杭 蕾，錢東福

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.常州市武進(jìn)區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，江蘇 常州 213164

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的工作場所暴力已經(jīng)成為衛(wèi)生行業(yè)亟需面對和解決的難題之一。據(jù)報道，護(hù)理人員遭受工作場所暴力的風(fēng)險是其他醫(yī)務(wù)人員的3～4 倍［1］。工作場所暴力不僅給護(hù)理人員的生命健康安全帶來嚴(yán)重威脅，更影響其心理健康，具體可表現(xiàn)為情緒低落，工作滿意度下降，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，影響職業(yè)生命質(zhì)量［2］，進(jìn)而引發(fā)離職意愿。不同級別的醫(yī)院，其工作場所暴力和職業(yè)倦怠的形式、影響等存在差異性［3-4］。目前，多數(shù)的研究集中于三甲大型醫(yī)院，缺乏對縣級公立醫(yī)院的研究。在大力倡導(dǎo)分級診療的背景下，縣級公立醫(yī)院作為連接基層醫(yī)療服務(wù)和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的中間紐帶，承擔(dān)著承上啟下的作用。基于此，本研究探討在新醫(yī)改背景下縣級公立醫(yī)院護(hù)理人員遭受工作場所暴力和職業(yè)倦怠的情況，探討其發(fā)生特點及兩者關(guān)系，為進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理人員工作環(huán)境，提高其職業(yè)認(rèn)同感和榮譽感提供相關(guān)政策建議。

一、對象和方法

（一）對象

選擇某縣域內(nèi)的所有縣級公立醫(yī)院為研究地點，以系統(tǒng)抽樣方式抽取該醫(yī)院內(nèi)所有工號尾數(shù)為奇數(shù)或偶數(shù)的一線臨床護(hù)理人員作為調(diào)查樣本（奇數(shù)與偶數(shù)選定由調(diào)查員當(dāng)場選定）。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：①理解本研究內(nèi)容并愿意配合調(diào)查；②從事一線臨床護(hù)理工作，與患者存在接觸；③在本崗位工作已滿一年的正式職工。

（二）方法

調(diào)查問卷由三部分構(gòu)成。一是一般人口學(xué)資料。二是工作場所暴力調(diào)查表。根據(jù)WHO 的定義并參照王培席［5］開發(fā)的量表（Cronbach’s α=0.92），主要包含以下5種形式的暴力：①軀體攻擊，指吐唾沫、推、咬、打等攻擊性行為；②情感虐待，指吵鬧、辱罵、羞辱等行為；③威脅恐嚇，指口頭、書面、肢體、手持武器等威脅行為；④言語性騷擾，指口頭反復(fù)談?wù)撔噪[私或性行為；⑤肢體性騷擾，指肢體上不被接受的撫摸、愛撫等其他形式的性行為。為減少回憶偏倚，本研究調(diào)查過去一年內(nèi)遭受的暴力情況。三是Maslach職業(yè)倦怠量表（服務(wù)行業(yè)版）［6-7］。本量表由22 個條目組成，共劃分為3 個維度：①情緒衰竭（9 個條目，Cronbach’s α=0.86），反映個人應(yīng)激方面，表現(xiàn)為個體沒有精力、失去工作熱情、處于極度疲乏狀態(tài)；②去人格化（5 個條目，Cronbach’s α=0.76），反映人際交往方面，表現(xiàn)為麻木不仁、對服務(wù)對象和工作冷漠；③低個人成就感（8 個條目，Cronbach’s α=0.76），反映自我評價方面，個體表現(xiàn)為缺乏成就感與創(chuàng)造力。該量表采用Likert 7 級評分法（0～6分），從來沒有為0分，每天都有為6分，其中低成就感維度的條目采用反向計分。

