黃青青　　陳洪

[摘要] 為了探討PDCA在科室質(zhì)量規(guī)范化建設(shè)中的應(yīng)用，本研究以科室質(zhì)量小組為抓手，科學(xué)開展Plan、Do、Check、Action階段管理，通過現(xiàn)狀分析進(jìn)行工作籌劃，采用加強(qiáng)管理機(jī)制、細(xì)化質(zhì)量活動(dòng)范疇、加強(qiáng)質(zhì)量管理宣貫、規(guī)范質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、創(chuàng)新信息化管理等措施，開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。以質(zhì)量監(jiān)管“大環(huán)”運(yùn)作，帶動(dòng)科室質(zhì)量“小環(huán)”運(yùn)轉(zhuǎn)。通過一系列整改，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)步提升，科室規(guī)范化發(fā)展，形成了一系列制度、流程和規(guī)范，安全文化氛圍日漸濃厚。醫(yī)院構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理模式，深化質(zhì)量管理教育，加大質(zhì)控信息化建設(shè)，可推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] 科室質(zhì)量小組;質(zhì)量管理;PDCA;醫(yī)療質(zhì)量;改進(jìn)

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0154-04

Application of PDCA cycle in continuously promoting the standardized construction of department quality management

HUANG Qingqing? ?CHEN Hong

Department of Quality Management， Chinese People′s Liberation Army Characteristic Medical Center， Chongqing 400042， China

[Abstract] In order to explore the application of PDCA in the standardization construction of department quality， this study uses department quality team as the starting point to scientifically carry out Plan，Do，Check，and Action stage management. This study conducts work planning through current situation analysis， adopts strengthened management mechanisms， details the scope of quality activities， strengthens the publicity and implementation of quality management， standardizes quality improvement projects， innovates informatization management， and carries out the continuous quality improvement. The operation of the "big circle" of quality supervision drives the operation of the "small circle" of department quality. Through a series of rectifications， medical quality indicators have been steadily improved，departments have standardized development，a series of systems， procedures and norms have been formed， and the safety culture atmosphere has grown stronger. Establishing a professional quality management model in hospitals， deepening quality management education，and increasing quality control information construction can promote continuous improvement of medical quality.

[Key words] Department quality team; Quality management; PDCA; Medical quality; Improvement

WHO將醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)作為衛(wèi)生領(lǐng)域的工作重點(diǎn)，倡導(dǎo)全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極采取有效措施持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。2012年起，隨著我國(guó)新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審正式啟動(dòng)，“以評(píng)促進(jìn)、以評(píng)促改”逐步推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)院管理模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過引入PDCA循環(huán)等先進(jìn)質(zhì)量管理理念，促進(jìn)醫(yī)院管理的可持續(xù)化發(fā)展[2-4]。2017年以來，本院質(zhì)量管理科基于已有的管理模式，結(jié)合目標(biāo)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，以PDCA循環(huán)提高科室質(zhì)量管理品質(zhì)，以質(zhì)量監(jiān)管層面的PDCA“大環(huán)”，帶動(dòng)各科室執(zhí)行層面的數(shù)個(gè)PDCA“小環(huán)”，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作，醫(yī)療數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)步提升。

1 資料與方法

1.1 質(zhì)量小組的設(shè)置

某院以科室或病區(qū)為單位共設(shè)立58個(gè)質(zhì)量小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作的計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)控、整改和落實(shí)?？剖抑魅螢榈谝回?zé)任人[5]，與副主任、住院總醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)骨干約6～8人組成質(zhì)量小組。科室質(zhì)量小組定期開展科室質(zhì)量與安全分析會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素、診療操作規(guī)范等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)。

1.2 管理中的“瓶頸”

質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)科室質(zhì)量活動(dòng)的督查及指導(dǎo)，擬定檢查標(biāo)準(zhǔn)，每半年進(jìn)行科室質(zhì)量活動(dòng)資料的審查，年終形成質(zhì)量總結(jié)分析報(bào)告?？傮w上，科室質(zhì)量管理活動(dòng)在持續(xù)運(yùn)行，但進(jìn)一步探究，發(fā)現(xiàn)科室存在質(zhì)量工作連續(xù)性不夠、醫(yī)療整改問題未達(dá)根本、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目缺乏意義、質(zhì)量管理工具應(yīng)用欠缺[6]等問題，科室質(zhì)量管理流于形式，未體現(xiàn)內(nèi)涵管理，質(zhì)量小組并未真正發(fā)揮工作效能，科室質(zhì)量發(fā)展處于“瓶頸期”。

1.3 規(guī)范化建設(shè)的過程與方法

某院為進(jìn)一步規(guī)范科室質(zhì)量管理，以科室質(zhì)量小組為抓手，科學(xué)開展Plan、Do、Check、Action階段管理，逐步提升科室質(zhì)量管理效能，形成了規(guī)范化質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制和質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制。

