馮雨晴

摘要：目的：比較不同形式的全身麻醉對老年人創(chuàng)傷后認知功能障礙的影響。方法：選取84例老年患者隨機分為P組、S組和C組，所有患者均為插管后常規(guī)靜脈誘導，P組、S組、C組分別為通過異丙酚、七氟烷、異丙酚復合七氟烷維持麻醉。記錄術(shù)后第一天（T2）和術(shù)后第三天（T3）β濃度，以T0、T2表中SGI（MMSE）和認知功能障礙水平測量片的形式觀察到，T3記錄了手術(shù)中的低血壓、心肌手術(shù)后的缺氧、抑郁障礙和惡心嘔吐。結(jié)果：與P組和C組的表現(xiàn)進行了比較，S組拖了太長時間才恢復知覺（P<0.05）、依賴度（P<0.05）。結(jié)論：完全康復后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞損傷持續(xù)時間不長，并發(fā)癥較少，是老年患者較為適宜的麻醉方法。

關(guān)鍵詞：老年人麻醉;術(shù)后認知功能;障礙

手術(shù)后，尤其是全身麻醉后，老年人往往會出現(xiàn)急性認知障礙和術(shù)后注意力障礙。這是老年人手術(shù)后最常見和最危險的心理并發(fā)癥之一。他們的特點是急性疾病，通常在幾個小時或幾天內(nèi)突然出現(xiàn)情緒變化、幻覺、易怒和緊張。這種變化被稱為術(shù)后認知障礙（POCD）或術(shù)后妄想，即急性精神障礙。本研究對84例老年人接受麻醉的POCD患者進行了臨床分析，為預防和治療POCD患者提供建議和幫助。

1多發(fā)于老年人1資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：至少65歲;美國麻醉師協(xié)會（ASB）按I-II級分類;培訓期至少為六年;操作時間2～4h;這項研究得到了我院醫(yī)學倫理委員會的批準，病人簽署了知情同意書。排除標準：精神狀態(tài)檢查表（MMSE）小于24分;嚴重視覺、聽覺或語言交流障礙的人士;有腦外傷，突發(fā)腦血管疾病;精神疾病史;癡呆癥的歷史;長期使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、膽堿制劑;酗酒。病例選擇與分組：選取我院2019年9月～2020年1月的全麻患者84例，其中胃腸道手術(shù)50例、胸科手術(shù)19例、婦科手術(shù)15例。隨機分為異丙酚組（P組）、七氟烷組（S組）及七氟烷復合異丙酚組（C組），各組間手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均為首臺手術(shù)，術(shù)前未用鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥[3]。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（NBP）、體溫、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），并行橈動脈穿刺連續(xù)有創(chuàng)測壓。

3組均常規(guī)靜脈快速誘導插管，依次緩慢靜脈滴注芬太尼2μg/kg，順式阿曲庫胺0.2mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg;通氣3min后氣管內(nèi)插管，并連接麻醉機機械通氣，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。所有患者麻醉后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)中調(diào)整輸液速度，使中心靜脈壓維持在5～12cmH2O。

（P組）全憑靜脈維持麻醉，靜脈泵注射4～12 mg/（kg·h）異丙酚;

（S組）全憑吸入維持麻醉，吸入七氟烷，使呼出氣七氟烷濃度維持在1.5～1.7MAC;

（C組）靜吸復合維持麻醉，吸入七氟烷，使呼出氣七氟烷濃度維持在0.6MAC，并靜脈泵注射4～12mg/（kg·h）異丙酚。3組患者均靜脈泵注射0.05～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼，并間斷給予順式阿曲庫胺維持麻醉肌松，依據(jù)BIS值和患者生命體征來調(diào)節(jié)麻醉深度，術(shù)中維持體溫在35℃～37℃。術(shù)畢停用所有麻醉藥物，靜脈注射芬太尼0.1mg，并連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進行靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含芬太尼1 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL，單次給藥劑量0.5mL，鎖定時間15min，背景輸注劑量2mL/h。術(shù)畢送麻醉恢復室，患者清醒并達到拔管指征后拔管，達到恢復室離室標準后送回病房。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值20%或收縮壓低于90mmHg視為低血壓，靜脈注射麻黃素5mg;心率低于50次/分，視為心動過緩，靜脈注射阿托品0.3mg。術(shù)后SpO2低于90%視為低氧血癥，予面罩吸氧，必要時氣管插管;采用視覺模擬評分法（VAS）對術(shù)后疼痛進行評分，超過3分視為鎮(zhèn)痛不全，肌肉注射度冷丁100 mg補救。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、麻醉時間（麻醉誘導至停藥的時間）、術(shù)中出血量、液體輸入量、尿量;蘇醒質(zhì)量：拔管時間（停麻醉藥物至氣管導管拔出時間）、蘇醒時間（停麻醉藥物至患者能做指令動作的時間）、有無躁動;在手術(shù)前1天、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后第1天和手術(shù)后第3天取患者靜脈血5mL，0.5h內(nèi)離心（4000r/min，10min），取上清于EP管，置-70℃冰箱保存待測。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血漿中白細胞介素6（IL-6）、S100β濃度，按ELISA試劑盒說明書進行操作;患者在手術(shù)前1天、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)后第1天和手術(shù)后第3天完成MMSE評分，術(shù)后評分低于術(shù)前2分者視為POCD，記錄POCD的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0軟件進行分析，進行統(tǒng)計采用單因子方差分析法比較了測量數(shù)據(jù);使用等級和驗證來計算數(shù)據(jù)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

