謝蘭蘭

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 農(nóng)村發(fā)展研究所，北京100732）

一、導(dǎo) 論

如何配置稀缺的醫(yī)療資源使全體國(guó)民平等獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，是重要的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展目標(biāo)。我國(guó)二元分割的城鄉(xiāng)體制和醫(yī)療衛(wèi)生保障政策導(dǎo)致農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利被邊緣化［1］，基本醫(yī)療保障水平長(zhǎng)期低于城鎮(zhèn)居民。1980年代，醫(yī)療衛(wèi)生體制市場(chǎng)化改革探索起步，政府逐步退出醫(yī)療保障領(lǐng)域，將大部分醫(yī)療服務(wù)推向市場(chǎng)，市場(chǎng)化政策改變了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，資源向大城市集中，30%城市人口享有70%醫(yī)療資源，留給70%農(nóng)村人口不足30%［2］，農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障水平迅速下降。由于財(cái)政托底能力有限，政府僅提供較低程度的基本醫(yī)療服務(wù)，并優(yōu)先保障城鎮(zhèn)居民。到上世紀(jì)末，87%的農(nóng)村人口需要自費(fèi)醫(yī)療［3］。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配和基本醫(yī)療保障不公平問(wèn)題逐漸凸顯，農(nóng)村居民看病難和看病貴成為社會(huì)矛盾焦點(diǎn)。2000年以來(lái)，中央政府加快推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生保障工作。2002年中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從制度層面保障農(nóng)村居民的公平醫(yī)療權(quán)利，拉開(kāi)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的序幕［4］。2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)），開(kāi)啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改”）。新醫(yī)改全面反思并校正了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革，以“回歸公平”為政策導(dǎo)向，提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“實(shí)現(xiàn)健康公平”的重要改革目標(biāo)，著力于解決資源配置失衡和構(gòu)建覆蓋全體國(guó)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平的狀況。本輪改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)是補(bǔ)齊農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)短板，促進(jìn)農(nóng)村居民公平可及的享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［3］。

基本醫(yī)療保障的體制性不公平是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大問(wèn)題［5］。這一問(wèn)題涉及甚廣，如醫(yī)療資源的分配、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)照、健康結(jié)果的呈現(xiàn)等。厘清并全面把握這些問(wèn)題，對(duì)保障農(nóng)村居民的醫(yī)療權(quán)利，進(jìn)一步發(fā)展和完善我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，實(shí)現(xiàn)國(guó)民更高的健康水平，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

二、醫(yī)療公平的內(nèi)涵厘定和中國(guó)實(shí)踐

現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療公平內(nèi)涵的界定主要包含五個(gè)方面：1.平等不等于公平。平等是每一社會(huì)成員獲得等量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及健康狀況的均等分布。公平強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源獲取機(jī)會(huì)均等，并可負(fù)擔(dān)醫(yī)療開(kāi)支，在醫(yī)療資源的分配和利用中按需索?。?］；2.醫(yī)療不公平并非指所有因素造成的不公平，而是強(qiáng)調(diào)由歧視性制度造成的醫(yī)療資源分配不均和收入、教育、就業(yè)等社會(huì)因素造成的人群健康差距；3.醫(yī)療公平具有相對(duì)性［7］。醫(yī)療公平屬價(jià)值判斷范疇，判斷標(biāo)準(zhǔn)視角多元，難免形成不同結(jié)論。并且，醫(yī)療公平的實(shí)現(xiàn)要基于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)能力［8］，體現(xiàn)為發(fā)展過(guò)程中資源配置優(yōu)化［9］和在社會(huì)調(diào)節(jié)干預(yù)過(guò)程中差距逐漸縮??；4.差異化的制度安排是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平的現(xiàn)實(shí)途徑。群體醫(yī)療需求差異必然要求差異化的制度匹配，用不同機(jī)制解決不同群體的醫(yī)療需求。如平衡弱勢(shì)群體的醫(yī)保待遇與收入差距和籌資能力；5.醫(yī)療資源分配需權(quán)衡公平與效率。醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題是社會(huì)問(wèn)題也是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，既要保證國(guó)民的醫(yī)療權(quán)利和健康權(quán)利，也要實(shí)現(xiàn)資源配置的高效性，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制與政府干預(yù)有機(jī)統(tǒng)一，并互為補(bǔ)充［10］。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公平重于效率［11-12］，政府應(yīng)遵循“公平優(yōu)先，兼顧效率”的原則配置衛(wèi)生資源［10，13-14］。

