李鵬　沈忠達

[摘要] 目的 研究脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥中椎間孔入路和椎板間入路的減壓范圍和臨床療效。 方法 選取2016年12月至2019年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者150例，隨機分為對照組75例（采用脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式）與研究組75例（采用脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式）。觀察比較兩組各項手術(shù)指征、ODI評分、VAS評分、術(shù)后末次隨訪MacNab優(yōu)良率。 結(jié)果 研究組手術(shù)時間、臥床時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)前兩組ODI評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后ODI評分、VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術(shù)后末次隨訪MacNab優(yōu)良率為96.00%，高于對照組的86.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式比椎間孔入路方式的作用更佳，對于縮短患者的手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、提高臨床療效等有十分重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 椎間孔入路;腰椎管狹窄癥;減壓范圍;椎板間入路;脊柱內(nèi)鏡

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0062-04

Comparative analysis of decompression range and clinical efficacy of intervertebral foraminal approach and interlaminar approach in the treatment of lumbar spinal stenosis with spinal endoscopy

LI Peng? ?SHEN Zhongda

The Third Department of Orthopedics， Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine in Heilongjiang Province， Jiamusi? ?154002， China

[Abstract] Objective To study the decompression range and clinical effect of spinal endoscopy in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A total of 150 patients with lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from December 2016 to December 2019 were selected. All patients were divided into the control group 75 cases （with spine endoscopic intervertebral foraminal approach） and the study group 75 cases（using spinal endoscopic interlaminar approach）. The various surgical indications， ODI score， VAS score and the excellent and good rate of MacNab at the last follow-up after surgery between the two goups were observed and compared. Results The operation time and bed rest in the study group were shorter than the control group， the intraoperative blood loss was less than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in ODI score and VAS score of the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the ODI score and VAS score of the study group were statistically significant lower than those of the control group（P<0.05）. The excellent and good rate of MacNab in the study group at the last follow-up after surgery was 96.00%， statistically significant higher than 86.67% in the control group （P<0.05）. Conclusion The method of interlaminar approach under spinal endoscopy has a better effect than the method of foraminal approach in this study. It is of great significance for shortening the operation time of patients， reducing intraoperative blood loss and improving clinical efficacy.

[Key words] Intervertebral foraminal approach; Lumbar spinal stenosis; Decompression range; Interlaminar approach; Spinal endoscopy

腰椎管狹窄癥主要指因患者腰椎關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生、后縱韌帶鈣化、小關(guān)節(jié)增生肥大及黃韌帶肥厚等因素，造成腰椎形態(tài)、結(jié)構(gòu)等出現(xiàn)異常變化，進而產(chǎn)生的一系列病癥[1]。隨著近些年來脊柱內(nèi)窺鏡設備的更新與技術(shù)的進步，適應證由最初的軟性椎間盤突出，逐漸發(fā)展至腰椎管狹窄癥，且取得了一定的臨床效果。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，將脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式與脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式應用于腰椎管狹窄癥的臨床治療中，可獲得滿意的臨床療效[2]。但因手術(shù)入路方式差異，其減壓范圍和臨床療效也存在一定的差異性，目前此方面的研究報道較少，仍缺乏相關(guān)臨床依據(jù)。因此，本研究對150例腰椎管狹窄癥患者進行研究和討論，旨在探討兩種手術(shù)入路方式減壓范圍和臨床療效的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月至2019年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者150例，隨機分為對照組75例（采用脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式）與研究組75例（采用脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式）。研究組女34例，男41例;年齡43～77歲，平均（61.52±6.37）歲。對照組女33例，男42例;年齡36～78歲，平均（61.46±6.65）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。納入標準：①符合腰椎管狹窄癥的診斷標準[3];②臨床表現(xiàn)以下肢放射痛、腰痛與麻木等為主要癥狀;③接受手術(shù)治療。排除標準：①經(jīng)理療、牽引、推拿等保守治療痊愈者[4];②手術(shù)禁忌證者;③合并殘疾、惡性腫瘤與其他嚴重軀體疾病者;④溝通障礙與精神障礙者。

