韓相如，李程躍，郝 模，錢東福，林振平

1.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；2.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京211166；3.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032

目前我國已進(jìn)入慢性病高負(fù)擔(dān)期，中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《中國慢性病報(bào)告》指出，慢性病給居民個(gè)人和家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前衛(wèi)生部門與財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)聚焦在如何通過合理的資金籌集與投入，有效地降低慢性病患者的疾病負(fù)擔(dān)，提升慢性病管理的效果與效益。資金籌集是解決慢性病預(yù)防和治療問題的關(guān)鍵，明確而穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入是慢性病管理體系有效運(yùn)行的基礎(chǔ)［1］，目標(biāo)投入量不僅要與高患病率人群的主要健康需求相適應(yīng)［2］，還要以高于衛(wèi)生事業(yè)總投入的增長速度而持續(xù)增加［3］。目前慢性病防治的資金籌集問題已經(jīng)引起了社會(huì)的關(guān)注，亦成為研究界關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。現(xiàn)有研究指出目前政府對慢性病防治的經(jīng)費(fèi)投入保障程度有限［4］，投入政策尚未得到有效落實(shí)，缺乏可操作性［5］，對慢性病管理工作的制度保障作用不夠明顯［6-7］。根據(jù)文獻(xiàn)研究以及各省政府的政策文件公示情況，本文選取福建、江西（閩贛）兩省，圍繞慢性病防治領(lǐng)域探討政府籌資與補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)費(fèi)投入明確程度的時(shí)序變化和異同，初步探討基于政策文本視角進(jìn)行量化的可行性，旨在明確政府投入制度保障對實(shí)現(xiàn)慢性病服務(wù)管理目標(biāo)的意義。

一、資料和方法

（一）資料來源

項(xiàng)目組前期以兩類錯(cuò)誤控制在1%進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，借鑒邊界分析思路并結(jié)合多重論證，在確保問題代表性和分析可信度基礎(chǔ)上，窮盡了目前政府應(yīng)關(guān)注的11個(gè)領(lǐng)域48個(gè)類型222個(gè)公共衛(wèi)生問題［8-9］。而判斷一個(gè)國家（地區(qū)）慢性病服務(wù)管理經(jīng)費(fèi)投入的明確程度，主要通過經(jīng)費(fèi)投入量和增長幅度兩個(gè)指標(biāo)的相關(guān)制度是否清晰、可考核來體現(xiàn)。為了收集經(jīng)費(fèi)投入量指標(biāo)文件資料，以“福建/江西+慢性病+投入/投入量/投入總量/投入水平/投入保障”為搜索字段，為了收集經(jīng)費(fèi)增長幅度指標(biāo)文件資料，以“福建/江西+慢性病+經(jīng)費(fèi)/經(jīng)費(fèi)增長/經(jīng)費(fèi)增長機(jī)制”為搜索字段，在政府部門網(wǎng)站、業(yè)務(wù)主管部門網(wǎng)站、主要支撐部門網(wǎng)站、專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站和官方搜索平臺(tái)以及在國家和城市法律法規(guī)文件的專業(yè)相關(guān)網(wǎng)站中系統(tǒng)收集相關(guān)文件政策，窮盡所有涉及慢性病防治工作的政策文件，最終得到目標(biāo)文件。共收集福建省相關(guān)文件113 篇，江西省相關(guān)文件115 篇。摘錄其中涉及“部門”“機(jī)構(gòu)”“組織”的相關(guān)內(nèi)容［10］。

（二）研究方法

1.理論指導(dǎo)研究方法

衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型是研究健康保健系統(tǒng)的指導(dǎo)性研究方法。本研究遵循該模型，探索不同地區(qū)政府慢性病健康保健經(jīng)費(fèi)投入明確程度指標(biāo)與慢性病人群健康結(jié)果間的關(guān)系。宏觀模型中各子模型間的邏輯關(guān)系和相互影響為本研究的量化方法和結(jié)果解釋等提供邏輯框架。

