黃海濤，丁月明，萬曉，張一鳴，陳超然

(河南大學 護理與健康研究所，河南 開封 475004)

據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家圍產(chǎn)期抑郁(perinatal depression,PDN)的發(fā)病率約為11.4%[1]，我國PDN發(fā)病率約為16.3%[2]。嚴重的PDN不僅會影響女性的身心健康和妊娠結局，還會對后代的生長發(fā)育以及社會化過程產(chǎn)生不利影響[3]。母胎依戀(maternal-fetal attachment,MFA)是指母親和胎兒之間在懷孕期間形成的抽象和單向的聯(lián)系，是母親對于腹中胎兒所產(chǎn)生的情感聯(lián)結[4]。良好的母胎依戀關系不僅可以促進母親的角色認同，還有利于為胎兒構建良好的宮內生長發(fā)育環(huán)境，從而提高妊娠質量，為以后的親子關系奠定基礎[5]。因此，本研究概述了母胎依戀與PDN的關系和作用機制及對圍產(chǎn)期護理實踐的指導意義，旨在引起醫(yī)護人員對母胎依戀與PDN的重視，為制定維持圍產(chǎn)期女性身心健康的策略提供借鑒和參考。

1 母胎依戀與PDN相關概述

1.1 母胎依戀的概念及測量 母胎依戀的理論框架構建主要是基于依戀理論[6]提出的。Cranley[7]將其定義為孕期婦女與發(fā)育中的胎兒所建立起來進行情感交流、互動程度的關系，又稱為產(chǎn)前依戀或依附。母胎依戀不僅體現(xiàn)在對胎兒的情感方面，也體現(xiàn)在孕期女性的認知和行為當中。Muller[8]將母胎依戀的體驗分為5個部分：了解胎兒、與他或她在一起、保護他或她免受身體或精神傷害、確定他或她的需求以及避免與胎兒分離，其中愛是母胎依戀的核心體驗。目前用于調查母胎依戀最常用的評估工具為孕產(chǎn)婦產(chǎn)前依戀量表(maternal antenatal attachment scale,MAAS)[9]。該量表屬于自陳量表,包括母胎依戀質量(11個條目)和母胎依戀強度(8個條目)2個維度，共19個條目。每個條目分為5級評分，總分為19～95分。分數(shù)越高，表明母胎依戀水平越高。該量表的中文版由聶戈等[10]進行了信度和效度的檢驗，結果顯示，該量表在中國孕婦群體中具有良好的心理測量學特性。其他常用的母胎依戀量表有母胎依戀量表(maternal-fetal attachment scale，MFAS)、產(chǎn)前依戀問卷(prenatal attachment inventory，PAI)、母嬰關系問卷(mother-infant bonding questionnaire，MIBQ)、產(chǎn)前母親依戀量表(antenatal maternal attachment scale，AMAS)等。

1.2 PDN的概念及測量 PDN是指產(chǎn)婦在懷孕期間或產(chǎn)后12個月內發(fā)生的以情緒低落、快感缺乏為核心癥狀，同時伴有注意力下降，興趣減退、自我評價低、沮喪、苦悶等癥狀的心境疾病，包括產(chǎn)前抑郁和產(chǎn)后抑郁[11]。其不僅會增加妊娠期并發(fā)癥與不良妊娠結局發(fā)生的風險，還可能對后代的社會交往和認知能力產(chǎn)生不利影響，嚴重時甚至可能出現(xiàn)自殺意念與自殺行為[4]。關于PDN的評估工具較多，其中愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburg postnatal depression scale，EPDS)為指南[12]所推薦的評估PDN的首選量表。Lee等[13]將其編譯成中文版，共有10個條目，每個條目采用0～3分的4級評分方式。Radloff等[14]研究顯示，推薦總分9分為PDN輕度抑郁的臨界值，總分13分為PDN重度抑郁的臨界值及轉診依據(jù)。其他通用抑郁測量量表有抑郁調查量表(center for epidemiological studies depression scale，CES-D)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、貝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)等。

