愿接受中醫(yī)護(hù)理技術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、腎等重要器官功能損害者；②具有操作禁忌證者。按發(fā)生疼痛、惡心嘔吐、睡眠障礙、便秘單一并發(fā)癥者收集病例各40例，各種并發(fā)癥按入院順序編號，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,根據(jù)SPSS 25.0軟件產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列分為8組，每組20例。其中疼痛對照組男11例,女9例,年齡(75.2±5.1)歲；疼痛試驗組男8例,女12例,年齡(76.8±4.9)歲。惡心、嘔吐對照組男7例,女13例,年齡(77.3±4.7)歲；惡心嘔吐試驗組男9例,女11例,年齡(78.1±3.5)歲。睡眠障礙對照組男13例,女7例,年齡(78.2±5.1)歲；睡眠障礙試驗組男10例,女10例,年齡(79.1±3.5)歲。便秘對照組男12例,女8例,年齡(78.7±3.9)歲；便秘試驗組男7例,女13例,年齡(77.6±4.5)歲。相同并發(fā)癥兩組病人的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

均給予骨科常規(guī)護(hù)理,包括：①密切觀察生命體征；②體位、管路、疼痛及心理護(hù)理；③功能鍛煉及健康宣教等。其中疼痛對照組：予骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理加吲哚美辛栓納肛；惡心嘔吐對照組：予骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理加鹽酸甲氧氯普胺注射液肌內(nèi)注射；睡眠障礙對照組：予骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理加地西泮片口服；便秘對照組：予骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理加乳果糖口服溶液口服。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 疼痛試驗組

骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理加腕踝針治療。腕踝針是一種針刺療法,其特點(diǎn)是將身體兩側(cè)各分6個縱區(qū),在腕和踝各定6個針刺點(diǎn),區(qū)與點(diǎn)都用同一數(shù)字編號,應(yīng)用時根據(jù)病癥表現(xiàn)所在區(qū)選取同一編號針刺點(diǎn),通過針刺腕踝部相應(yīng)部位起到作用。具體措施如下：①選區(qū)：術(shù)后麻醉解除后即開始行腕踝針治療,按照腕踝針選區(qū)原則,取患側(cè)下4區(qū)和下5區(qū)。②針刺方法：局部常規(guī)消毒后,用華佗牌0.25 mm×25.00 mm的一次性無菌針灸針,與皮膚呈30°角傾斜刺入皮下淺層,感覺針下松軟且病人無酸麻脹痛感時,使針體自然緊貼皮膚向真皮下推進(jìn),露出針身2 mm,用醫(yī)用膠帶固定。③留針時間：通常留針30 min,也可視病情需要適當(dāng)延長留針時間,但不宜超過24 h。④干預(yù)時間：每天1次,7 d為1個療程,干預(yù)1個療程。

1.2.2.2 惡心嘔吐試驗組

骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理加耳穴埋豆治療。①選穴：取耳穴神門、交感、胃三穴。②貼敷方法：當(dāng)病人出現(xiàn)惡心不適時即用耳穴探棒在耳的相應(yīng)穴位找到敏感點(diǎn),用75%乙醇消毒耳部皮膚,待干后將耳穴磁療貼貼于穴位上,用拇指、食指指腹按揉1～3 min,觀察有無酸、脹、痛等得氣感。③埋豆方法：囑病人或家屬按照上述方法每日按壓3～5次,每次10～15下,按壓的力量以病人感到疼痛但能耐受為度,兩耳可交替使用。④干預(yù)時間：每天2次,7 d為1個療程,干預(yù)1個療程。

1.2.2.3 睡眠障礙試驗組

骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理加耳穴埋豆治療。①選穴：取耳穴神門、心、腎、交感為主穴,以腦、皮質(zhì)下、肝、胃為配穴。②貼敷方法：予每晚20:00即開始耳穴埋豆,方法同惡心嘔吐試驗組。③埋豆方法：同惡心嘔吐試驗組,并予每晚睡覺前1 h再次加按壓1次。④干預(yù)時間：每天2次,7 d為1個療程,干預(yù)1個療程。