1.2方法

兩組均在術(shù)前進行實驗室檢查、常規(guī)體征檢查與影像檢查等，確?；颊叻鲜中g(shù)要求。對照組采用脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式，指導患者取俯臥位，實施局麻，于透視下在脊柱中線旁開約12～14 cm處定位，穿刺至病變節(jié)段椎體上關(guān)節(jié)突尖處，經(jīng)穿刺針插入導絲后，逐級擴管，并用配套環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突尖部和腹側(cè)骨質(zhì)，直至腰椎管邊界，置入脊柱內(nèi)鏡，將造影針通過椎間孔經(jīng)刺入椎間隙后，退出穿刺針，注射造影劑后，將退變壞死的髓核組織染成深藍色。在脊柱內(nèi)窺鏡下定位染色的髓核組織，用髓核鉗將其取出，后對走行、出口神經(jīng)根進行仔細檢查，確保神經(jīng)根顏色與形狀恢復正常，周圍無卡壓，檢查腰椎管局部無活動性出血后，結(jié)束手術(shù)。研究組采用脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式，指導患者取俯臥位，實施全麻，透視下標記后路椎板間穿刺點。對單側(cè)腰椎管狹窄癥患者取棘突旁切口，對雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者取正中切口，并建立工作通道，將脊柱內(nèi)鏡插入通道管，探查腰椎管情況，充分暴露突出椎間盤，并將纖維環(huán)切開，在脊柱內(nèi)鏡下定位染色的髓核，應用髓核鉗將其取出，對神經(jīng)根管與側(cè)隱窩進行減壓處理，再對中央椎管進行減壓處理，必要時切除部分關(guān)節(jié)突，確保神經(jīng)根顏色與形狀恢復正常，周圍無卡壓，檢查腰椎管局部無活動性出血后，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標與評價標準

①統(tǒng)計兩組各項手術(shù)指征，包括患者手術(shù)時間、臥床時間、術(shù)中出血量。②統(tǒng)計兩組術(shù)前、術(shù)后的ODI評分、VAS評分。通過Oswestry功能障礙評分量化表（Oswestry disability scale，ODI）[5]對患者10個功能障礙相關(guān)問題進行評估，得分越高，表示其功能障礙越嚴重。通過疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale of pain，VAS）[6]對患者腰椎疼痛情況進行評估，滿分1～10分，評分越高，表示疼痛情況越嚴重。③對全部患者進行3～6個月的隨訪調(diào)查，術(shù)后末次隨訪通過改良MacNab標準[7]評定兩組的臨床療效。優(yōu)：患者的癥狀及體征基本消失，腰椎恢復正常，勞累后無任何不適感覺;良：患者的癥狀及體征明顯改善，腰椎基本恢復正常，但受累后偶有下肢酸脹感或腰痛，需減少活動量;差：患者的癥狀及體征基本無改善，無法生活與從事工作。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項手術(shù)指征比較

研究組手術(shù)時間、臥床時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組ODI評分、VAS評分比較

術(shù)前兩組ODI評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后ODI評分、VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組MacNab優(yōu)良率比較

研究組術(shù)后末次隨訪MacNab優(yōu)良率為96.00%，高于對照組的86.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

腰椎管狹窄癥屬于常見的腰椎重癥之一。致病率僅次于腰椎間盤突出癥[8]。一般是因患者腰椎關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生、小關(guān)節(jié)增生肥大、黃韌帶肥厚與后縱韌帶鈣化等因素，引發(fā)腰椎多個或單個節(jié)段水平的椎管徑線縮短，進而使硬膜囊、血管、腰椎脊髓和神經(jīng)根等受到壓迫，導致腰椎神經(jīng)根出現(xiàn)缺氧與缺血等，從而造成患者發(fā)生麻木、間歇性跛行、下肢與腰部疼痛等癥狀[9]。若不實施有效的治療，將會對患者正常的工作和生活造成不利影響，同時可在一定程度上影響患者的行走功能[10-11]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進步，脊柱微創(chuàng)手術(shù)在腰椎管疾病治療中應用更為廣泛[12-13]。將脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式與脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式應用于腰椎管狹窄癥的臨床治療中，均可獲得滿意的臨床療效。但患者因手術(shù)入路方式差異，其臨床療效也存在一定的差異性。脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路能夠一次快速減壓側(cè)隱窩與椎間孔，使硬膜囊內(nèi)在空間的壓力得到釋放，以松解神經(jīng)根[14-15];但該入路方式無法適用于高髂棘與L5/S1椎管狹窄的患者，另外，偏腹側(cè)穿刺容易對患者腹腔內(nèi)器官造成損傷[16]。

