陳慧， 陳虹， 吳儒佳

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指夫妻因各種原因多次發(fā)生的自然流產(chǎn)，其原因主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、孕婦的全身性疾病及環(huán)境因素等[1-2]。RSA中50%的患者原因不明，稱為不明原因RSA(unexplained RSA，URSA)，其具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生殖健康，臨床治療存在很大難度[3]。趨化因子(chemokines，CK)是一組小分子蛋白，能趨化白細(xì)胞至病原體入侵部位起到一定的免疫作用，參與人體炎癥反應(yīng)和傳輸[4]。母胎界面CK及其受體的表達(dá)和相互作用，對(duì)于人類早期妊娠的建立及維持發(fā)揮著極其重要的作用[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞活化后表達(dá)和分泌的調(diào)節(jié)蛋白(regulated upon activation nomal T cell expressed and secred ,RANTES)在正常妊娠時(shí)作為必不可少的調(diào)節(jié)者，參與協(xié)調(diào)胚胎作為異性抗原引起的特異性的T細(xì)胞反應(yīng)[6]；單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)可趨化巨噬細(xì)胞，對(duì)胎兒起著一定保護(hù)作用[4]。這兩種CK濃度對(duì)胚胎植入的調(diào)控可能起著重要作用，其水平變化可能導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生，也可能成為URSA 患者早期診斷及主動(dòng)免疫治療效評(píng)價(jià)的標(biāo)志[7-9]。因此尋找有價(jià)值的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)RSA，為早期診斷和治療胚胎發(fā)育不良提供幫助，成為廣泛關(guān)注的問(wèn)題。本研究擬通過(guò)檢測(cè)URSA患者、正常早孕女性及健康未孕女性血清中RANTES及MCP-1的水平，對(duì)URSA的早期診斷進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月—2019年1月收治的URSA患者50例作為URSA組，符合：生殖器官檢查無(wú)異常；弓形蟲(chóng)(toxoplasma)、風(fēng)疹病毒(rubella)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus)及細(xì)小病毒B19等其他病原微生物(others)無(wú)異常；性激素6項(xiàng)(卵泡生成素、促黃體生成素、垂體泌乳素、雌二醇、孕酮及睪酮)、甲狀腺功能 [三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine，T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)]及凝血功能正常；抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗核抗體、狼瘡抗凝物抗體及夫妻雙方染色體核型正常；配偶精液檢查無(wú)異常；無(wú)自身免疫性疾??；無(wú)長(zhǎng)期服用化療及免疫抑制劑。選擇同期因正常早孕行人工流產(chǎn)和健康未孕婦女各25例，分別作為正常早孕組和健康未孕組，正常早孕組受檢者要求有正常妊娠史，無(wú)自然流產(chǎn)及死胎死產(chǎn)史，無(wú)生殖器官異常、感染、內(nèi)分泌及自身免疫性疾病病史，B超提示胚胎發(fā)育正常，無(wú)腹痛及陰道流血等先兆流產(chǎn)的癥狀和體征；健康未孕組受檢者要求有正常妊娠史，無(wú)自然流產(chǎn)及死胎死產(chǎn)史，無(wú)生殖器官異常、感染、內(nèi)分泌及自身免疫性疾病病史。URSA組受檢者年齡24～37歲、平均(29.2±3.5)歲，平均停經(jīng)時(shí)間(57.91±4.93)d，自然流產(chǎn)2～5次，流產(chǎn)次數(shù)2次31例、3次及以上19例；正常早孕組受檢者年齡24～36歲、平均(28.9±2.9)歲，平均停經(jīng)時(shí)間(56.87±4.45)d；健康未孕組受檢者年齡23～36歲、平均(28.1±3.8)歲，3組受檢者其它一般臨床資料見(jiàn)表1，本研究是在受檢者知情同意下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1RANTES和MCP-1水平的檢測(cè) 抽取3組受檢者清晨空腹靜脈血5 mL至無(wú)菌試管，1 500 r/min離心20 min，取上層血清置于-80 ℃ BDF-86V158冰箱(濟(jì)南好來(lái)寶醫(yī)療器材有限公司)凍存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)法對(duì)血清中RANTES和MCP-1水平進(jìn)行測(cè)定(試劑盒購(gòu)自美國(guó)R﹠D公司)。實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書操作：稀釋血清，標(biāo)準(zhǔn)品液配置，加樣，DHP-9602電熱恒溫培養(yǎng)箱37 ℃溫育(武漢一恒蘇凈科學(xué)儀器有限公司)，洗板，680iMark全自動(dòng)酶標(biāo)儀測(cè)吸光值(美國(guó)biorad公司)，操作為一次檢測(cè)，以減少批間誤差和操作誤差。以吸光值為縱坐標(biāo)，濃度為橫坐標(biāo)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算出相應(yīng)濃度。