2.政策文本分析法

摘錄所有涉及慢性病的政策文件中提及“投入量”“經(jīng)費(fèi)增長”的文件內(nèi)容，并根據(jù)專家論證的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算政府慢性病投入水平的明確程度：①判斷文件是否提及“政府在慢性病管理工作中投入量以及增長幅度”等相關(guān)內(nèi)容，若提及，賦值為1，否則賦值為0。②判斷該投入量和增長幅度的規(guī)定是否清晰，若清晰，賦值為1，否則賦值為0。③判斷該投入量和增長幅度規(guī)定是否可考核，若可考核，賦值為1，否則賦值為0。④依據(jù)以上賦值加權(quán)平均計(jì)算得到投入量和增長幅度明確程度值。⑤加權(quán)平均投入量和增長幅度明確程度值綜合得到投入水平的明確程度值［11］。

3.健康結(jié)果評價(jià)

本課題組通過兩種研究方法評價(jià)健康結(jié)果，對比兩種方法所獲得慢性病領(lǐng)域效果指標(biāo)適宜程度評分后，最終確定健康結(jié)果指標(biāo)。

研究方法一是從政府、衛(wèi)健委、疾控中心、統(tǒng)計(jì)局等網(wǎng)站和CNKI、web of science等公開信息渠道收集福建省、江西省發(fā)布的信息報(bào)告和文獻(xiàn)，納入條件為文中提及“發(fā)病率”“患病率”“死亡率”等三級預(yù)防敏感指標(biāo)。摘錄要求為，2000—2017年的每一年份，每個(gè)問題的三級預(yù)防只要摘錄一條記錄即可。結(jié)果顯示，江西省和福建省慢性病領(lǐng)域的三級預(yù)防敏感指標(biāo)年份不全、連續(xù)性較差。如江西省惡性腫瘤，一級預(yù)防敏感指標(biāo)只收集到2013年、2014年、2015年；二級預(yù)防敏感指標(biāo)只收集到2015年；三級預(yù)防敏感指標(biāo)只收集到2001年、2006年、2012年、2014年、2015年。

研究方法二則是在中國知網(wǎng)、維普、萬方、百度學(xué)術(shù)、web of science 中通過主題詞“省份”+“縣市”AND“效果”+“結(jié)果”+“防治效果”+“趨勢”+“現(xiàn)狀”+“評價(jià)”+“變化”+“考評”AND SU=“腫瘤”+“癌”+“糖尿病”+“高血壓”+“冠心病”+“心肌缺血”+“心絞痛”+“心肌梗死”+“心力衰竭”+“猝死”+“慢阻肺”+“肺氣腫”+“營養(yǎng)”+“慢性腎病”+“骨質(zhì)疏松”+“慢性胃炎”+“慢性腸炎”+“疼痛”+“睡眠障礙”+“失眠癥”+“失眠”+“阿爾茲海默病”+“老年癡呆”+“AD”+“慢性肝病”+“肝硬化”+“關(guān)節(jié)炎”+“帕金森綜合征”+“公共衛(wèi)生”+“基層”進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，納入年份為2000—2017年，納入條件為文獻(xiàn)中有評價(jià)慢性病防治效果的表述，如：“患病率上升”“患病率呈明顯下降趨勢”“某省患病率水平低于全國水平”等表述。通過這些表述進(jìn)行打分，打分依據(jù)為效果很差為0分，效果較差為1分，效果不明顯為2分，有一定效果為3分，效果明顯為4分，效果顯著為5分，再通過作者層級、地域?qū)哟?、文章論述的?guī)范程度計(jì)算這篇文章打分的可信程度，最終納入分析的是可信程度高于7.5分的防治效果評分。防治效果共6個(gè)嚴(yán)重等級，篩選出每個(gè)嚴(yán)重等級的文獻(xiàn)數(shù)量，選取被評價(jià)年份前5年的時(shí)間跨度，將相應(yīng)的文獻(xiàn)數(shù)通過計(jì)算得到2000—2017年慢性病領(lǐng)域效果指標(biāo)適宜程度評分，評分越高，說明防治效果越好。

對比以上兩種數(shù)據(jù)收集方法，研究方法一收集的福建省和江西省慢性病領(lǐng)域的三級預(yù)防敏感指標(biāo)年份不全、連續(xù)性較差，而研究方法二收集的兩省慢性病防治效果連續(xù)性較好。本課題最終選用慢性病防治效果文獻(xiàn)評分作為慢性病人群健康結(jié)果的參照指標(biāo)。