3.2通過質(zhì)量控制使清洗消毒滅菌工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn):發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)某些錯誤的操作,使培訓(xùn)工作始終處于不斷改進(jìn)和完善過程中,促進(jìn)清洗消毒滅菌質(zhì)量的提高。并強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)意識、質(zhì)量第一意識,通過相關(guān)制度的學(xué)習(xí),專業(yè)知識的培訓(xùn),操作技能的實踐,幫助新入科護(hù)士在儀容儀表、規(guī)章制度、服務(wù)意識、操作能力上達(dá)到本科室的要求。本研究20人采用PDCA管理方法進(jìn)行消毒供應(yīng)專業(yè)理論和技能培訓(xùn),取得了理想的培訓(xùn)效果。

1.2.2.4 便秘試驗組

骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理加神闕穴貼敷治療。①制作方法：將芒硝、大黃加工成粉末狀,按2∶1比例用麻油混合調(diào)制成糊膏狀,制成約3 cm×3 cm大小,厚度約為0.3 cm的藥餅。②選穴：神闕穴。③貼敷方法：對術(shù)后便秘的病人,取仰臥位,用溫水清潔臍部皮膚,將藥餅貼敷于神闕穴上,用醫(yī)用透氣貼貼敷,避免藥物溢漏蒸發(fā),每次敷6 h。④干預(yù)時間：每天1次,7 d為1個療程,干預(yù)1個療程。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛評價指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬量表(VAS)判斷兩組病人術(shù)后干預(yù)后疼痛程度,于術(shù)后24 h、48 h、72 h、7 d各評估1次。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：在0～10刻度尺上,根據(jù)自身疼痛選定數(shù)字,0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

1.3.2 術(shù)后惡心嘔吐評價指標(biāo)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)評定術(shù)后惡心嘔吐(PONV)標(biāo)準(zhǔn)[9],判斷兩組病人干預(yù)后惡心嘔吐分級,于術(shù)后24 h、48 h、72 h、7 d各評估1次。 PONV評分標(biāo)準(zhǔn)：0級為無惡心嘔吐；Ⅰ級為輕微惡心,無嘔吐,不影響進(jìn)食；Ⅱ級為明顯惡心,嘔吐可控制,影響進(jìn)食及正常生活；Ⅲ級為頻繁惡心嘔吐,不能耐受,需治療；Ⅳ級為難以控制的嘔吐。0級、Ⅰ級為顯效；Ⅱ級為有效；Ⅲ級、Ⅳ級為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 術(shù)后睡眠障礙評價指標(biāo)

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評定兩組病人不同干預(yù)后睡眠質(zhì)量,于術(shù)后48 h、72 h、7 d各評估1次。PSQI評分標(biāo)準(zhǔn)：從7個維度評定被試者最近1周的睡眠質(zhì)量,包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙,每個條目按0～3等級計分,累積各條目得分為PSQI總分(0～21分),睡眠總分越高表明睡眠障礙越嚴(yán)重[10]。

1.3.4 術(shù)后便秘評價指標(biāo)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11],不同評定兩組病人干預(yù)后便秘的療效,于術(shù)后48 h、72 h、7 d各評估1次。顯效：2 d內(nèi)排便1次,便質(zhì)轉(zhuǎn)潤,解時通暢,短期無復(fù)發(fā)；有效：3 d排便1次,便質(zhì)轉(zhuǎn)潤,排便欠暢；無效：便秘癥狀未得到緩解。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛病人術(shù)后各時段VAS評分比較(見表1)

表1 兩組疼痛病人術(shù)后各時段VAS評分比較單位：分

2.2 術(shù)后兩組惡心嘔吐病人各時段療效比較(見表2)

表2 術(shù)后兩組惡心嘔吐病人各時段療效比較

2.3 兩組睡眠障礙病人術(shù)后各時段PSQI總分及各維度得分比較(見表3)