醫(yī)療資源的稀缺性決定必須設(shè)計(jì)良好的機(jī)制才能在社會(huì)成員間實(shí)現(xiàn)按需公平分配。一般認(rèn)為保障醫(yī)療公平的制度安排應(yīng)實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平、籌資公平、醫(yī)療資源利用公平和健康公平［15-17］，也有研究從寬度（覆蓋面）、深度（保障范圍）和高度（補(bǔ)償水平）3個(gè)維度概括［18］。綜合各種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，一個(gè)公平的醫(yī)療保障體系核心是通過(guò)合理制度安排創(chuàng)造并保證全體國(guó)民醫(yī)療權(quán)與健康權(quán)起點(diǎn)公平，維護(hù)過(guò)程公平，促進(jìn)結(jié)果公平。

為了改善農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)療資源分配和利用中的弱勢(shì)地位，使農(nóng)村居民享受高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)健康差距，中央政府根據(jù)形勢(shì)變化不斷完善頂層設(shè)計(jì)，采取漸進(jìn)改革方式，發(fā)展延伸了醫(yī)療公平的內(nèi)涵，從實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化到優(yōu)先保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；從建立全民基本醫(yī)療保障體系到完善針對(duì)特殊困難群體的大病醫(yī)療保障和醫(yī)療救助體系；從補(bǔ)齊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量短板到擴(kuò)大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給；從治病為中心到健康為中心，從“?；尽蹦繕?biāo)下致力于擴(kuò)大基本醫(yī)療保障受益面到開(kāi)始關(guān)注適度保障公平，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平普惠的方向和目標(biāo)愈發(fā)清晰（表1）。政策文本語(yǔ)義中我國(guó)醫(yī)療公平的關(guān)鍵詞是：政府主導(dǎo)、公益性、普惠、適度。在一系列戰(zhàn)略部署和政策驅(qū)動(dòng)下，我國(guó)在較短時(shí)間編織了一張全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，為實(shí)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療公平提供了堅(jiān)實(shí)的制度保障。

表1 新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障領(lǐng)域的主要政策文件

三、多維視角下農(nóng)村居民醫(yī)療公平性研究進(jìn)展

2000年以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革為學(xué)術(shù)界提供了廣闊的研究場(chǎng)景。關(guān)于農(nóng)村居民醫(yī)療公平性的研究成果豐富，視角多元，既有制度研究，也有關(guān)照微觀個(gè)體；既關(guān)注起點(diǎn)和過(guò)程公平，也關(guān)注結(jié)果公平，同時(shí)尋求解決方案。

（一）醫(yī)療保障體系的制度設(shè)計(jì)

醫(yī)保制度設(shè)計(jì)是解決醫(yī)療服務(wù)不公平的前提和基礎(chǔ)。隨著醫(yī)保制度逐漸并軌，城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平趨于統(tǒng)一。從全局看，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度逐漸消除了“城里人”和”農(nóng)村人”的醫(yī)療資源差異［19］，緩解了醫(yī)療服務(wù)利用和健康水平上的機(jī)會(huì)不平等，為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平醫(yī)療權(quán)提供了制度支撐［5］，是社會(huì)公平正義的重要構(gòu)成要素［20］，其所呈現(xiàn)的公平效應(yīng)遠(yuǎn)高于未統(tǒng)籌之前［21］。

大量基于調(diào)查和數(shù)據(jù)的研究和分析表明，當(dāng)前的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不甚完善，存在諸多不足，制度造成的不公平現(xiàn)象在城鄉(xiāng)之間呈擴(kuò)大趨勢(shì)［22］。有研究顯示，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異的因素中制度占比將近一半，特別是醫(yī)保待遇差異引起的城鄉(xiāng)間不公平［23］。關(guān)于制度不公平的爭(zhēng)議集中于如下幾方面。

