郭軒熒，楊 帆

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166

建立和完善可持續(xù)的健康教育—風險評估—篩查—確診—治療—轉(zhuǎn)診—康復護理—隨訪等閉環(huán)管理［1］，是有效化解慢性病風險和減輕疾病負擔的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而目前基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)之間始終存在功能式、分段式的隔閡和脫離，服務(wù)“碎片化”和“割裂化”難以形成慢性病全程一體化的閉環(huán)管理。高血壓、糖尿病等慢性病人群醫(yī)防融合服務(wù)難以開展，使得我國基層慢性病防控的整體效能低下。

破除“醫(yī)”“防”之間的隔閡，實現(xiàn)全方位全周期的醫(yī)防融合為慢性病綜合防控的關(guān)鍵舉措［2］。醫(yī)防融合在進行慢性病的有效控制干預和治療中發(fā)揮著重要作用。基層慢性病醫(yī)防融合需通過統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生機構(gòu)在預防保健和健康管理方面的指導作用，各級醫(yī)療機構(gòu)充分給予臨床技術(shù)和人員支持，將“醫(yī)防融合”理念與日常醫(yī)療工作有效銜接，實現(xiàn)疾病預防控制中心、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理體制、服務(wù)提供和資源要素流通良性互動，提供慢性病醫(yī)防融合服務(wù)。

2019年國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司發(fā)布的《關(guān)于做好2019年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》［3］中明確指出，要推進基層醫(yī)防融合試點和管理工作，以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口促進醫(yī)防融合，在山西、遼寧、廣東、重慶、貴州、云南、陜西等7 省份進行試點工作。本文旨在對基層慢性病醫(yī)防融合開展典型地區(qū)的實踐進行總結(jié)，結(jié)合現(xiàn)階段基層醫(yī)防融合發(fā)展的障礙，提出促進基層慢性病醫(yī)防融合的相應(yīng)策略。

一、基層慢性病醫(yī)防融合的實踐形式

首先，本文分析整理了當前典型地區(qū)基層慢性病醫(yī)防融合的實踐，歸納其運行架構(gòu)體系和主要特征，概括出三種實踐形式。

（一）疾控指導+“市—縣區(qū)—社區(qū)”聯(lián)合體的實踐形式

疾控指導+“市—縣區(qū)—社區(qū)”的實踐形式代表有湖南省長沙市、湖北省武漢市黃陂區(qū)和青海省西寧市。如圖1所示，其共性特征體現(xiàn)在組織架構(gòu)上，由疾控中心和醫(yī)療聯(lián)合體建立起緊密的溝通協(xié)作機制，二者功能相輔相成。疾控中心對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展系統(tǒng)的公共衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容的培訓和指導，引導基層收集全面完整的信息進行疾病篩查、跟蹤管理、制定干預方案和評估，各級醫(yī)院根據(jù)功能定位承擔不同的預防和臨床診療工作。各個地區(qū)又有各自的亮點和特色優(yōu)勢。

圖1 疾控指導+“市—縣區(qū)—社區(qū)”的實踐形式

湖南省長沙市探索“縣治、鄉(xiāng)管、村訪”的基層高血壓醫(yī)防融合新模式。省市級的疾控中心為縣鄉(xiāng)醫(yī)院負責公共衛(wèi)生的人員安排定期培訓，并構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的三級高血壓醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)家庭醫(yī)生血壓監(jiān)測全免費，高血壓及心腦血管疾病規(guī)范診治與健康管理全覆蓋。

湖北省武漢市黃陂區(qū)疾病管理“雙處方”和“五師查房”，即需要對慢性病患者制定治療處方和健康教育處方，由醫(yī)師、護師、藥師、營養(yǎng)師、健康管理師負責住院患者的日常查房［4］，其中營養(yǎng)師和健康管理師需要定期接受上級疾控中心的健康促進和健康教育的培訓與考核審查。支付方式上采用“掛鉤新農(nóng)合”“慢性病報銷比例獎懲機制”和“一次住院起付線”形式。