4.數(shù)據(jù)分析方法

所有資料使用EXCEL2010進(jìn)行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0 進(jìn)行分析處理。利用時(shí)間序列建模分析閩贛兩地2000—2017年慢性病管理領(lǐng)域政府投入制度明確程度的變化趨勢及差異；使用Spearman 秩和相關(guān)、單因素線性回歸分析慢性病經(jīng)費(fèi)投入補(bǔ)償機(jī)制水平明確程度與人群健康結(jié)果的相關(guān)性，及對慢性病服務(wù)管理效果的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）閩贛兩省慢性病人群健康結(jié)果

慢性病防治效果文獻(xiàn)評分顯示，對閩贛兩省2000—2017年慢性病防治效果有關(guān)文獻(xiàn)收集連續(xù)性較好，無年份缺失。2000—2017年，福建省慢性病防治效果總體呈上升趨勢，2005—2008年略有下降；江西省慢性病防治效果呈現(xiàn)先增后減的波動(dòng)趨勢，在2012年開始下降。截至2017年，福建省人群健康結(jié)果為2.67分，江西省為2.21分（表1）。

表1 2000—2017年閩贛人群健康結(jié)果（慢性病防治效果文獻(xiàn)評分） （分）

（二）閩贛兩省慢性病領(lǐng)域政府籌資與補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)費(fèi)投入明確程度

2000—2017年，兩省慢性病領(lǐng)域政府的籌資與補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)費(fèi)投入明確程度均逐步上升。福建省明確籌資與補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)費(fèi)投入水平的程度在2004年從0上升至50.00%，目前穩(wěn)定在66.67%。其中，2004年經(jīng)費(fèi)投入總量的明確程度從0上升至66.67%，經(jīng)費(fèi)增長幅度的明確程度從0上升至33.33%。江西省明確籌資與補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)費(fèi)投入水平的程度在2006年從0上升至50.00%，目前穩(wěn)定在50.00%（圖1，表2）。

圖1 2000—2017年閩贛兩省慢性病防治政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度趨勢圖

表2 2000—2017年閩贛兩省慢性病防治領(lǐng)域政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度 （%）

（三）閩贛兩省政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度與人群健康結(jié)果變化趨勢對比

2004—2006年，福建省政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度相對穩(wěn)定，但人群健康結(jié)果改善不顯著，甚至存在下降趨勢，當(dāng)?shù)卣?010年提升了經(jīng)費(fèi)投入明確程度，人群健康指標(biāo)呈現(xiàn)較明顯的上升趨勢。2006年，江西省開始關(guān)注本地區(qū)政府投入明確程度的量化提升，而后一直保持在50%的水平，2012年后人群健康結(jié)果改善不明顯，甚至下降。目前福建省政府投入明確程度優(yōu)于江西省，且結(jié)合兩省慢性病防治政府投入明確程度與人群健康結(jié)果的變化趨勢來看，福建省在政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度方面及時(shí)優(yōu)化，江西省政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度仍有較大的提升空間。提示政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度與人群健康結(jié)果之間可能存在相關(guān)性（圖2、3）。

圖2 2000—2017年福建省慢性病政府籌資投入明確程度與慢性病防治效果評分趨勢圖

圖3 2000—2017年江西省慢病政府籌資投入明確程度與慢性病防治效果評分趨勢圖

（四）閩贛兩省政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度與人群健康結(jié)果的分析

福建、江西兩省慢性病防治政府投入明確程度與本地區(qū)人群健康結(jié)果指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果表明，慢性病防治政府投入明確程度對本地區(qū)慢性病人群健康結(jié)果指標(biāo)有較強(qiáng)的影響作用，政府應(yīng)當(dāng)給予重視（表3）。