臨床可結(jié)合患者的情況選擇脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式，椎板間入路可在患者腰椎后路椎板間隙選取穿刺點，突破黃韌帶直達椎管，充分暴露突出椎間盤后將纖維環(huán)切開，對神經(jīng)根管與側(cè)隱窩進行減壓處理，再對中央椎管進行減壓處理。椎板間入路可在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下完成后路的穿刺引導，穿刺針破黃韌帶時可選取最佳的操作點，有利于減少因手術(shù)入路引發(fā)的硬脊膜與神經(jīng)損傷，安全性較高。該入路方式相對于椎間孔入路而言，其減壓更直接、減壓面積更加廣泛，對于中央椎管軟性狹窄與側(cè)隱窩狹窄患者具有良好的治療效果，有利于減少工作通道對神經(jīng)根的擠壓與牽拉，提高患者的手術(shù)耐受性、減少損傷的風險。同時有利于減輕患者的功能障礙與疼痛情況，保障治療的安全性[17]。趙兵等[18]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)應用于退變性腰椎管狹窄癥患者的治療中，能夠取得較好效果，各項指標明顯改善，優(yōu)良率顯著提高，其治療效果與本研究結(jié)果一致，提示脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式有較高的應用價值。本研究中，相較于脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式，通過脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式治療，患者的手術(shù)時間、臥床時間更短，術(shù)中出血量更少，ODI評分與VAS評分更低、MacNab優(yōu)良率更高，提示脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式治療的效果更佳，有利于釋放硬膜囊內(nèi)在空間壓力、減輕腰部疼痛情況、改善患者的腰椎功能障礙，進一步改善患者的預后。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式比椎間孔入路方式的作用更佳，對于縮短患者的手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、提高臨床療效等有十分重要的意義，值得在臨床治療工作中推廣普及。

[參考文獻]

[1] 劉俊良，鎮(zhèn)萬新，高國勇，等.經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下治療復發(fā)性腰椎椎間盤突出癥的臨床研究[J].中華骨科雜志，2018，38（8）：477-484.

[2] 鄒億城，張志海，劉波，等.經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019， 23（12）：125-126.

[3] 劉磊，李業(yè)成，劉守正，等.椎間孔入路與椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，25（5）：460-463.

[4] 吳火生，龔國華，嚴福華.經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療繼發(fā)性腰椎管狹窄癥42例療效分析[J].當代醫(yī)學，2017，23（1）：11-14.

[5] 王姝南，田甜，房輝輝.Oswestry評分量化診斷系統(tǒng)在腰椎術(shù)后身心并護方案制定中的作用[J].中國地方病防治雜志，2014，25（1）：274-274.

[6] 陳旭波，姜敏敏.理筋促通手法配合膀胱經(jīng)走罐治療慢性腰肌勞損及對患者疼痛視覺模擬評分的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（24）：2923-2926.

[7] 陳曉君，湯培，吳小寶，等.改良MIS-TLIF單側(cè)椎弓根固定聯(lián)合鉭金屬椎間融合器治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，26（11）：1194-1195.

[8] 徐昕，高勇，譚樹穎，等.兩種不同入路下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰5骶1椎間盤突出癥的療效對比[J].頸腰痛雜志，2019，31（4）：515-517.

[9] 劉新宇，原所茂，田永昊，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)中常規(guī)行椎間孔成形的必要性[J].中華骨科雜志，2019，39（19）：1165-1172.

[10] 劉磊，李業(yè)成，劉守正，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下椎板間入路治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，32（7）：610-613.

[11] 徐寶山，常峰，趙劉軍，等.經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下治療腰椎管狹窄癥術(shù)后再手術(shù)的臨床報告[J].中華骨科雜志，2018，38（8）：485-496.

[12] 趙波，李紅艷，史后彬.經(jīng)不同椎間隙入路內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果比較[J].中國基層醫(yī)藥，2017，24（17）：2695-2699.

[13] 張紅，王平，丁文羽，等.老年退變性腰椎管狹窄癥行改良經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)治療的安全性及有效性[J].臨床與病理雜志，2019，39（10）：2202-2209.

[14] 丁一，楊晉才，尹鵬，等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎間孔腰椎減壓融合術(shù)治療合并嚴重肺功能不全腰椎管狹窄癥1例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（9）：1005-1006.

[15] 王伍貴.經(jīng)皮經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（21）：132-133.

[16] 李子全，余可誼，王以朋，等.經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥臨床療效及非手術(shù)側(cè)下肢癥狀觀察研究[J].中國修復重建外科雜志，2019， 33（7）：831-836.

[17] 黃保華，鐘遠鳴，陳遠明，等.椎間孔入路完全脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥的早期療效[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2018，28（16）：96-101.

[18] 趙兵，崔易坤，尹振宇，等.經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)對退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，31（3）：214-216.

（收稿日期：2020-09-30）