青海省西寧市打破醫(yī)療和公共衛(wèi)生機構(gòu)之間的行政藩籬，支付方式上實行總額付費和結(jié)余資金劃撥給健康管理使用。績效薪酬上為醫(yī)務(wù)人員和公共衛(wèi)生人員量身定做“一類保障、二類管理”，績效依據(jù)工作任務(wù)量和開展成果評估制定發(fā)放標準。依據(jù)智能移動網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建全景醫(yī)療信息系統(tǒng)，建立遠程醫(yī)療覆蓋到村、在線慢性病管理精準到戶、醫(yī)學教育與健康促進精準到人、移動智能醫(yī)療到病、智能看護到家的工作模式，實現(xiàn)公共衛(wèi)生和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和同步動態(tài)更新［5］。

（二）行政統(tǒng)籌—科室負責—家醫(yī)履約的實踐形式

行政統(tǒng)籌—科室負責—家醫(yī)履約實踐形式的代表是重慶市沙坪壩區(qū)。運行架構(gòu)體系上，體現(xiàn)為成立領(lǐng)導小組，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書記、主任任組長，全面負責推進醫(yī)防融合改革，在資源配置和績效考評等方面進行統(tǒng)籌規(guī)劃，為醫(yī)防融合的實現(xiàn)提供堅實有力的基礎(chǔ)保障；由科室負責人任副組長，協(xié)助組長開展各項工作，形成完備的醫(yī)防融合組織架構(gòu)；同時將實質(zhì)性的工作任務(wù)落實到家庭醫(yī)生身上（圖2）。

圖2 行政統(tǒng)籌—科室負責—家醫(yī)履約的實踐形式

重慶市沙坪壩區(qū)推行醫(yī)防“五融合”健康管理服務(wù)。其特色優(yōu)勢體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)實行“登記/掛號→候診→公共衛(wèi)生服務(wù)→就醫(yī)”的醫(yī)防融合新服務(wù)流程，設(shè)2 室3 站6 區(qū)負責整體運行。“2 室”指家庭醫(yī)生工作室和慢病聯(lián)合門診室，慢病聯(lián)合門診室是接受疾控中心的培訓指導、享有綜合醫(yī)院的專家資源、基層機構(gòu)作為兜底的運行模式，實現(xiàn)慢性病高效及時的篩查治療和轉(zhuǎn)診。“3 站”指公共衛(wèi)生服務(wù)分流站［6］，使得在門診區(qū)、住院區(qū)、醫(yī)技區(qū)、中醫(yī)區(qū)、簽約服務(wù)區(qū)、接種區(qū)“6 個區(qū)域”的各類人群都可以接受公共衛(wèi)生服務(wù)的咨詢和篩選，真正將“防”這一必要環(huán)節(jié)落實?？冃О搬t(yī)”“防”兩大模塊和三級考評機制，采取中心—科室—成員三級管理、科室及成員交叉互評、科室自主分配的三級考核體制［6］。

（三）整合型慢性病防控小組的實踐形式

整合型慢性病防控小組實踐形式的代表是福建省三明市、云南省麗水市和浙江省寧波市。運行架構(gòu)體系是行政層面組建慢性病防控小組，涵蓋了心腦血管病、糖尿病、腫瘤、口腔衛(wèi)生和精神衛(wèi)生五大領(lǐng)域。各個領(lǐng)導工作小組有機嵌入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，起到上傳下達，統(tǒng)籌銜接的作用，其在行政權(quán)力上受到上級衛(wèi)生行政機關(guān)的委托授權(quán)，形成慢性病專項資源互通共建體系。

浙江省寧波市推行“1+X”醫(yī)防整合模式，即1個主導的慢性病預防控制中心歸屬于寧波市疾病預防控制中心，聯(lián)合多個醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置多個按病種劃分的防治臨床指導中心（圖3）。其特色優(yōu)勢體現(xiàn)在：寧波市疾病預防控制中心全力出謀劃策打造各大醫(yī)院內(nèi)部的慢性病防治控制中心，各個綜合醫(yī)院提供高質(zhì)量的臨床技術(shù)設(shè)備和人力支持，二者充分發(fā)揮所長聯(lián)手開展綜合防控、項目合作、團隊指導和培訓等慢性病防治工作［7］。