1.3.1 P（Plan計(jì)劃階段）? 針對(duì)科室質(zhì)量管理存在的問題，質(zhì)量管理科運(yùn)用魚骨圖，從人員（執(zhí)行者與監(jiān)督者）、機(jī)制（制度與流程）、環(huán)節(jié)（監(jiān)督與自控）等方面，分析出如下原因：獎(jiǎng)懲措施落實(shí)不嚴(yán)、質(zhì)量培訓(xùn)力度不夠、科室與監(jiān)管部門缺乏溝通、職能部門監(jiān)管力度不夠、科主任重視度不夠、未掌握質(zhì)量工具的應(yīng)用、質(zhì)量工作未有效交接、醫(yī)務(wù)工作負(fù)荷量大等原因。確定“提高科室質(zhì)量小組活動(dòng)質(zhì)量”為改進(jìn)項(xiàng)目，開展制度、機(jī)制、督查管理、人員提升等方面的整改籌劃工作。

1.3.2 D（Do實(shí)施階段）

1.3.2.1 明確和細(xì)化質(zhì)量活動(dòng)范疇? 根據(jù)2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步明確科室質(zhì)量小組的工作職責(zé)，在制度執(zhí)行、管理計(jì)劃、質(zhì)量分析、質(zhì)量改進(jìn)和培訓(xùn)教育等方面都提出具體要求[7]。將科室質(zhì)量管理活動(dòng)分為組織管理、制度管理、質(zhì)量活動(dòng)、不良事件管理、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目五大類，規(guī)范和細(xì)化質(zhì)量活動(dòng)內(nèi)涵，包括科室管理組織架構(gòu)、分工，定期更新質(zhì)量管理制度，監(jiān)控醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)等數(shù)據(jù)，定期召開科室質(zhì)量小組會(huì)議，正確上報(bào)和分析不良事件，每年至少確定一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)作為持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目。

1.3.2.2 規(guī)范化設(shè)計(jì)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目? 質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)需要通過指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測(cè)、整改和提升。針對(duì)科室選題不嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏規(guī)范性的問題，質(zhì)量管理科先是組織專家集中對(duì)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目、質(zhì)量管理的方法及質(zhì)量工具進(jìn)行宣講培訓(xùn);隨后，下科室輔導(dǎo)和督促各科室開展質(zhì)量改進(jìn)工作，協(xié)助分析科室現(xiàn)行存在或亟待解決的質(zhì)量問題，指導(dǎo)科室選定質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，進(jìn)行質(zhì)量設(shè)計(jì)，根據(jù)擬定方案逐步實(shí)施。通過合理的實(shí)施計(jì)劃、詳實(shí)的監(jiān)測(cè)記錄、階段性的分析和改進(jìn)措施的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.3.2.3? 進(jìn)一步加強(qiáng)管理機(jī)制? 一是質(zhì)量管理科將每半年督查調(diào)整為每月督查，并指定1名中級(jí)以上（或住院總）醫(yī)師作為科室質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量活動(dòng)的組織和記錄工作。二是強(qiáng)化獎(jiǎng)懲機(jī)制，將科室質(zhì)量小組活動(dòng)情況與綜合質(zhì)量管理考核、科室績(jī)效掛鉤，設(shè)立年終“醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)集體”獎(jiǎng)項(xiàng)，對(duì)質(zhì)量工作成效顯著的科室予以表彰。

1.3.2.4 多層面強(qiáng)化質(zhì)量管理宣貫? 一是質(zhì)量管理科定期召開全院科室質(zhì)量管理會(huì)議，加強(qiáng)科室規(guī)范化建設(shè)的宣講，定期通報(bào)督查情況。二是不定期召開醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，開展科室規(guī)范化建設(shè)、病歷質(zhì)量、核心制度、績(jī)效管理、醫(yī)患溝通等質(zhì)量培訓(xùn)。三是組織開展質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)交流、優(yōu)秀科室經(jīng)驗(yàn)分享和成果展示。四是對(duì)部分較差科室，由質(zhì)量管理科到科室進(jìn)行“個(gè)體化”培訓(xùn)，“面對(duì)面”指導(dǎo)質(zhì)量設(shè)計(jì)與質(zhì)量工具的應(yīng)用。通過開展各級(jí)各類培訓(xùn)，進(jìn)一步提升質(zhì)量管理規(guī)范化能力，樹新質(zhì)量管理觀念，加強(qiáng)質(zhì)量工具的應(yīng)用，科學(xué)掌握質(zhì)量管理方法。