1.“平等而不公平”爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)保制度并軌為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療權(quán)起點(diǎn)公平提供了條件［24］，但看似公平的規(guī)則本身可能存在嚴(yán)重的邏輯缺陷。農(nóng)村居民的收入水平長(zhǎng)期低于城鎮(zhèn)居民意味著，即便不考慮農(nóng)村居民更低的健康水平和更迫切的醫(yī)療需求，在同樣的健康水平下，農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也將遠(yuǎn)超城鎮(zhèn)居民，因此產(chǎn)生了到底誰(shuí)才是醫(yī)保制度最大受益者的爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為均等化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度將造成低收入?yún)⒈Ｕ叩氖芤媪觿?shì)［25］。由于城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源便利性水平的絕對(duì)差距和農(nóng)村居民就醫(yī)層次較低等原因，城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)?；鸪氐氖褂贸潭缺厝桓哂谵r(nóng)村居民，從而導(dǎo)致財(cái)政資金“逆向補(bǔ)貼”［26］和農(nóng)村居民醫(yī)保基金倒貼“共濟(jì)”城鎮(zhèn)居民［27］等逆向再分配問(wèn)題［28］。新農(nóng)合和城居保未統(tǒng)一前，兩個(gè)盤(pán)子資金獨(dú)立運(yùn)行，相對(duì)公平，醫(yī)保籌資制度統(tǒng)一后，由于農(nóng)村居民醫(yī)保支出較低，很多地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)村居民的醫(yī)保費(fèi)用被城鎮(zhèn)居民擠占現(xiàn)象，形成“劫富濟(jì)貧效應(yīng)”。另外，基本醫(yī)保制度的補(bǔ)償機(jī)制差異化劃分就醫(yī)人群、病種和就醫(yī)地點(diǎn)，造成城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償率差異，依據(jù)現(xiàn)有制度數(shù)據(jù)測(cè)算，也得出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)償率遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民的結(jié)論［29-30］。

2.制度差異化設(shè)計(jì)悖論。為了協(xié)調(diào)繳費(fèi)責(zé)任與個(gè)人能力的關(guān)系，很多地區(qū)在實(shí)踐中提供了“一制多檔”的醫(yī)保繳費(fèi)方案，將繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與享受的醫(yī)療待遇掛鉤，低繳費(fèi)低待遇，高繳費(fèi)高待遇［31-32］，以此來(lái)調(diào)節(jié)不同群體的醫(yī)療需求。許多學(xué)者認(rèn)為這種制度安排也存在缺陷，如，按人群特征分檔繳費(fèi)普遍提高了參保者的個(gè)人繳納費(fèi)用［32］，這種做法既為高收入群體選擇低檔繳費(fèi)留下了政策空間［33］，也可能引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)村居民被動(dòng)選擇低繳費(fèi)低待遇。問(wèn)題是，低收入群體患病后面臨的醫(yī)療支出與高檔繳費(fèi)者并無(wú)差異［34］，仍然無(wú)法承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用，凸顯了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過(guò)程中公平性不足問(wèn)題［35］。另一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是農(nóng)村地區(qū)慢性病患數(shù)量快速增長(zhǎng)，部分受慢性病困擾的農(nóng)村居民在收入約束下被動(dòng)放棄治療，身體狀況惡化導(dǎo)致勞動(dòng)能力下降，陷入收入狀況更差的惡性循環(huán)［36］。這說(shuō)明，機(jī)械化整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，而不與醫(yī)療資源改革相結(jié)合，很難發(fā)揮制度改革效應(yīng)［33］。

3.“保大病，輕小病”的政策語(yǔ)義違背醫(yī)療公益性。醫(yī)療保障的底層邏輯被設(shè)定為“保大病，輕小病”，政策關(guān)照重點(diǎn)是降低大病醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)檫@些疾病的醫(yī)療費(fèi)用支出集中，呈顯性化特征，而“老高糖”等慢性病和常見(jiàn)病、多發(fā)病由于治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療支出分散，醫(yī)療負(fù)擔(dān)容易被忽視，是低收入群體放棄治療的重要原因，農(nóng)村貧困居民的處境更艱難。筆者2019年對(duì)云南少數(shù)民族地區(qū)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，許多貧困山區(qū)的農(nóng)村居民甚至支付不起幾十元的輸液費(fèi)用，即便基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免診療費(fèi)，仍不能承受必要的花費(fèi)。

4.農(nóng)村居民投保逆向選擇?；I資和補(bǔ)償制度設(shè)計(jì)上的缺陷反過(guò)來(lái)導(dǎo)致農(nóng)村居民投保的“逆向選擇”。一是籌資水平逐年提高，醫(yī)保補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提高緩慢，降低了參保者的獲得感，甚至產(chǎn)生強(qiáng)烈的抵抗情緒，投保積極性受到影響［37］。二是農(nóng)村居民疾病預(yù)防和健康意識(shí)較低［38］，投保意愿強(qiáng)的都是短期內(nèi)有醫(yī)療需求的老弱病殘，青壯年勞動(dòng)力往往選擇不投保。地方政府不得不花費(fèi)大量人力物力參與籌資工作，付出了額外的行政管理成本和政治信任成本［37］。