表3 兩省慢性病防治政府投入明確程度指標(biāo)與本省慢性病人群健康結(jié)果相關(guān)性分析 （r值）

單因素線性回歸分析顯示，福建省、江西省慢性病防治政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度的提升均對本省人群健康結(jié)果的改善有促進(jìn)作用。江西省慢性病防治政府經(jīng)費(fèi)投入明確程度的提升對本地區(qū)人群健康結(jié)果改善的解釋作用更強(qiáng)（江西省明確投資與補(bǔ)償機(jī)制投入水平程度對人群健康結(jié)果的回歸系數(shù)及調(diào)整R2大于福建省對應(yīng)結(jié)果），福建省政府經(jīng)費(fèi)投入總量的明確程度對人群健康結(jié)果的回歸系數(shù)較低，調(diào)整R2為0.353（表4）。

表4 兩省慢性病防治政府投入明確程度指標(biāo)與本省慢性病人群健康結(jié)果單因素回歸分析

三、討 論

（一）閩贛兩省經(jīng)費(fèi)投入明確程度有所提升

研究顯示，福建省政府從2004年加強(qiáng)了對本省慢性病防治經(jīng)費(fèi)投入的量化考核，其經(jīng)費(fèi)投入明確程度指標(biāo)也隨之提升，江西省則在2006年加強(qiáng)了該方面量化考核，其對應(yīng)的明確程度指標(biāo)也隨之提升。隨著兩地經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民的健康觀念與政府的管理理念相應(yīng)提升，為了更好地考核慢性病籌資工作開展情況，促進(jìn)慢性病防治管理，政府各部門都加強(qiáng)了經(jīng)費(fèi)投入量化考核。經(jīng)費(fèi)投入水平明確程度的提升是政府部門慢性病防治管理工作效率、效益的數(shù)據(jù)化闡述?？偟膩碚f，兩省的政府部門慢性病防治管理考核工作在往更加標(biāo)準(zhǔn)化、量化的方向前進(jìn)，兩省的慢性病防治工作也取得了較好的成效。

（二）穩(wěn)定增長的投入是加強(qiáng)慢性病防治的物質(zhì)基礎(chǔ)

研究發(fā)現(xiàn)，慢性病防治管理政府投入明確程度指標(biāo)與本地區(qū)慢性病人群健康結(jié)果密切相關(guān)，且持續(xù)、穩(wěn)定增長型的補(bǔ)償機(jī)制投入能夠有效促進(jìn)當(dāng)?shù)芈圆》?wù)管理工作的開展，對當(dāng)?shù)啬繕?biāo)人群的健康結(jié)果有著改善作用。持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入增長，有助于提升政府慢性病防制體系衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)力以及慢性病服務(wù)質(zhì)量，改善慢性病患者得到的衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀。充足的經(jīng)費(fèi)流入衛(wèi)生系統(tǒng)，必然會(huì)提高衛(wèi)生系統(tǒng)慢性病防治能力，隨之而來的是衛(wèi)生系統(tǒng)在慢性病防治時(shí)以下幾個(gè)方面的改善。①提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對慢性病的服務(wù)能力，包括高血壓、糖尿病等常見慢性病的篩查效果，管理和控制能力；②加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病預(yù)防職能，包括地區(qū)性技術(shù)指導(dǎo)、健康教育、技術(shù)人員培訓(xùn)等重要工作的開展；③充分發(fā)揮預(yù)防治療機(jī)構(gòu)的組織協(xié)調(diào)、社會(huì)動(dòng)員和信息收集等作用；④進(jìn)一步整合信息監(jiān)測系統(tǒng)，經(jīng)費(fèi)的穩(wěn)定增長是慢性病管理信息化的基礎(chǔ)保障之一。經(jīng)費(fèi)投入適宜體現(xiàn)了政府對慢性病服務(wù)工作的精細(xì)化管理程度，穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)增長機(jī)制使慢性病服務(wù)財(cái)力資源得到制度化保障，在投入足夠資金的前提下，逐步調(diào)整衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，切實(shí)有效地提高慢性病服務(wù)績效評價(jià)工作的可操作性［12］。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病防治領(lǐng)域的政府主導(dǎo)作用