表3 兩組睡眠障礙病人術(shù)后各時段PSQI總分及各維度得分情況比較 單位：分

2.4 兩組便秘病人術(shù)后各時段療效比較(見表4)

表4 兩組便秘病人術(shù)后各時段療效比較 單位：例

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)“簡、便、廉、驗”的特色優(yōu)勢與快速康復(fù)外科理念相吻合

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù),采取的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施,阻斷或減輕手術(shù)應(yīng)激,降低圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,從而達(dá)到加速康復(fù)的管理理念[12-13]。目前外科快速康復(fù)措施主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等[14]。老年髖部骨折術(shù)后快速康復(fù)期出現(xiàn)的疼痛、惡心嘔吐、睡眠障礙、便秘是最常見的并發(fā)癥,目前大都采用西醫(yī)治療,而有些藥物長期使用會產(chǎn)生各種不良反應(yīng),采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有“簡、便、廉、驗”的特色優(yōu)勢,這與目前ERAS核心理念相一致。因此,采用中西醫(yī)相結(jié)合的技術(shù),優(yōu)化老年髖部骨折病人手術(shù)期護(hù)理路徑,進(jìn)一步促進(jìn)其生理、心理、社會功能狀況等各方面的快速恢復(fù)。

3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)治療老年髖部骨折病人術(shù)后快速康復(fù)期并發(fā)癥的療效顯著

3.2.1 腕踝針療法可提高老年髖部骨折病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

本研究結(jié)果表明,老年髖部骨折病人術(shù)后疼痛試驗組采用腕踝針針刺治療后,各時段的VAS評分均低于疼痛對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示腕踝針療法對老年髖部骨折術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果明顯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)氣血不通是導(dǎo)致疼痛的主要原因,手術(shù)創(chuàng)傷致氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)瘀阻?！巴ń?jīng)絡(luò),調(diào)氣血”是針灸的作用機(jī)制,通過調(diào)整陰陽,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血達(dá)到解除疼痛和治療疾病的作用。腕踝針療法是第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)精神科專家張心曙教授在數(shù)十年醫(yī)療臨床實踐中摸索出來的一種簡便易行、安全無痛、療效可靠的針刺療法，具有施針后無酸、麻、脹、痛,不影響正常活動,且取穴簡單,刺激量小,病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)。其鎮(zhèn)痛原理為針刺信號可激活機(jī)體自身的鎮(zhèn)痛系統(tǒng),引起神經(jīng)內(nèi)分泌變化,使如內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)等鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌增多,從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[15]。

3.2.2 耳穴埋豆技術(shù)可改善老年髖部骨折病人術(shù)后惡心嘔吐癥狀

近年來,雖然對惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了大量的研究,采取了許多預(yù)防措施,但惡心嘔吐的發(fā)生率依然很高,嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[16]。本研究試驗組采用耳穴埋豆取神門、交感、胃三穴,結(jié)果顯示惡心嘔吐試驗組各時段惡心嘔吐總有效率明顯優(yōu)于惡心嘔吐對照組(P<0.05),說明耳穴埋豆可以明顯減輕老年髖部骨折病人術(shù)后惡心嘔吐癥狀。中醫(yī)認(rèn)為人體的奇經(jīng)八脈、五臟六腑皆可反映于耳朵上,因此按壓相應(yīng)的部位,可以起到治療體內(nèi)相應(yīng)部位病變的作用[17]。惡心、嘔吐的病機(jī)為胃失和降,胃氣上逆所致,而術(shù)后惡心、嘔吐屬于外邪侵?jǐn)_,引發(fā)臟腑氣機(jī)紊亂[18]。選用耳穴中的胃穴調(diào)和脾胃、理氣降逆；神門穴鎮(zhèn)靜安神止痛；交感穴調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,從而緩解因迷走神經(jīng)興奮而引起的惡心嘔吐。