本研究于2020年8—9月開展現(xiàn)場調(diào)查。正式調(diào)查前開展預(yù)調(diào)查，并對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。正式調(diào)查時，由調(diào)查員向調(diào)查對象說明調(diào)查目的并征得知情同意，現(xiàn)場發(fā)放問卷后由調(diào)查對象匿名填寫，對問卷疑問現(xiàn)場解釋，問卷完成后現(xiàn)場收回。共發(fā)放問卷925 份，剔除填涂不清、信息缺失問卷，實際有效問卷886 份，問卷有效率95.78%。調(diào)查結(jié)果采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。若數(shù)值變量滿足正態(tài)分布，則兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多個樣本間的均數(shù)比較采用方差分析。若不滿足正態(tài)分布，則對數(shù)變換后進(jìn)行方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

二、結(jié) 果

（一）一般人口學(xué)特征

本次共調(diào)查該縣域內(nèi)縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)3 家，均為三級乙等醫(yī)院，調(diào)查時點共有護(hù)理人員2 134人，本次調(diào)查對象886 人，占比41.52%。因年齡、編制形式（編內(nèi)、編外）兩個變量與從事護(hù)理工作年限（護(hù)齡）存在共線性，故僅保留護(hù)齡進(jìn)行分析。

（二）遭受工作場所暴力的情況

過去一年中，總體上，遭受過工作場所暴力的人數(shù)為647 人，占比73.02%。按照暴力形式分類統(tǒng)計（表1），遭受情感虐待597 人，發(fā)生率為67.38%。情感虐待是最可能遭受的工作場所暴力，其次是威脅恐嚇和軀體攻擊，比例分別為29.91%和23.36%。盡管言語和肢體性騷擾發(fā)生率低于其他形式暴力，但是這兩者的絕對例數(shù)分別達(dá)到了104 例和51 例。從遭受各種暴力的頻次來看，多數(shù)遭遇次數(shù)為1 次，但是情感虐待呈現(xiàn)出較高的發(fā)生頻次。

表1 調(diào)查對象遭受工作場所暴力情況 ［n（%）］

（三）不同特征研究對象的職業(yè)倦怠情況

886 位受訪對象的情感衰竭維度得分為（24.70±10.51）分，去人格化維度得分為（7.66±5.35）分，低成就感維度得分為（25.84±8.83）分。不同特征研究對象的職業(yè)倦怠得分情況見表2。不同護(hù)齡組別的情感衰竭和低成就感維度得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.410，P=0.004；F=32.895，P＜0.001）。與護(hù)齡＜5年組別的人員相比，較高年限的護(hù)齡組別情感衰竭維度得分高，提示其缺乏精力、喪失工作熱情。與護(hù)齡≥15年組別的人員相比，較低護(hù)齡組別的去人格化維度得分較高，反映其對患者冷漠麻木。隨著護(hù)齡的增加，低個人成就感維度得分總體升高，由于此維度是反向計分，因而低個人成就感越不顯著?？傮w來看，兩個中間護(hù)齡組別（5～9年和10～14年）在情感衰竭和去人格化維度均顯現(xiàn)較高的倦怠感。獨生子女身份的護(hù)理人員3 個維度的評分均接近或超過倦怠判定值，且與非獨生子女身份人員的評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（3 個維度檢驗統(tǒng)計量t值分別為5.348、4.915、-3.448，P均＜0.001）。學(xué)歷方面，本科及以上組別人員情感衰竭情況較突出且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.846，P＜0.001），大專及以下學(xué)歷組別的人員則顯現(xiàn)低成就感且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.490，P＜0.001）。職稱方面，中級職稱組別人員的去人格化維度得分較高，且組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.117，P=0.045）。加班情況方面，隨著加班天數(shù)的增加，3 個維度的倦怠情況愈發(fā)嚴(yán)重，且情感衰竭和去人格化維度的得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=40.181，P＜0.001；F=7.044，P＜0.001）。

表2 不同特征研究對象的職業(yè)倦怠情況

（四）職業(yè)倦怠影響因素的回歸分析

分別以職業(yè)倦怠3 個維度（情感衰竭、去人格化、低成就感）得分為因變量進(jìn)行多元分層回歸分析，各個自變量賦值見表3。首先，以一般人口學(xué)特征變量為控制變量，構(gòu)建模型1。其次，將遭受工作場所暴力情況作為第二層變量引入方程，構(gòu)建模型2。