從制度實(shí)施效果看，由于醫(yī)保制度的“形式化”“無(wú)功能化”［39］與“保障水平幻覺(jué)”［40］，農(nóng)村居民看病難和看病貴問(wèn)題并未徹底解決。因此，應(yīng)將提高實(shí)際保障水平作為深化醫(yī)療體制改革的重要目標(biāo)，關(guān)注實(shí)際補(bǔ)償比，將醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人的負(fù)擔(dān)能力掛鉤，保持不同收入水平個(gè)體的經(jīng)濟(jì)性平等［41］，重點(diǎn)提高農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平，特別關(guān)照無(wú)經(jīng)濟(jì)能力就醫(yī)的低收入家庭［29］。

（二）影響醫(yī)療服務(wù)利用不公平的因素

醫(yī)療公平要求保證不同群體可以獲得大致相同的醫(yī)療服務(wù)［42-43］。但現(xiàn)實(shí)中，由于供需雙向的原因，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用不公平問(wèn)題仍然十分突出，主要影響因素包括：

1.醫(yī)療資源錯(cuò)配和結(jié)構(gòu)性失衡。盡管新醫(yī)改以來(lái)國(guó)家加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)衛(wèi)事業(yè)在人力、物力和財(cái)力方面的投入力度，但由于欠賬過(guò)多，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的短板仍然沒(méi)有補(bǔ)齊，醫(yī)療資源錯(cuò)配和結(jié)構(gòu)性失衡嚴(yán)重［44］，集中體現(xiàn)在農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)薄弱、質(zhì)量低和醫(yī)衛(wèi)人員老齡化及緊缺等方面［3］，客觀上剝奪了農(nóng)村居民就醫(yī)的機(jī)會(huì)公平。在醫(yī)療資源均等化水平較高的情況下，正常的就醫(yī)邏輯是：常見(jiàn)病、多發(fā)病就近就便［45］，大病重病選擇醫(yī)療水平高、設(shè)備好的綜合醫(yī)院，但農(nóng)村居民的實(shí)際醫(yī)療需求并沒(méi)有完全按照這樣的邏輯被滿足。一個(gè)重要原因是“自上而下”的醫(yī)療資源供給模式過(guò)分強(qiáng)調(diào)供給，農(nóng)村居民的實(shí)際醫(yī)療需求被不同程度忽視，導(dǎo)致有效供給不足，無(wú)效供給過(guò)剩［3，42］。

2.收入約束。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位在健康和醫(yī)療服務(wù)利用不公平方面扮演著重要角色［46］。大量研究表明，經(jīng)濟(jì)狀況是農(nóng)村居民不能充分利用醫(yī)療服務(wù)的重要因素［46-48］。高收入群體的醫(yī)療需求總是能夠得到優(yōu)先或更高質(zhì)量的滿足［49］。國(guó)家衛(wèi)健委的一項(xiàng)持續(xù)性入戶(hù)調(diào)查研究②也得出醫(yī)保制度更有利于中高收入人群的結(jié)論。收入差距導(dǎo)致醫(yī)療利用不公平表現(xiàn)眾多，如同病不同醫(yī)［46］、更差的健康素質(zhì)和更重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［48］等。即使在農(nóng)村居民內(nèi)部，也存在著比較嚴(yán)重的親富人化的醫(yī)療服務(wù)利用不公平［49］。許多研究揭示，農(nóng)村高收入者是現(xiàn)行醫(yī)保制度的主要受益群體，低收入人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然沉重［50］。城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制在運(yùn)行中逆向選擇越來(lái)越嚴(yán)重，高參保率的背后是高共付率帶來(lái)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平缺失［51］。高企的就醫(yī)費(fèi)用和收入約束導(dǎo)致農(nóng)村居民患病不就醫(yī)或被動(dòng)選擇低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)［50］?！?015年中國(guó)農(nóng)村貧困監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，將近六分之一的農(nóng)村貧困居民受困于經(jīng)濟(jì)條件無(wú)法及時(shí)就醫(yī)［29］。此外，不符合建檔立卡條件的貧困戶(hù)，無(wú)法享受低保待遇及子女拒不承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)的老人，也是事實(shí)上的醫(yī)療貧困戶(hù)。研究表明，收入水平與醫(yī)療服務(wù)利用還可能相互強(qiáng)化，低收入群體由于處于較為不利的醫(yī)療資源分配位置，健康回報(bào)效益低，收入差距進(jìn)一步擴(kuò)大［36，52-53］，收入差距又加劇了醫(yī)療利用不公。