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，福建省慢性病防治領(lǐng)域政府投入水平明確程度在不斷提升，量化程度也在不斷提升，但是該地區(qū)的慢性病人群健康結(jié)果產(chǎn)出的提升并沒有江西省慢性病防治提升效果理想。提示在考慮慢性病防治政府投入經(jīng)費(fèi)效果產(chǎn)出的滯后性之外，還應(yīng)當(dāng)考慮是否存在其他影響效果產(chǎn)出的因素。在保證政府投入明確的基礎(chǔ)上，政府占籌資主導(dǎo)地位的明確程度，會(huì)直接影響政府投入的效果產(chǎn)出。政府籌資主導(dǎo)地位如果不能制度化，財(cái)力部門的職責(zé)就沒有剛性約束力，從而政府對慢性病防治領(lǐng)域的投入就會(huì)出現(xiàn)不到位或者落不到實(shí)處的可能［13］。此外，如果政府缺少對慢性病公共衛(wèi)生服務(wù)成本與資金監(jiān)管的研究，慢性病公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償依據(jù)不夠完善，財(cái)政投入產(chǎn)出效果和支出效率的評價(jià)也缺乏基礎(chǔ)信息，而這正是制約慢性病管理持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵［14］，是制約人群健康結(jié)果指標(biāo)提升的關(guān)鍵，同時(shí)印證了政府慢性病投入明確會(huì)帶來較好的投入產(chǎn)出效果［3，15-16］。

在明確經(jīng)費(fèi)投入的適宜量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確增長速度并形成制度性要求，意味著對經(jīng)費(fèi)投入時(shí)間、總量、增長速度等具體方面都要作出明確、具體的規(guī)定，使財(cái)力保障的規(guī)定更具有可執(zhí)行性、可操作性，更能落到實(shí)處，并最終影響慢性病健康結(jié)果［17］。政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)在慢性病防治領(lǐng)域政府主導(dǎo)制度化及監(jiān)管體系化的建設(shè)。

（四）政府投入明確程度的政策文本量化研究方法可行

本研究從政策文本的窮盡收集入手，采用文本量化的科學(xué)方法，將慢性病管理經(jīng)費(fèi)投入總量、經(jīng)費(fèi)投入增長量的明確程度進(jìn)行量化，從而更加結(jié)構(gòu)化地研究慢性病預(yù)防與控制工作中籌資與補(bǔ)償機(jī)制經(jīng)費(fèi)投入水平，將其明確程度與本課題組通過規(guī)范化的數(shù)據(jù)收集評價(jià)獲得的地區(qū)健康結(jié)果指標(biāo)結(jié)合研究，具有開創(chuàng)性的價(jià)值。①將地區(qū)的經(jīng)費(fèi)投入水平明確程度、投入量、投入增量用數(shù)據(jù)更為客觀地闡述，有助于對比兩地區(qū)的情況，直白鮮明，可比性高；②通過文字轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)，再對各指標(biāo)綜合處理后得出最終的地區(qū)籌資補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)投入水平明確程度數(shù)據(jù)，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，可信度更高；③將政策文本與實(shí)證研究結(jié)合，推動(dòng)了相關(guān)學(xué)者對政府部門文本的收集、閱讀、分析等工作，有助于更好地推動(dòng)衛(wèi)生管理評價(jià)和衛(wèi)生政策執(zhí)行。將政府文本量化的研究方法，可以嘗試用于其他公共衛(wèi)生研究領(lǐng)域甚至是其他自然科學(xué)領(lǐng)域，不僅是對國內(nèi)學(xué)者研究方法的拓展，更是對國際公共衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)工作的推動(dòng)。

本課題采用的文本量化研究方法也存在一定的局限性，需要未來更多研究者一起探索改進(jìn)。本研究方法的核心是對相關(guān)政策文本的窮盡收集，如何做到“窮盡”是重中之重，前期政策文本的收集需要耗費(fèi)較大的人力與時(shí)間，對項(xiàng)目參與者有著較高的要求。其次，本研究方法在投入明確程度指標(biāo)與本地區(qū)慢性病人群健康結(jié)果相關(guān)性分析方面存在一定的局限性，慢性病經(jīng)費(fèi)投入明確程度以及經(jīng)費(fèi)增長產(chǎn)生的效果，用慢性病防治效果評分作為衡量的結(jié)果指標(biāo)，這樣的研究途徑有著一定的因果邏輯，但是具體影響程度還需要更深層次的論證。