2 母胎依戀與PDN的關聯(lián)性研究

2.1 母胎依戀與PDN相關性的橫向研究 Ossa等[15]對243例智利的妊娠晚期女性進行母胎依戀及其相關因素的調查，結果發(fā)現(xiàn)32%表現(xiàn)抑郁的孕期女性存在較差的母胎依戀水平，抑郁表現(xiàn)是其發(fā)生的獨立危險因素。Zhang等[16]的研究顯示，圍產(chǎn)期婦女的產(chǎn)前抑郁發(fā)生率很高(19.1%)，患有產(chǎn)前抑郁的女性母胎依戀質量顯著低于非產(chǎn)前抑郁女性(P<0.05)，且不良母胎依戀水平與抑郁的發(fā)生有一定的重疊，產(chǎn)前抑郁與母胎依戀的強度呈正相關，與母胎依戀的質量呈負相關。李亞芳等[17]調查發(fā)現(xiàn)，抑郁與社會支持可正向預測母胎依戀?；橐鲑|量也可通過孕期抑郁的中介作用對母胎依戀產(chǎn)生影響[18]。以上研究均表明不良母胎依戀和PDN存在一定的重疊效應。但現(xiàn)有研究多為小樣本且研究人群多有特定限制，使得研究結果的推廣具有一定的局限性。另外，橫斷面研究無法確定因果關系，因此可采用縱向研究來進一步探討母胎依戀與PDN的關系。

2.2 母胎依戀與PDN相關性的縱向研究

2.2.1 不良母胎依戀是PDN的危險因素 不良母胎依戀可以預測PDN的發(fā)生。Delavari等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，具有低質量母胎依戀水平的孕婦發(fā)生PDN的可能性更高，低質量的母胎依戀水平還可以預測PDN癥狀的發(fā)展過程。Dubber等[20]的研究結果發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期孕婦的母胎依戀水平是產(chǎn)婦抑郁的獨立預測因子。不同研究[19-20]顯示，低質量的母胎依戀水平可預測產(chǎn)婦出現(xiàn)PDN癥狀的風險，但結果有差異，可能是研究的隨訪時間不同所致。Smorti等[21]在一項為期1年的縱向研究中也證明了低母胎依戀水平患產(chǎn)后抑郁的風險更高。然而，各研究也存在一些局限性，如Dubber等[20]的研究隨訪時間較長(3年)，期間研究樣本丟失較多，研究結果可能會低估PDN與母胎依戀之間的關聯(lián)程度。Smorti等[21]研究在隨訪期間沒有重復測量母胎依戀水平，所以無法確定抑郁對母胎依戀的影響以及兩者之間的雙向相關性。

2.2.2 PDN在一定程度上影響不良母胎依戀 Mcfarland等[22]針對妊娠期重度抑郁障礙和母胎依戀的關系在美國圍產(chǎn)期女性中進行了長達5年的縱向研究，結果發(fā)現(xiàn)相較于非抑郁的圍產(chǎn)期女性，抑郁的圍產(chǎn)期女性在產(chǎn)前表現(xiàn)出更差的母胎依戀質量。Yarcheski等[23]進行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，抑郁對不良母胎依戀具有一定程度的預測性。然而，研究也存在一些局限性，如研究[22]在抗抑郁藥的使用評估方面僅靠研究樣本的自我報告，而不是血液檢驗等非自我報告方式，另外該研究的參與者中單親母親的比例較高，這些都會在一定程度上影響研究結果的準確性。

3 母胎依戀與PDN關聯(lián)的作用機制

3.1 母胎依戀與PDN的生理機制 壓力激素的參與可能是解釋母胎依戀和PDN之間聯(lián)系的潛在機制。已有研究[24]證明，低質量的依戀水平與壓力激素水平存在一定的聯(lián)系，低質量的母胎依戀水平會促使腎上腺分泌出更多的皮質醇，而皮質醇水平的增高與抑郁的發(fā)生關系密切。此外，PDN導致低質量的母胎依戀水平也可能是因為壓力激素的參與。研究[25]發(fā)現(xiàn)，抑郁的個體皮質醇水平升高，皮質醇可通過鹽皮質激素受體和糖皮質激素受體介導下丘腦-垂體-腎上腺軸引發(fā)負反饋改變，使個體長期處于緊張狀態(tài)，進而增加發(fā)生不良母胎依戀風險的可能性。