表3 回歸分析變量賦值表

經(jīng)模型擬合度判定，各回歸模型均具有統(tǒng)計學(xué)意義，方程中各變量的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)見表4。以P＜0.05為判斷標(biāo)準(zhǔn)，在情感衰竭維度的回歸分析中，護(hù)齡、獨生子女、學(xué)歷、職稱、加班情況、軀體攻擊、情感虐待和威脅恐嚇共8 個變量進(jìn)入最終回歸方程，且3 個遭受暴力情況變量的納入，使得模型R2增加了8%；在去人格化維度的回歸分析中，獨生子女、加班情況、軀體攻擊、情感虐待和威脅恐嚇共5個變量進(jìn)入最終回歸方程，且3 個遭受暴力情況變量的納入，使得模型R2增加了10%；在低成就感的回歸分析中，護(hù)齡、獨生子女、職稱、情感虐待、威脅恐嚇共5 個變量進(jìn)入最終方程，情感虐待、威脅恐嚇這2個變量的納入，使得模型R2增加了3%。

表4 職業(yè)倦怠影響因素的多元分層回歸分析 （標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)β）

三、討 論

本研究表明，縣級公立醫(yī)院護(hù)理人員工作場所暴力情況不容忽視，樣本單位暴力發(fā)生率為73.02%，高于蔡忠香等［8］對武漢市13 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士的調(diào)查結(jié)果（62.6%），也高于鄒珂等［9］對溫州市4所三甲醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查結(jié)果（71.35%）及余艷等［10］對哈爾濱4 所三甲醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查結(jié)果（61.2%）。從暴力形式來看，以情感虐待為主，且呈現(xiàn)多發(fā)態(tài)勢。威脅恐嚇是第二大暴力形式。這與既往研究結(jié)果相符［11-12］。上述兩種形式的暴力具有隨意實施性、無嚴(yán)重法律后果性等特點，但極易造成護(hù)理人員的心理傷害，損害其精神健康。

本研究中縣級公立醫(yī)院護(hù)理人員的情感衰竭得分、去人格化得分、低成就感得分均高于M 氏常模［13］［低成就感為反向計分，常模平均分分別為（22.19±9.53）分、（7.12±5.22）分、（36.54±7.34）分，n=1 104］，提示隨著目前縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療業(yè)務(wù)的不斷增多，護(hù)理人員職業(yè)倦怠情況已日益嚴(yán)重。與不同醫(yī)院等級的研究相比，本研究中的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員職業(yè)倦怠情況介于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市三甲醫(yī)院之間［14-15］，與張宜民［16］的研究結(jié)論相符。不同分組情況下的職業(yè)倦怠程度分析顯示，護(hù)齡在5～14年的護(hù)理人員倦怠情況較為嚴(yán)重，分析原因可能是部分人員已經(jīng)度過了職業(yè)初期的新鮮感，工作熱情逐漸消退，同時作為科室和家庭的中堅力量，承擔(dān)著重要任務(wù)，繁重的護(hù)理、管理、科研及家庭照護(hù)壓力，使得其情感衰竭和去人格化水平較為嚴(yán)重。本研究將是否為獨生子女作為一個變量納入研究，結(jié)果顯示身為獨生子女的護(hù)理人員職業(yè)倦怠情況不容樂觀，已經(jīng)接近或超過倦怠閾值，可能的原因是獨生子女本身抗壓能力較弱，亦無親密同伴幫助排憂解難，舒緩工作壓力，肯定獲得的工作成就，從而引發(fā)職業(yè)倦怠。不同學(xué)歷人員中，本科學(xué)歷的人員情感衰竭嚴(yán)重，這可能與外界及自身給予過高的工作期望及壓力有關(guān)，而大專及以下學(xué)歷者則表現(xiàn)出低成就感，可能與其缺乏高難度的護(hù)理技能，無法有效解決工作困局有關(guān)。職稱方面，中級職稱人員情感衰竭及去人格化情況嚴(yán)重，且缺乏成就感，從職業(yè)生涯發(fā)展角度來看，中級職稱人員處于職業(yè)生涯中期，承擔(dān)著科室主要的工作任務(wù)，在個人發(fā)展上也是爬坡過坎的關(guān)鍵時期，因而易顯疲態(tài)。本研究將過去一周內(nèi)的加班天數(shù)作為一個變量引入考查，發(fā)現(xiàn)隨著加班天數(shù)的增加，職業(yè)倦怠程度不斷加重。加班現(xiàn)象一方面表明日常工作的繁重，另一方面更是侵占了休息調(diào)整時間，不利于護(hù)理人員身體機(jī)能及心理效應(yīng)的有效恢復(fù)，是誘發(fā)職業(yè)倦怠的重要因素之一。