圖3 浙江省寧波市整合型慢性病防控小組的實踐形式

云南省麗水市依托縣區(qū)的資源和政策優(yōu)勢［8］，向上聯(lián)絡(luò)省市級醫(yī)院專家，對基層醫(yī)務(wù)人員進行系統(tǒng)的公共衛(wèi)生素質(zhì)和能力培養(yǎng)，向下與家庭醫(yī)生團隊建立緊密合作，積極開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并推行個性化簽約服務(wù)，確保公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性與有效性。

2020年初，福建省三明市在醫(yī)防融合方面成立自上而下的領(lǐng)導成員體系共同負責的“醫(yī)防融合辦公室”，形成分管副市長（組長）——綜合（辦公室主任）——市疾控中心主任（副主任）——區(qū)疾控中心主任（成員）的權(quán)責分明的領(lǐng)導小組。負責對區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)和疾控機構(gòu)相關(guān)公共衛(wèi)生人員及其工作進行統(tǒng)一調(diào)度安排，發(fā)揮功能互補、資源整合作用［9］，促進隊伍、業(yè)務(wù)、資源、評價、分配等相互融合。三種基層慢性病醫(yī)療融合實踐形式及主要特征歸納見表1。

表1 典型地區(qū)基層慢性病醫(yī)防融合的實踐形式

二、基層慢性病醫(yī)防融合的障礙因素

盡管各地已有一些基層醫(yī)防融合在慢性病領(lǐng)域的實踐，但現(xiàn)階段政府各行政部門信息封閉，“醫(yī)”“防”各方機構(gòu)職能分散重疊、權(quán)責劃分不明晰，在職能領(lǐng)域范圍之外的新領(lǐng)域比較慎重，很少有開創(chuàng)性的聯(lián)合舉措，導致醫(yī)防融合缺乏全環(huán)節(jié)整套政策供給，而現(xiàn)行醫(yī)保支付方式在某種程度上阻礙醫(yī)防服務(wù)的融合。在管理運行機制上，其過程效果的績效評價體系尚未建立，導致沒有考核標準。信息化技術(shù)支撐上，衛(wèi)生信息資源聯(lián)結(jié)還不足以建立基層慢性病醫(yī)防融合的全環(huán)節(jié)全周期管理（圖4）。

圖4 基層慢性病醫(yī)防融合的障礙因素

（一）缺乏全環(huán)節(jié)整套醫(yī)防融合政策供給

在基層慢性病醫(yī)防融合中政府部門應(yīng)發(fā)揮統(tǒng)籌作用，在政策供給方面加強基層慢性病醫(yī)防融合的政策規(guī)劃。強化各個部門之間協(xié)同，統(tǒng)一制定基層慢性病醫(yī)防融合配套政策，構(gòu)建慢性病健康教育—風險評估—篩查—確診—治療—轉(zhuǎn)診—康復護理—隨訪全環(huán)節(jié)的政策供給。目前慢性病的醫(yī)防融合工作停留在政策文件層面，基層慢性病醫(yī)防融合需通過統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各類政策的整體導向作用。各個部門之間政策有效銜接形成協(xié)同效應(yīng)，進而促進疾病預防控制中心、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行管理、服務(wù)提供和資源要素流通良性互動，提供慢性病醫(yī)防融合服務(wù)。

（二）“醫(yī)”“防”各方機構(gòu)職能分散重疊、權(quán)責劃分不明晰

醫(yī)防融合是一種充分動用醫(yī)療和公共衛(wèi)生資源的新形式，很多地區(qū)固守以前臨床治療和公共衛(wèi)生服務(wù)相分離的工作模式，公共衛(wèi)生的地位和自主權(quán)不高，醫(yī)療和公共衛(wèi)生只不過是拼接而成的“兩張皮”。在實際工作中，部分地區(qū)“醫(yī)”“防”之間處于劍拔弩張的尷尬局面，形成競爭排斥的關(guān)系。推行醫(yī)防融合歷程中出現(xiàn)了“醫(yī)”“防”在實際運行中機構(gòu)職能分散重疊、權(quán)責劃分不明晰的情況，比如在執(zhí)行工作時下屬小組和醫(yī)務(wù)人員面臨多頭領(lǐng)導，且資金沒有合理分配調(diào)用，較難為轄區(qū)內(nèi)居民提供貫穿生命全周期的連續(xù)健康服務(wù)［8］。