1.2.2一般臨床資料收集 收集3組受檢者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史和飲酒史、孕次、孕周及流產(chǎn)次數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

URSA組受檢者BMI分別較正常早孕組和健康未孕組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但正常早孕組與健康未孕組比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組受檢者平均年齡、平均孕次、吸煙史及飲酒史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組受檢者一般臨床資料

2.2 血清RANTES和MCP-1含量

URSA組受檢者血清RANTES 和MCP-1水平分別較正常早孕組和健康未孕組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但正常早孕組與健康未孕組受檢者比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組受檢者血清RANTES和MCP-1水平

2.3 URSA組受檢者流產(chǎn)次數(shù)、孕周與RANTES及MCP-1水平的關(guān)系

隨流產(chǎn)次數(shù)增多，URSA組受檢者血清中RANTES和MCP-1水平逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但不同孕周受檢者血清RANTES及MCP-1比較、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 URSA組受檢者流產(chǎn)次數(shù)、孕周與血清RANTES、MCP-1的關(guān)系

2.4 URSA組受檢者BMI與RANTES及MCP-1的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，URSA組受檢者BMI與血清RANTES無(wú)相關(guān)性(r=0.191，P=0.184)、BMI與血清MCP-1水平也無(wú)相關(guān)性(r=-0.012，P=0.933)。

3 討論

妊娠是一種特殊的、成功的“同種異體移植”，胚胎能被母體接納并存活，說(shuō)明母胎之間存在一定的免疫耐受，而URSA常被認(rèn)為與母胎免疫耐受失衡有關(guān)，但作用機(jī)制尚不清楚[10]。CK在母-胎界面特殊免疫微環(huán)境的形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用，據(jù)前2個(gè)半胱氨酸所在位置，CK可分為4個(gè)亞族，即CC家族(CCL1～CCL28)、CXC家族(CXCL1～CXCL17)、CX3C家族(CX3CL1)及C家族(XCL1和XCL2)[4]。RANTES及MCP-1均屬于CC家族成員，在胚胎成功種植和胎盤形成的早期過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，均可參與調(diào)控單核、巨噬細(xì)胞的趨化和激活，其功能紊亂可導(dǎo)致早期流產(chǎn)和胎盤形成異?；蛟绠a(chǎn)[11-12]。

有研究顯示，URSA患者血清中的RANTES顯著降低，用父系的粒細(xì)胞主動(dòng)免疫治療以后，RANTES水平可升高，約有80%再次妊娠成功[19]，故認(rèn)為RANTES可抑制母體對(duì)胚胎的免疫排斥作用。研究還發(fā)現(xiàn)，URSA組患者主動(dòng)免疫治療前血清中RANTES、MCP-1及白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)水平明顯低于正常非孕組和正常妊娠組，經(jīng)主動(dòng)免疫治療后血清中3種CK水平均上升，尤其是持續(xù)妊娠組上升顯著，提示RANTES及MCP-1具有保護(hù)性免疫抑制作用[16]。MCP-1和RANTES也可在母胎界面表達(dá)，二者在絨毛及蛻膜異常表達(dá)與流產(chǎn)有關(guān)[17]，但絨毛或蛻膜活檢是一種侵入性方法，可能導(dǎo)致流產(chǎn)或胚胎損傷[20]。本研究中URSA組受檢者血清的RANTES 及MCP-1值較正常早孕組及健康未孕組降低，早孕期測(cè)定孕婦血清中RANRES及MCP-1的水平更為安全、無(wú)創(chuàng)，因此二者可能成為URSA患者早期診斷及判斷免疫治療療效的2個(gè)觀察指標(biāo)。

對(duì)于URSA患者，預(yù)測(cè)早期胚胎丟失的指標(biāo)很多，單個(gè)指標(biāo)常不能作出準(zhǔn)確判斷，臨床工作中，需結(jié)合患者的癥狀、血液學(xué)指標(biāo)以及超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的胚胎，并給予有效的臨床干預(yù)措施，可大大改善患者的妊娠結(jié)局[26]。本研究表明RANTES和MCP-1的異常表達(dá)與URSA的發(fā)生密切相關(guān)，早孕婦女血清中RANTES及MCP-1的水平變化可能成為URSA早期預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育情況及妊娠結(jié)局的臨床觀察指標(biāo)，但仍需進(jìn)一步深入進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)的臨床研究。