3.就醫(yī)渠道差異。不合理的就醫(yī)引流，同樣會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用不公平。如，分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)的初衷是將居民的基本醫(yī)療需求控制在其所在區(qū)域內(nèi)，避免出現(xiàn)“大醫(yī)院門(mén)庭若市，小醫(yī)院門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象。但在實(shí)施中由于脫離實(shí)際而產(chǎn)生了背反效應(yīng)，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)引流的預(yù)期效果［37］。分級(jí)診療制度顯著釋放和擴(kuò)大了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，表現(xiàn)為就診次數(shù)和醫(yī)療支出的增加［46］。但這并不一定真實(shí)反映農(nóng)村居民的實(shí)際醫(yī)療需求，而是制度設(shè)計(jì)引致“供方誘導(dǎo)需求”，進(jìn)而導(dǎo)致不合理的醫(yī)療資源擠占，如普通門(mén)診無(wú)法報(bào)銷(xiāo)導(dǎo)致的大量“小病住院”。這種狀況并非個(gè)例，農(nóng)村群體內(nèi)部不合理的醫(yī)療資源擠占和浪費(fèi)對(duì)真正有需求的患者造成不公。

異地就醫(yī)是另一個(gè)問(wèn)題。在地方實(shí)踐中，跨區(qū)域診療仍然有較強(qiáng)的制度約束，統(tǒng)籌區(qū)域外復(fù)雜的就醫(yī)結(jié)算流程、較低的報(bào)銷(xiāo)比例和未經(jīng)審批的異地就醫(yī)流失了許多合理就診需求。研究發(fā)現(xiàn)，在縣級(jí)層面，即便是合規(guī)合理的異地就醫(yī)，就診患者總醫(yī)療費(fèi)用也顯著高于縣內(nèi)就醫(yī)，特別是貧困人口［54］。異地就醫(yī)的醫(yī)療救助制度門(mén)檻更高，不但申請(qǐng)救助程序繁瑣，同時(shí)由于一般采取醫(yī)后救助形式，部分救助對(duì)象尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的貧困人口無(wú)法承受醫(yī)療負(fù)擔(dān)，難以及時(shí)獲得救助［54］。

此外，農(nóng)村居民的就醫(yī)需求分化與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平有顯著正相關(guān)，發(fā)達(dá)地區(qū)總體狀況好于貧困地區(qū)。2019年，筆者分別調(diào)研了廣東和云南的各3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，調(diào)研結(jié)果顯示，兩地農(nóng)村居民就醫(yī)需求反映出截然不同的兩種狀況，富裕農(nóng)村地區(qū)就醫(yī)層次趨高和落后地區(qū)被動(dòng)本地診治并存。隨著異地醫(yī)保結(jié)算流程的簡(jiǎn)化，廣東某區(qū)的跨區(qū)域就醫(yī)病患增長(zhǎng)迅速，醫(yī)保資金外流率高達(dá)40%以上，跨地區(qū)診治是富裕地區(qū)農(nóng)村居民尋求更優(yōu)就醫(yī)資源的現(xiàn)實(shí)選擇。但在落后農(nóng)村地區(qū)，許多農(nóng)村居民受限于收入、報(bào)銷(xiāo)比例、交通不便、認(rèn)知水平最終選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)治，甚至放棄治療。

（三）群體差異

農(nóng)民工和農(nóng)村老年群體的醫(yī)療服務(wù)利用水平和能力也呈現(xiàn)較大差異。

1.農(nóng)民工。這一群體規(guī)模龐大，流動(dòng)性強(qiáng)，在市際、省際、城鄉(xiāng)間流動(dòng)已經(jīng)常態(tài)化，因流動(dòng)就醫(yī)造成的參保中斷、重復(fù)參保和權(quán)益難以保障等問(wèn)題長(zhǎng)期無(wú)法得到解決［55］，目前還沒(méi)有哪個(gè)地區(qū)有針對(duì)農(nóng)民工的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療保障方案，這不利于維護(hù)農(nóng)民工的健康權(quán)益［56］。研究表明，健康服務(wù)體系的規(guī)范程度與流動(dòng)人口的健康狀況正相關(guān)［57］。相關(guān)調(diào)查顯示，農(nóng)民工等流動(dòng)人口的醫(yī)保參保率和住院比例更低［58］。農(nóng)民工群體對(duì)醫(yī)療保障制度的個(gè)體感受強(qiáng)于長(zhǎng)期定居農(nóng)村的居民，對(duì)醫(yī)療公共服務(wù)滿意度、社會(huì)公平感的感知水平仍有較大提升空間［59］。農(nóng)民工作為城市常住人口卻無(wú)法平等享有包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的城市基本公共服務(wù)的問(wèn)題被廣泛關(guān)注［60-63］，戶(hù)籍地參保仍然占農(nóng)民工整體參保人數(shù)的絕對(duì)比重［64］。究其原因，一是醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次低，難以適應(yīng)農(nóng)民工的高流動(dòng)性，目前各地的異地就醫(yī)協(xié)作管理機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制沒(méi)有完全理順［65］，且醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)面臨困難［63］。二是多數(shù)農(nóng)民工在小微企業(yè)或非正式部門(mén)就業(yè)，勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定，時(shí)間不連續(xù)、地點(diǎn)不固定，無(wú)法長(zhǎng)期連續(xù)繳納保險(xiǎn)金，參保率長(zhǎng)期難以有效提升?！?016年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，2014年③農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的比例分別僅為17.6%、26.2%和7.8%，距平等享有城市基本公共服務(wù)還比較遠(yuǎn)［66］。通過(guò)包容性的制度安排解決農(nóng)民工的醫(yī)療保障難題，是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的重要體現(xiàn)。如提高醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次、完善針對(duì)流動(dòng)人口的公共衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制、加大農(nóng)民工在流入地參保的財(cái)政支持力度等［55，63-64］。