3.2 母胎依戀與PDN相關的心理機制 Ohara等[26]利用社會支持的中介效應來解釋抑郁對母胎依戀的影響，社會支持被認為是理解心理調節(jié)和失調的關鍵，是個體在暴露于壓力事件的情況下所主觀感受到的，由他人提供的社會歸屬、親密關系、情感支持和自我價值與物質等。當孕婦的社會支持水平較高時，無論抑郁水平高低，其母胎依戀質量均較好，而當孕婦的社會支持水平較低時，抑郁情緒則會阻礙母胎依戀關系的發(fā)展。有研究[17]表明，具有高度社會支持的個體能夠感受到自身擁有的豐富的社會資源，在其應對危機時就能主動利用其社會資源。進而表現(xiàn)出較為良好的適應結果。當孕期婦女面臨懷孕帶來的各種問題與不適時，被理解和支持的情感體驗能夠提高其解決問題的信心和勇氣，弱化負性生活事件對其心理健康所產(chǎn)生的不利影響[19]。當孕婦感知到自己不被理解和支持時，就容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒，對腹中胎兒的關注程度降低，最終導致其母胎依戀水平降低[26]。此外，低質量的母胎依戀也會導致PDN的產(chǎn)生，研究[19]顯示，低質量的依戀水平對抑郁的影響主要是通過其內部工作模型，消極的自我模型會導致個體否定自我價值、敏感，從而導致抑郁的發(fā)生風險增加。

4 對圍產(chǎn)期保健的啟發(fā)和指導

PDN與母胎依戀相關性研究結果基本顯示PDN與不良母胎依戀的發(fā)生存在一定的聯(lián)系，不良母胎依戀是PDN的危險因素，PDN也在一定程度上影響不良母胎依戀。這為護理人員制定相關的圍產(chǎn)期保健政策開辟了新的思路。(1)早期預防方面：護理人員可加強圍產(chǎn)期產(chǎn)婦的健康教育與心理指導,對產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)期和臨產(chǎn)知識的傳授與指導,引導進行母胎之間的良性互動以使母胎之間建立良好的情感聯(lián)結質量和強度；使產(chǎn)婦學會對不良情緒進行適當?shù)男箒磉M行自我調節(jié)以減輕產(chǎn)婦焦慮和緊張心情,這對抑郁癥的控制與預防是至關重要的。此外，社會支持是產(chǎn)婦在社會活動中必不可少的外界環(huán)境資源,各種支援包括情感、物質、評價、信息支持,這些支持與PDN發(fā)生、發(fā)展與防控具有密切的關系[17]，護理人員可定時對產(chǎn)婦父母、公婆、丈夫等重要家庭成員進行相關問題宣教,使家屬充分配合處理好與產(chǎn)婦之間的關系,使產(chǎn)婦有一個舒心溫馨、和諧的家庭社會環(huán)境,保持整個圍產(chǎn)期的心情舒暢。(2)早期發(fā)現(xiàn)方面：PDN無特異性的臨床特征,常被忽視，得不到及時的治療，所以常常對產(chǎn)婦的心理健康造成負面影響。醫(yī)護人員可定期對圍產(chǎn)期孕婦的母胎依戀水平進行評價。例如，若產(chǎn)婦出現(xiàn)“對胎兒關注度過低”等低質量母胎依戀水平時，可以提示醫(yī)護人員對產(chǎn)婦進行進一步檢測，評估是否發(fā)生了抑郁癥狀。(3)早期護理干預方面，主要包括心理療法和藥物療法等。護理人員應對產(chǎn)婦進行及時的心理疏導，與產(chǎn)婦建立良好的護患關系,要在最大程度上尊重產(chǎn)婦,一切為她們著想,以真誠熱情的態(tài)度贏得她們的信任，同時，針對產(chǎn)婦不同的心理狀況可采用認知行為療法、人際心理療法、音樂療法以及母嬰心理療法等手段，對圍產(chǎn)期女性的抑郁進行綜合預防和干預管理，幫助圍產(chǎn)期女性達到身心健康的最佳狀態(tài)。必要時可在醫(yī)生指導下，在充分評估患者病情和特點的基礎上，輔以抗抑郁藥物的治療。