本研究表明在縣級公立醫(yī)院中，工作場所暴力是職業(yè)倦怠的一個重要解釋變量，該結(jié)論與已有研究結(jié)果一致［17-18］。本研究進(jìn)一步明確了具體暴力形式對職業(yè)倦怠的影響，即軀體攻擊、情感虐待和威脅恐嚇將影響職業(yè)倦怠中的情感衰竭和去人格化，情感虐待和威脅恐嚇將影響低成就感。綜合上述的各種形式暴力發(fā)生頻度來看，情感虐待和威脅恐嚇又是前兩位的暴力方式，因而更易引發(fā)職業(yè)倦怠。資源保存理論指出，人們總是在致力于維持現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步爭取獲得新的資源，但當(dāng)資源損耗或資源利用未達(dá)到預(yù)期效果時，將產(chǎn)生壓力和倦怠。對護(hù)理人員而言，安全、穩(wěn)定、和諧的職業(yè)環(huán)境是基礎(chǔ)的資源，工作場所暴力將嚴(yán)重威脅該項資源，同時暴力背后的護(hù)患關(guān)系破裂及對立更是進(jìn)一步加劇資源損耗，使得護(hù)理職業(yè)榮譽感喪失，從而引發(fā)職業(yè)倦怠。此外，根據(jù)有限自控力理論，用于自我控制和意志行動的心理能量是有限的。強(qiáng)制的自我控制將造成心理能量損耗，后續(xù)的自我管理及控制將無法順利完成，產(chǎn)生“自我損耗效應(yīng)”。當(dāng)護(hù)理人員把有限的心理能量用來面對工作場所暴力后，在工作執(zhí)行、職業(yè)發(fā)展及自我管理中必然有筋疲力盡之感，即職業(yè)倦怠是工作場所暴力的“自我損耗后效應(yīng)”。

新醫(yī)改提出“大病不出縣”，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，縣級公立醫(yī)院在新醫(yī)改中正扮演著不可或缺的重要角色。然而，面對日益嚴(yán)峻的工作場所暴力和職業(yè)倦怠現(xiàn)狀，管理部門及醫(yī)院管理者要注重加強(qiáng)醫(yī)院安全體制建設(shè)，暢通糾紛解決渠道，嚴(yán)厲打擊各種形式的工作場所暴力，及時高效開展暴力的心理干預(yù)與組織支持，維護(hù)良好的護(hù)理人員職業(yè)環(huán)境和身心健康。在日常工作中，應(yīng)注重護(hù)理人力資源的積累及合理調(diào)配，適度減輕工作負(fù)荷及壓力，注重激勵工作成效，激發(fā)工作積極性和職業(yè)榮譽感，同時探索建立護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃、建立“導(dǎo)師制”和社會支持系統(tǒng)，緩解其職業(yè)倦怠。

本研究選取某一縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員作為研究對象，研究結(jié)果可能還與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地域文化、組織文化有關(guān)。未來，需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究，以進(jìn)一步明確研究結(jié)論。