2.農(nóng)村老年群體。醫(yī)療服務(wù)利用不平等現(xiàn)象在農(nóng)村老年人中普遍存在，家庭貧困、缺乏醫(yī)療保障和醫(yī)療可及性差都會(huì)導(dǎo)致老年人無(wú)法及時(shí)利用醫(yī)療服務(wù)［67-68］。老年人利用衛(wèi)生服務(wù)的水平存在顯著的城鄉(xiāng)和地區(qū)間不公平，這種不公平明確指向個(gè)體的經(jīng)濟(jì)能力［69］、區(qū)域衛(wèi)生資源配置水平［22，70-71］和制度環(huán)境［68］。由于經(jīng)濟(jì)條件限制，低收入農(nóng)村老人依然得不到基于健康公平原則的醫(yī)療保?。?9］，“小病拖，大病扛”現(xiàn)象比較普遍，存在嚴(yán)重的醫(yī)療需求壓抑［72］，制度缺失和可操作性差等使農(nóng)村老年人的精神健康狀況難以得到切實(shí)改善［73］，甚至被嚴(yán)重忽視［74］。二是針對(duì)農(nóng)村失能老人、空巢老人、高齡老人及鰥寡孤獨(dú)等特殊群體的醫(yī)療保障制度不完善。由于更差的健康狀況和更重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［75-76］，目前的醫(yī)療保障無(wú)法讓這部分“特殊中的特殊”弱勢(shì)群體體面生活［77-78］，疾病成為農(nóng)村老人致貧的主因［79］，無(wú)論從哪個(gè)角度看，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)的健康老齡化對(duì)促進(jìn)社會(huì)公平都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

（四）微觀主體的醫(yī)療公平感

民眾的醫(yī)療公平感受多種因素影響，已有研究從社會(huì)結(jié)構(gòu)位置和相對(duì)剝奪感兩個(gè)微觀解釋機(jī)制進(jìn)行解釋。研究表明，處于較高層級(jí)的人擁有更高的社會(huì)公平感［33，80］，政府在醫(yī)療衛(wèi)生等基本公共服務(wù)方面的投入會(huì)顯著提高中等以上收入群體的社會(huì)公平感，但對(duì)低收入群體影響不顯著［80］。按照相對(duì)剝奪理論的解釋?zhuān)饔^公平感是相對(duì)的，人們傾向于以個(gè)人價(jià)值尺度及期待水平，或與參照群體的主觀比較感受公平［81］。如農(nóng)村居民在與城鎮(zhèn)居民的比較中，認(rèn)為自身的醫(yī)保待遇、獲取醫(yī)療服務(wù)的成本等諸方面與城鎮(zhèn)居民差距正在拉大，從而產(chǎn)生不公平效應(yīng)［10，33］。

作為一種主觀感受，醫(yī)療公平感既與醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量有關(guān)，也受個(gè)體利益訴求和體驗(yàn)影響［82］。政府提高公共服務(wù)的制度績(jī)效［80，83-85］、可負(fù)擔(dān)的就醫(yī)費(fèi)用和良好的就醫(yī)體驗(yàn)［86］等會(huì)帶來(lái)更高的就醫(yī)滿意度和公平感。但也要注意，由于隱性態(tài)度在人們對(duì)社會(huì)事務(wù)認(rèn)知中的“信息過(guò)濾”效用，使人們面對(duì)同樣的客觀存在時(shí)可能產(chǎn)生不同的感知結(jié)果［87］。如，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生群體的信任度高，會(huì)使公眾相信能夠公平享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而體現(xiàn)出更高公平感［86-87］。這提示政策制定者，提高醫(yī)療體系的制度績(jī)效、對(duì)底層群體關(guān)照傾斜和正面的心理預(yù)期引導(dǎo)同等重要。