1.3.2.5 創(chuàng)新信息化管理? 一是創(chuàng)建“不良事件信息系統(tǒng)”，簡(jiǎn)化和規(guī)范上報(bào)流程，臨床醫(yī)務(wù)人員和職能部門均能通過系統(tǒng)終端完成上報(bào)管理和處理指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、輸血、感控、藥劑的分類監(jiān)管。二是研發(fā)“科間會(huì)診系統(tǒng)”，提高會(huì)診效率，加強(qiáng)會(huì)診流程的監(jiān)管。開設(shè)科室質(zhì)量管理專網(wǎng)，定期公布質(zhì)量檢查結(jié)果、發(fā)布質(zhì)量管理信息，便于科室掌握醫(yī)療數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)變化和提供數(shù)據(jù)分析依據(jù)。三是設(shè)立質(zhì)量管理微信平臺(tái)，構(gòu)建便攜式教育和溝通途徑，定期發(fā)布培訓(xùn)資料，暢通科室與管理部門溝通渠道，加強(qiáng)質(zhì)量管理信息交流。

1.3.3 C（Check檢查階段）? 一是質(zhì)量管理科設(shè)置專職督察員，嚴(yán)格按照檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)全院科室質(zhì)量活動(dòng)5大項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行督查，記錄檢查情況并給予指導(dǎo)意見。二是參與科室質(zhì)量分析會(huì)，以了解科室質(zhì)量改進(jìn)成效和質(zhì)量工具掌握情況，及時(shí)糾正不當(dāng)之處。三是采用“追蹤法”檢查資料的真實(shí)性、可靠性，以及制度執(zhí)行情況、流程管理情況。四是考核醫(yī)院質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)出勤情況。

1.3.4 A（Action處理階段）

1.3.4.1? 強(qiáng)化和嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲? 質(zhì)量管理科每月上報(bào)科室質(zhì)量活動(dòng)檢查結(jié)果，由醫(yī)研部進(jìn)行綜合質(zhì)量管理考核，實(shí)行科室績(jī)效扣罰。每年根據(jù)科室質(zhì)量活動(dòng)檢查情況，按手術(shù)片區(qū)、非手術(shù)片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)分別評(píng)選“醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)集體”，表彰優(yōu)秀科室。

1.3.4.2? 評(píng)價(jià)總結(jié)、修訂目標(biāo)? 通過前期的改進(jìn)措施，科室質(zhì)量活動(dòng)積極性逐步提高，全院整體開展較好，科室質(zhì)量小組活動(dòng)質(zhì)量呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)。經(jīng)過目標(biāo)修訂，將“提升質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目執(zhí)行率”定為下一輪新的目標(biāo)。

1.3.5 持續(xù)PDCA循環(huán)管理? 質(zhì)量改進(jìn)通常是一個(gè)循序漸進(jìn)、持續(xù)整改的過程。因此，質(zhì)量管理科開展管理層面的改進(jìn)工作，往往需要不斷循環(huán)運(yùn)作，將未能解決的問題或新出現(xiàn)的問題，經(jīng)過階段總結(jié)和調(diào)整，歸入下一輪循環(huán)，使監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈螺旋形、階梯式上升，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[8]。

2 結(jié)果

2.1 科室質(zhì)量管理活動(dòng)進(jìn)一步規(guī)范

通過一系列整改工作，科室質(zhì)量小組活動(dòng)自2017年起有明顯進(jìn)步，按時(shí)開展率逐步提升，綜合評(píng)價(jià)平均分?jǐn)?shù)也有顯著提高?？剖屹|(zhì)量分析主題清晰、明確，能高度反映科室存在的質(zhì)量問題，主動(dòng)分析醫(yī)療不良事件，所有科室均已建立質(zhì)量管理機(jī)制，科級(jí)質(zhì)控由形式向內(nèi)涵轉(zhuǎn)變。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)提升

2017—2019年醫(yī)療數(shù)質(zhì)量對(duì)比分析，在醫(yī)療運(yùn)營(yíng)指標(biāo)逐年提升、醫(yī)療負(fù)荷量逐步增加的情況下，醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)總體向好、穩(wěn)步提升。2017—2019年，搶救成功率、死亡率、平均住院日、藥占比等均有改善。見表3。

2.3 科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

通過積極開展PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，各科室提高了診療質(zhì)量，規(guī)范了診療流程，形成了一系列醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。目前，已開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目231項(xiàng)，在患者安全、用藥安全、醫(yī)院感染、環(huán)節(jié)質(zhì)量、患者評(píng)估、健康教育、護(hù)理質(zhì)量、病歷文書、流程優(yōu)化及服務(wù)反饋十個(gè)方面都做了質(zhì)量改進(jìn)工作。例如：胸外科為提高手術(shù)質(zhì)量，將“降低食管癌術(shù)后吻合口瘺”設(shè)為改進(jìn)項(xiàng)目，成立了手術(shù)管理小組，制定了圍手術(shù)期管理規(guī)范，對(duì)每一例術(shù)后吻合口瘺病例進(jìn)行分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，進(jìn)一步提高了診療質(zhì)量。