（三）現(xiàn)行醫(yī)保支付方式阻礙醫(yī)防服務(wù)的融合

醫(yī)保支付采取總額預付制，可以讓醫(yī)療機構(gòu)在慢性病方面合理進行費用控制。但在另一個維度，也會導致醫(yī)療機構(gòu)一味地追求控費而縮減開展慢性病防治服務(wù)，或是提供質(zhì)量水準不高的服務(wù)，這與我們促進慢性病醫(yī)防融合的初衷背道而馳。門診醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生對慢性病患者仍采用“分段管理”形式，這極大增加了慢性病患者的預防保健和診療負擔，不利于慢性病人群的健康管理信息收集和干預治療措施的跟蹤優(yōu)化。

（四）醫(yī)防融合運行的績效評價體系尚未建立

醫(yī)防融合的管理運行和監(jiān)管評價尚未建立標準范式。在國家層面，很多大力發(fā)展公共衛(wèi)生的政策和文件相繼出臺，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目涵蓋的范圍逐步擴大，上級統(tǒng)籌層面雖然基本“搭好架子”，但大多數(shù)基層機構(gòu)“防、治、管”一體化的配套措施和主力運行跟不上。這主要是由于對醫(yī)防融合工作沒有規(guī)范化可考核的運行和績效評價標準，各相關(guān)部門和機構(gòu)在開展工作時沒有具體的目標和參照，醫(yī)防融合推進的廣度深度無法知曉，服務(wù)的質(zhì)量難以保障。

（五）衛(wèi)生信息資源聯(lián)結(jié)還不足以建立慢性病全環(huán)節(jié)全周期管理

現(xiàn)階段，國家和省級衛(wèi)生行政部門都明確要求利用智能移動網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)醫(yī)防融合信息現(xiàn)代化?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受上級多個行政部門的指示，按照規(guī)定采用多個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)進展情況。上述總結(jié)的三種實踐形式都需要縣鄉(xiāng)級甚至村的公共衛(wèi)生人員和家庭醫(yī)生的參與，但是基層公共衛(wèi)生專業(yè)人才缺乏，信息收集整理和篩選錄入需要花費大量時間，并且系統(tǒng)的統(tǒng)計分析功能不全，信息合理利用以及與居民患者的互動反饋較少，致使信息利用效率和信息質(zhì)量較低，一定程度上阻礙了醫(yī)防融合全環(huán)節(jié)的服務(wù)推進。公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展數(shù)量多，覆蓋領(lǐng)域廣，需要填寫的信息系統(tǒng)種類繁多，不同病種和級別數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)中沒有統(tǒng)一的標準，信息數(shù)據(jù)匯總難度大，重復率高和無效數(shù)據(jù)較多，這一系列信息難以互通共享的現(xiàn)實問題致使醫(yī)防融合工作舉步維艱［9］。

三、促進基層慢性病醫(yī)防融合的策略

縱覽各地醫(yī)防融合工作的推行進展，現(xiàn)階段還存在一系列阻礙基層慢性病醫(yī)防融合的因素。促進基層醫(yī)防融合要針對慢性病管理的全環(huán)節(jié)構(gòu)建整套政策支撐環(huán)境，單獨設(shè)置專項資金推進慢性病醫(yī)防融合，便于高效精準地實現(xiàn)各類資源要素的調(diào)用配置。同時要實現(xiàn)政策配套，即量化可考核慢性病醫(yī)防融合管理和評估體系，個性化的綜合打包服務(wù)醫(yī)保支付方式改革，促使家庭醫(yī)生慢性病綜合防治，信息化數(shù)據(jù)的合理收集和使用，從而實現(xiàn)基層慢性病醫(yī)防整合。

（一）單獨設(shè)置慢性病醫(yī)防融合項目的推進專項資金

在資金籌集劃撥方面，改革公共衛(wèi)生資金和臨床診療費用“收發(fā)兩條線”，統(tǒng)一由省級或市級衛(wèi)健委整體核定測算，為慢性病醫(yī)防融合項目的推進單獨設(shè)置專項資金池，用于貫穿省市縣三級的資金支持和調(diào)配運轉(zhuǎn)，并確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)享有充足的經(jīng)費支持。對專項資金進行統(tǒng)籌管理和合理分配，推行按病種劃分醫(yī)防融合下屬類目，可設(shè)立心腦血管疾病、糖尿病、精神病等相關(guān)病種專用資金池，結(jié)合考慮購買個性化全方位的慢性病打包服務(wù)。將醫(yī)保結(jié)余資金納入慢性病專項資金的運行管理中，確?；鶎俞t(yī)防融合有堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)和運行保障。