（五）健康公平

醫(yī)療各環(huán)節(jié)的公平性，歸根到底都要以健康狀況的改善來(lái)衡量［88］。健康公平既是醫(yī)療服務(wù)公平的目的［89］，也是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公平價(jià)值目標(biāo)訴求的集中體現(xiàn)［90］。

目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民仍然存在較大健康差距，在預(yù)期壽命、死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病譜和死因譜等方面均存在顯著差異④，健康狀況的城鄉(xiāng)不公平，更甚于收入分配的不公平［8，91］。威脅農(nóng)村居民健康的主要因素包括較差的生存環(huán)境和衛(wèi)生條件、較低的醫(yī)療保健意識(shí)及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這些因素對(duì)應(yīng)著深層社會(huì)經(jīng)濟(jì)矛盾，如農(nóng)民的收入水平和經(jīng)濟(jì)地位差距［92-94］、農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)水平［95-96］、醫(yī)療資源的分配和利用效率［8，97-98］及政策制度［8-9，94］。

對(duì)應(yīng)上述影響因素，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)健康公平的路徑包括：1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療權(quán)公平，讓有同樣醫(yī)療需要的社會(huì)成員享受同樣的衛(wèi)生服務(wù)，在操作中包括籌資和補(bǔ)償公平以及醫(yī)療資源配置公平；2.消除健康消費(fèi)能力的差距，保證所有社會(huì)成員以醫(yī)療需求為導(dǎo)向獲得醫(yī)療服務(wù)［17］。經(jīng)濟(jì)公平是健康公平的前提，社會(huì)財(cái)富分配的兩極分化體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，就是貧富群體間的健康公平惡化，甚至導(dǎo)致健康差異的代際擴(kuò)大。實(shí)證研究表明，我國(guó)城鄉(xiāng)不同收入人群間的健康差異，約40%—60%單純由收入引致［96］；3.提高醫(yī)療資源的利用效率，如限制醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張，控制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不必要的資源配置，達(dá)到規(guī)模有效［8，99］；4.體制機(jī)制持續(xù)改革。健康公平受政策目標(biāo)的限制［100］，不同體制下的政策導(dǎo)向和政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任會(huì)直接影響公眾的健康公平狀況［9］。為此，應(yīng)持續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化深度融合［10］，以“健康中國(guó)”戰(zhàn)略為指引，將健康融入各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展政策。特別要關(guān)照未被當(dāng)前政策納入的醫(yī)療弱勢(shì)群體，增加差異化制度供給［94，101］。實(shí)證研究表明，人們的健康狀況主要受生活方式和環(huán)境影響［102］，因此，從源頭關(guān)照和改善弱勢(shì)群體的健康狀況能夠低成本高效率實(shí)現(xiàn)社會(huì)的健康公平。如引導(dǎo)弱勢(shì)群體改變生活方式并改善他們面臨的惡劣生活環(huán)境，空氣污染、水源污染、環(huán)衛(wèi)設(shè)施落后等。

四、研究評(píng)述與展望

以往研究從不同視角對(duì)農(nóng)村居民的醫(yī)療公平問(wèn)題進(jìn)行了充分闡釋。相關(guān)研究客觀上推動(dòng)頂層設(shè)計(jì)和地方實(shí)踐面向農(nóng)村居民的更加公平的醫(yī)療保障制度供給，農(nóng)村居民在醫(yī)療資源分配中的弱勢(shì)地位正在發(fā)生積極改變。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療體制改革在“擴(kuò)面”方面已經(jīng)取得實(shí)質(zhì)成效，基本醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大，95%以上人群被納入基本醫(yī)療保障體系，基本實(shí)現(xiàn)了“應(yīng)保盡?！?。下一階段醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)將由“擴(kuò)面”轉(zhuǎn)向解決醫(yī)療保障領(lǐng)域不充分和不平衡的矛盾，在此背景下，未來(lái)的研究可能有以下重點(diǎn)和需要突破的方向。