術(shù)后P組、S組、C組認知功能障礙均為2例（7.14%）、5例（17.24%）、3例（11.11%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05%）。MMSE組內(nèi)比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組均未出現(xiàn)缺氧，術(shù)后疼痛無可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

隨著醫(yī)療保健條件改善，人均壽命延長，需要手術(shù)治療的老年患者數(shù)量也越來越多。老年人常伴有多種重要器官功能減退，加之合并多種疾病，其藥效和藥代動力學產(chǎn)生改變，對中樞性抑制藥物的敏感性增加，加上手術(shù)刺激，使得老年人圍術(shù)期的血流動力學產(chǎn)生較大波動。隨機分為異丙酚組（P組）、七氟烷組（S組）及七氟烷復合異丙酚組（C組），各組間手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。因此對老年患者實施麻醉時，可能導致其在麻醉誘導時以及術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，嚴重影響老年患者的身心健康，甚至危及生命安全，加大了手術(shù)風險。

認知功能障礙在老年人中的傳播，不僅降低了他們的獨立生活能力，影響了生活質(zhì)量，而且增加了術(shù)后死亡率。隨著社會的老齡化，越來越多的老年人接受手術(shù)治療，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療成為醫(yī)生面臨的主要問題之一。炎癥反應(yīng)是機體對有害外界刺激的正常防御反應(yīng)，但過度炎癥反應(yīng)會對機體造成傷害。IL-6是一種重要的炎癥因子，在認知功能障礙發(fā)病中起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，使用IL-6拮抗劑可明顯降低老年患者認知功能障礙的發(fā)生率。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙Ⅱ-6患者的水平明顯高于無認知功能障礙患者。本研究結(jié)果表明，三組患者術(shù)后血漿Ⅱ-6水平升高，但術(shù)后第一天恢復正常，而組間血漿Ⅱ-6水平無顯著差異，表明三種麻醉學都不能完全抑制圍產(chǎn)期炎癥反應(yīng)，這可能是導致認知功能障礙的重要因素。但這三種方法在對抗炎癥反應(yīng)方面同樣有效。

研究表明，靜脈麻醉劑可以抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。丙泊酚是最常用的靜脈麻醉劑，其分子結(jié)構(gòu)特殊。進入血腦屏障后，可選擇性地減少不同腦區(qū)的血流量，降低大腦葡萄糖代謝率，降低神經(jīng)元的興奮性活動。一方面，它可以通過增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與GABA受體的結(jié)合，或直接作用于GABA受體復合體，產(chǎn)生抑制性興奮電位，開放氯通道，從而增強GABA的神經(jīng)抑制作用;另一方面，通過抑制中樞谷氨酸的釋放，降低興奮性神經(jīng)元的活性，抑制大腦皮層、皮質(zhì)下區(qū)、丘腦和中腦，產(chǎn)生麻醉作用。

吸入麻醉劑能顯著抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，廣泛影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能。Whittington等[4]發(fā)現(xiàn)，大鼠吸入1個最低肺泡有效濃度（MAC）異氟烷或地氟烷，能顯著降低海馬中乙酰膽堿的含量。各種吸入麻醉劑對認知功能的影響有不同的報告，但大多數(shù)現(xiàn)有研究表明，吸入麻醉劑對術(shù)后認知功能的影響優(yōu)于靜脈麻醉劑。異氟醚能提高GABA受體活性，促進其激活，抑制NMDA受體、神經(jīng)元尼古丁受體和中樞乙酰膽堿毒蕈堿受體功能，對學習、記憶和認知功能有廣泛影響。

靜吸復合維持麻醉在顱腦腫瘤手術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵是有效控制顱內(nèi)壓，保護腦功能，維持血液循環(huán)穩(wěn)定，促進術(shù)后早醒。由于整體生理功能下降，老年人對各種麻醉藥品的耐受性和需求降低，合理選擇靜脈吸入復合麻醉非常重要。異丙酚具有起效快、恢復快、體內(nèi)無蓄積、降低顱內(nèi)壓等特點，但能顯著擴張外周血管、降低血壓，對心血管系統(tǒng)有一定的劑量依賴性抑制作用。異氟醚對血液循環(huán)的抑制作用較小，但它可能會增加腦內(nèi)的血容量和顱內(nèi)壓。如何在老年患者中正確使用異丙酚和異氟醚，達到最佳麻醉效果，還有待討論。

參考文獻

[1]林蕾，張良成，郭永正.氯胺酮合用鹽酸戊乙奎醚對新生大鼠突觸素表達的影響[J].中國當代兒科雜志，2010，12（1）：51-55.

[2]鄭宗明，張鋒，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對老年患者術(shù)后認知功能的影響[J].中華麻醉學雜志，2020，31（3）：310-312.

[3]閆怡峰.老年性癡呆的合理用藥[J].中華老年多器官疾病雜志，2019，14（8）：578-582.

[4]Whittington RA，Virag L.The differential effects of equipotent doses of isoflurane and desflurane on hippocampal acetylcholine levels in young and aged rats[J].Neurosci Lett，2010，471（3）：166-170.