（二）建立慢性病醫(yī)防融合服務(wù)質(zhì)量的評估體系

在心腦血管疾病防治、糖尿病防治等方面，建立量化可考核健康結(jié)果和服務(wù)質(zhì)量的指標體系，激勵基層工作者開展醫(yī)防融合工作，改變醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)銜接不緊密、患者信息難以共享互通的局面。同時在醫(yī)院科室團隊內(nèi)部，將慢性病公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況和結(jié)果指標納入考核體系，參與績效考核并且與職稱聘任掛鉤，使先前注重開展臨床治療的醫(yī)務(wù)人員將公共衛(wèi)生知識有機嵌入日常工作中，帶動科室甚至整個醫(yī)院構(gòu)建慢性病醫(yī)防融合，在一定程度上減少單純醫(yī)療或者單純公共衛(wèi)生造成的資源資金人力浪費，也消弭了醫(yī)療與公共衛(wèi)生之間的鴻溝。

（三）推進個性化的綜合打包服務(wù)醫(yī)保支持政策

醫(yī)保政策方面，高效利用統(tǒng)籌資金，注重投入慢性病持續(xù)性健康政策評估，以全生命周期為參照標準，購買高危人群篩查、健康風險評估、慢性病防治干預等個性化的綜合打包服務(wù)。個性化的打包服務(wù)預期要做到利用居民電子檔案和隨訪信息等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，側(cè)重對慢性病的高危風險因素和致病因素的干預和管控，提高前期發(fā)現(xiàn)患者的能力。同時要群策群力，推行醫(yī)防聯(lián)動，整合公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療的資源信息等要素，利用醫(yī)保支付的激勵和約束促進基層慢性病醫(yī)防融合的開展，結(jié)余資金繼續(xù)投入慢性病防治工作。

（四）促使家庭醫(yī)生制定更為綜合的慢性病防治策略

在家庭醫(yī)生服務(wù)團隊中，明確臨床醫(yī)師、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、護士和健康管理師的職責功能定位，對全科醫(yī)生繼續(xù)實行轉(zhuǎn)崗培訓，增強全科醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)能力和專業(yè)素養(yǎng)，促使家庭醫(yī)生制定更為綜合系統(tǒng)的慢性病防治策略，促進實現(xiàn)醫(yī)防融合服務(wù)［10-11］。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在團隊中的地位和作用，實現(xiàn)家庭醫(yī)生血壓監(jiān)測全免費，高血壓及心腦血管疾病規(guī)范診治與健康管理全覆蓋。對于經(jīng)常隨訪和接收健康咨詢和管理的群眾，可進行長期連續(xù)的健康策略的干預引導，便于居民電子檔案和疾病狀況等信息的及時更新和反饋。

（五）實現(xiàn)全環(huán)節(jié)醫(yī)防信息整合共享，破除信息壁壘

打通各級各類醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的對接和運行障礙，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)同步互認，專項財政資金管理和績效管理等數(shù)據(jù)的共享。抓住國家發(fā)展新基建的契機，優(yōu)先利用智能信息技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)防數(shù)據(jù)的無縫銜接和融合，開展遠程醫(yī)療、人工智能輔助診斷、線上工作指導培訓、遠程健康監(jiān)測和管理咨詢等服務(wù)。在慢性病患者管理流程的細節(jié)方面，做到及時更新健康檔案數(shù)據(jù)，嚴格控制健康信息數(shù)據(jù)采集的時限和臨床用藥的種類和用量，對于患者依從性是否良好和自我管理成效評估等方面要做到及時反饋。出臺信息化管理全程支撐的社區(qū)工作規(guī)范［12］，進一步整合社區(qū)資源，開展以居民危險因素搜集、高危人群管理為重點的慢性病健康管理服務(wù)。