1.關(guān)于醫(yī)療保障的適度公平。從各地實(shí)踐看，由政府主導(dǎo)的“自上而下”的醫(yī)療資源供給模式和制度供給模式，可能會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似政治動(dòng)員式的人財(cái)物力集中，突擊性解決某方面的問(wèn)題。由此可能引發(fā)政府不注重可行能力，對(duì)部分群體保障過(guò)度，同時(shí)忽視其他群體利益。如，建檔立卡貧困戶(hù)的醫(yī)療保障基本由財(cái)政全額支付。以2020年某縣公開(kāi)可查的政策為例建檔立卡貧困戶(hù)享受的醫(yī)保待遇就包括：（1）財(cái)政全額代繳年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（2）縣域內(nèi)住院無(wú)需繳納預(yù)交金；（3）縣域內(nèi)住院經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付費(fèi)用不超過(guò)10%；（4）縣域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢性病門(mén)診維持治療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分在年度救助限額內(nèi)按90%予以救助。還有一些地方專(zhuān)門(mén)設(shè)立了針對(duì)建檔立卡貧困戶(hù)的大病住院生活補(bǔ)貼。多重保障下，這部分群體就診門(mén)檻基本降為零，過(guò)度福利助長(zhǎng)了部分貧困人口的惰性，并導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療、欠費(fèi)、逃費(fèi)等問(wèn)題。同時(shí)出現(xiàn)的還有對(duì)部分群體保障不足。如邊遠(yuǎn)山區(qū)居民、未被納入扶貧政策保障的貧困人口、農(nóng)民工、農(nóng)村老年貧困群體等。在全民醫(yī)療保障擴(kuò)面基本完成后，適度公平應(yīng)成為下一階段確保我國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制，是新時(shí)期對(duì)醫(yī)療公平的深刻詮釋?zhuān)彩轻t(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)志，需要納入籌資、待遇、補(bǔ)償、監(jiān)管機(jī)制的具體考量。

2.醫(yī)療資源分配的公平和效率之平衡。醫(yī)療領(lǐng)域的公平和效率問(wèn)題可以轉(zhuǎn)化為政府和市場(chǎng)在資源配置中的作用和地位問(wèn)題。醫(yī)療權(quán)和健康權(quán)是人權(quán)的重要體現(xiàn)，這是學(xué)術(shù)界關(guān)于“醫(yī)療公平高于效率”觀點(diǎn)的底層邏輯。但同時(shí)醫(yī)療資源與其他商品一樣，也具有稀缺性，需要借助市場(chǎng)機(jī)制高效分配，以最少資源創(chuàng)造最高價(jià)值。醫(yī)療公平與效率的平衡可能成為新時(shí)期的研究焦點(diǎn)。如是否可以采取公平與效率并重的發(fā)展模式，如何在不減少弱勢(shì)群體醫(yī)療服務(wù)利用水平的前提下提高某些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化程度，促進(jìn)醫(yī)保市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性與效率改善，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療供給多樣化，該領(lǐng)域的成功先例包括將商業(yè)健康保險(xiǎn)納入醫(yī)療保障體系，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度等。隨著醫(yī)療體制改革向縱深發(fā)展，仍有一些領(lǐng)域需要深入探索，特別是在政府管理服務(wù)功能和市場(chǎng)調(diào)節(jié)功能的結(jié)合方面，如商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保障體系的可行路徑。

3.提高農(nóng)村居民的健康話語(yǔ)權(quán)。公共健康治理需要遵循社群成員的集體行動(dòng)邏輯［3］。為了夯實(shí)民意基礎(chǔ)，平衡利益相關(guān)者的訴求，重大醫(yī)療改革決策出臺(tái)前都會(huì)公開(kāi)征詢(xún)社會(huì)各界意見(jiàn)，這對(duì)提升國(guó)民參與健康事業(yè)管理的主觀能動(dòng)性起到了積極促進(jìn)作用，但為農(nóng)村居民發(fā)聲的往往不是這個(gè)群體自身，媒體和學(xué)界等其他群體代為發(fā)聲可能會(huì)由于固化偏見(jiàn)造成政策偏差。本文認(rèn)為，下一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)將充分尊重農(nóng)村居民的話語(yǔ)權(quán)作為一項(xiàng)硬指標(biāo)，引導(dǎo)農(nóng)村居民深入?yún)⑴c衛(wèi)生政策的制定、執(zhí)行和監(jiān)督過(guò)程，為這一群體廣開(kāi)充分表達(dá)利益訴求的渠道，不斷完善農(nóng)村居民的健康話語(yǔ)權(quán)實(shí)現(xiàn)途徑，對(duì)于有效保障農(nóng)村居民的醫(yī)療權(quán)益、實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”目標(biāo)具有重要意義。

注釋?zhuān)?/p>

① 本文為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院“農(nóng)村發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)”重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)階段性研究成果。

② 國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)保研究室在“國(guó)家醫(yī)保醫(yī)藥目錄調(diào)整提高腫瘤患者受益面兼顧社會(huì)公平專(zhuān)家研討會(huì)”上的發(fā)言https：//www.sohu.com/a/325542142_162422。

③ 2015年起未再公布參保數(shù)據(jù)。

④ 詳見(jiàn)《2019年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。