2.4 營(yíng)造安全文化氛圍

隨著質(zhì)量小組管理進(jìn)一步規(guī)范，廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，逐漸形成了以“品質(zhì)·安全”為核心的醫(yī)院服務(wù)理念。全院以科室質(zhì)量小組為核心，發(fā)動(dòng)全員人人參與到質(zhì)量管理中來，實(shí)現(xiàn)了自下而上的全員質(zhì)控模式。“患者安全”意識(shí)深入人心，進(jìn)一步深化JCI患者服務(wù)理念，使質(zhì)量管理由“被動(dòng)”管理變?yōu)椤爸鲃?dòng)”管理，安全文化氛圍越來越濃厚。

3 討論

3.1 打造專業(yè)化質(zhì)量管理模式

科室質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，充分發(fā)揮科室質(zhì)量小組的作用，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平、促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的一種途徑[9]。醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)化，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要，也是提升醫(yī)院學(xué)科能力的重要手段[11]。在積極推行科室質(zhì)量管理的同時(shí)，還應(yīng)考慮到專業(yè)化發(fā)展、學(xué)科建設(shè)和特色化需求，探索以質(zhì)量小組為根基的專業(yè)化質(zhì)量管理模式，主導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展。臨床質(zhì)量管理作為質(zhì)量體系的根基，應(yīng)建立?？菩缘馁|(zhì)量控制制度和標(biāo)準(zhǔn)，從科室業(yè)務(wù)專業(yè)性角度尋求最適合的質(zhì)量控制模式。

在監(jiān)管層面，管理人員需要熟悉國(guó)內(nèi)外評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，具有臨床背景、專業(yè)質(zhì)量管理和質(zhì)量分析能力，通過開展全面質(zhì)控管理，促進(jìn)專業(yè)質(zhì)控常態(tài)化與長(zhǎng)效化發(fā)展。醫(yī)院可以結(jié)合多重質(zhì)量管理形式，如臨床科室質(zhì)量綜合績(jī)效管理、醫(yī)療質(zhì)量積分管理[12]等，不斷完善質(zhì)控建設(shè)框架，形成“以患者為中心”的全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

3.2 深化質(zhì)量管理培訓(xùn)和教育

實(shí)踐證明，運(yùn)用PDCA循環(huán)開展質(zhì)量管理工作是一種行之有效的管理學(xué)方法，應(yīng)用各類質(zhì)量管理工具可以提高醫(yī)療管理水平，持續(xù)改善醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[13]。通過長(zhǎng)期參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的實(shí)施，可以掌握和運(yùn)用質(zhì)量管理工具，強(qiáng)化溯源思維。雖然質(zhì)量管理工具在質(zhì)量小組活動(dòng)中得到了一定的應(yīng)用，但仍存在使用時(shí)生搬硬套、根因分析不夠系統(tǒng)深入等問題，亟待規(guī)范化推廣和應(yīng)用。根據(jù)錢慶文等[14]研究，目前我國(guó)一線醫(yī)療工作者對(duì)質(zhì)量管理工具的認(rèn)知水平還較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)推行和深化管理工具的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理教育。醫(yī)學(xué)教育部門可以考慮，逐步將質(zhì)量管理知識(shí)納入臨床醫(yī)學(xué)大學(xué)教育體系，深化學(xué)科交叉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生在接觸臨床前就了解醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)質(zhì)量管理工具有一定認(rèn)知，提高醫(yī)療質(zhì)量管理參與性。

3.3 加大質(zhì)控信息化建設(shè)

通過信息化手段能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的精細(xì)化管理，保障質(zhì)量數(shù)據(jù)的真實(shí)性，提高質(zhì)控工作的效率和積極性，進(jìn)而保障醫(yī)療工作正確、有序開展[15]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)緊緊圍繞自身特點(diǎn)和醫(yī)療質(zhì)量管理、服務(wù)功能，深入開展醫(yī)院智能化建設(shè)工作，構(gòu)建信息化質(zhì)量控制體系，實(shí)現(xiàn)覆蓋醫(yī)療、教學(xué)、科研、政工及后勤的全面質(zhì)量管理模式。借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、“大數(shù)據(jù)”發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)一步完善質(zhì)量控制智能化功能，從科室質(zhì)量控制入手，細(xì)化基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，強(qiáng)化以患者為中心的醫(yī)院文化框架，從而在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、保障患者安全、提升醫(yī)療數(shù)質(zhì)量管理等方面得到更準(zhǔn)確、更有效的管控。

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（收稿日期：2020-11-23）