3.2.3 耳穴埋豆技術(shù)可有效改善老年髖部骨折病人術(shù)后睡眠質(zhì)量

目前大部分研究主要聚焦耳穴埋豆技術(shù)用于慢性疾病病人、老年病人、圍絕經(jīng)期婦女及妊娠期婦女等人群睡眠障礙的研究[19-22],而用于術(shù)后睡眠障礙的研究甚少。本研究睡眠障礙試驗組選取主穴神門、心、腎、交感,配穴腦、皮質(zhì)下、肝、胃,進(jìn)行耳穴埋豆,結(jié)果表明睡眠障礙試驗組術(shù)后各個時段的PSQI總分及各維度評分明顯低于睡眠障礙對照組(P<0.05),提示耳穴埋豆可有效改善老年髖部骨折術(shù)后病人的睡眠質(zhì)量。睡眠障礙屬于“目不暝”“不得眠”范疇,早在兩千多年前的醫(yī)學(xué)古籍,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有望耳查病及耳穴治病的記載[23]。本研究選用的主穴神門、心、腎、交感,配穴腦、皮質(zhì)下、肝、胃不僅可以抑制大腦皮層的興奮,還可以調(diào)理相對應(yīng)的臟腑,使之恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡,從而達(dá)到鎮(zhèn)靜安神寧心之效。耳部具有豐富的神經(jīng)分布,通過特定的耳穴刺激,可改善椎基底動脈的供血、改善腦部的血液循環(huán)、提高病人的睡眠質(zhì)量,同時刺激耳穴可誘導(dǎo)大腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)有序的激活和抑制,而大腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)是維持覺醒的重要組織,有助于幫助病人維持生理性睡眠狀態(tài)[24]。耳穴埋豆以丸代針,療效獨(dú)特,起效迅速而持久,無藥物副作用,無創(chuàng)傷性,病人參與、掌握度較高。

3.2.4 穴位貼敷可有效緩解老年髖部骨折病人術(shù)后便秘狀況

穴位貼敷是在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下,在人體特定部位貼敷藥物,使藥物通過皮膚吸收,從而刺激人體經(jīng)絡(luò)脈穴,激發(fā)全身精氣,達(dá)到防治疾病的一種外治方法[25]。《傷寒論》稱便秘為“閉”“陽結(jié)”“谷氣不行”等,《內(nèi)經(jīng)》指出久臥傷氣[26]。本研究對于便秘試驗組病人,采用大黃、芒硝二味中藥制成藥餅貼敷于神闕穴,結(jié)果顯示,便秘試驗組各時段的療效顯著,總有效率高于便秘對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明神闕穴貼敷可有效緩解老年髖部骨折術(shù)后便秘狀況。大黃攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血,芒硝具有瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫的功效。神闕穴位于肚臍中央,任脈要穴,表皮角質(zhì)層最薄,且皮下無脂肪組織,為皮膚筋膜直接相連。藥物貼敷臍部后,能讓藥物借助腧穴滲透,起到通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整性臟腑功能、促進(jìn)胃腸蠕動、使大便軟化、排便通暢。穴位貼敷具有安全無痛、不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)價廉等優(yōu)點(diǎn),通過穴位刺激和藥物的雙重作用達(dá)到防治疾病的目的。

3.3 本研究的不足

本研究的局限性是樣本量較小,今后將擴(kuò)大樣本量,使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能更廣泛地應(yīng)用于臨床實踐。

4 小結(jié)

綜上所述,腕踝針、耳穴埋豆、神闕穴貼敷療法等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)治療本院擇期手術(shù)老年髖部骨折病人術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、惡心嘔吐、睡眠障礙、便秘等并發(fā)癥效果確切、操作方便、經(jīng)濟(jì)安全,是促進(jìn)病人快速康復(fù)的有效方法。同時,能使病人肢體功能盡早恢復(fù),縮短住院時間,降低住院費(fèi)用,提升病人滿意度和生活質(zhì)量。