黃杏賢，于海波，楊卓欣，曹雪梅

(深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

抑郁癥是最常見(jiàn)的精神障礙疾病之一，以心境低落、興趣減退或精力疲乏為主要的臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重影響到患者的學(xué)習(xí)、工作及其社會(huì)功能。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)抑郁癥患病率為4.2%，估計(jì)目前中國(guó)抑郁癥患者已超過(guò)5 800萬(wàn)。抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁癥的主要藥物，但存在心律失常、便秘、口干、惡心嘔吐、排尿困難、靜坐不能、多汗、骨質(zhì)疏松和性功能減退等多個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng)及可能發(fā)生的撤藥綜合征[1]，加之藥物依賴性、費(fèi)用昂貴和依從性差等弊端，限制了其臨床應(yīng)用，治療率低。近年來(lái)研究表明，針灸治療抑郁癥的臨床療效較好，無(wú)毒副作用且不良反應(yīng)少，已得到一些臨床研究證據(jù)的支持[2-5]。前期研究表明，調(diào)任通督針刺法可有效改善抑郁癥的臨床癥狀，療效顯著。目前抑郁癥的診斷及評(píng)估主要針對(duì)患者自我報(bào)告、醫(yī)生臨床觀察方法等，具有較強(qiáng)的主觀性，容易出現(xiàn)判斷誤差。腦電圖作為反應(yīng)大腦皮質(zhì)的電生理病理狀態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段，其動(dòng)態(tài)性可在疾病的可逆階段提前發(fā)現(xiàn)腦功能異常，對(duì)于中樞神經(jīng)、精神疾病評(píng)估較其他檢測(cè)手段有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)，有望為針刺治療抑郁癥提供客觀的輔助工具。本研究基于腦電生理觀察調(diào)任通督針刺法治療抑郁癥療效評(píng)價(jià)的客觀性，為針刺治療抑郁癥提供客觀評(píng)價(jià)方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有的病例來(lái)自2018年9月—2019年9月深圳市中醫(yī)院針灸科門診就診的抑郁癥患者。納入抑郁癥患者28名，其中脫落2名，進(jìn)入研究26名，其中男性16名，女性10名，年齡(38.61±14.53)歲，輕度抑郁11名，中度抑郁10名，重度抑郁5名。本研究通過(guò)深圳市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查，所有的受試者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照抑郁癥ICD-10抑郁發(fā)作(不包括雙相障礙)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“郁證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合抑郁癥ICD-10抑郁發(fā)作(不包括雙相障礙)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≥2周；②意識(shí)清醒，無(wú)失語(yǔ)、智能障礙，具備一定的表達(dá)能力，并配合治療者；③年齡18～70歲；④排除其他精神疾??；⑤知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神分裂癥及引起本病癥狀的器質(zhì)性疾病、軀體疾病和孕婦；②合并嚴(yán)重肝腎功能、心腦血管疾病和造血系統(tǒng)疾病者；③不配合針刺治療，依從性差者；④有自殺傾向的患者。

2 治療方法

2.1 調(diào)任通督針刺治療方法

2.1.1 主穴 氣海、關(guān)元、百會(huì)及印堂。

2.1.2 配穴 風(fēng)池(雙)、神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)、太溪(雙)及太沖(雙)。

2.1.3 操作方法 患者取仰臥位，針刺前排空小便。醫(yī)師采用規(guī)格0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm一次性針灸針進(jìn)行毫針針刺，百會(huì)、印堂平刺12.5～20 mm，氣海、關(guān)元直刺25～40 mm，神門、內(nèi)關(guān)直刺12.5～25 mm，三陰交、太溪和太沖直刺20～40 mm，風(fēng)池平刺12.5～20 mm。留針30 min，每周治療3次，連續(xù)治療8周。

2.1.4 療程 1周3次治療，4周為一療程，共2個(gè)療程。

2.2 藥物輔助治療

根據(jù)患者臨床癥狀及專業(yè)精神科醫(yī)生的臨床判斷，結(jié)合《中國(guó)抑郁癥防治指南》，予以抗抑郁藥及對(duì)癥治療。如鹽酸舍曲林片(瑞輝制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141)，鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160078)。

3 評(píng)估指標(biāo)

3.1 抑郁癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估

采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者針刺治療前后抑郁程度的改變。

3.2 腦電信號(hào)觀察

采用由俄羅斯Neursoft Ltd生產(chǎn)的Nerron-spectrum-5腦電圖儀。室溫控制在18～25 ℃。按照國(guó)際10/20系統(tǒng)電極放置法放置頭皮電極，以雙側(cè)耳垂為參考電極，進(jìn)行19導(dǎo)電腦電圖的記錄。受試者在安靜閉眼和放松條件下進(jìn)行腦電采集。采集患者干預(yù)前、干預(yù)療程結(jié)束后的腦電信號(hào)。

3.3 臨床療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效以HAMD量表的減分率[6-7]作為評(píng)價(jià)，分別在干預(yù)治療前后進(jìn)行評(píng)定。采用尼莫地平法計(jì)算HAMD減分率：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。臨床痊愈：HAMD評(píng)分減少>75%；顯效：HAMD評(píng)分減少≥50%且≤75%；有效：HAMD評(píng)分減少≥25%且<50%；無(wú)效：HAMD評(píng)分減少<25%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析比較。等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)HAMD量表與腦電參數(shù)采用Pearson相關(guān)性分析，取相關(guān)系數(shù)>0.3或<-0.3的腦電特征，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 治療前后HAMD量表評(píng)分結(jié)果

根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)任通督針刺治療抑郁癥，無(wú)效6名，有效5名，顯效6名，臨床痊愈9名，總有效率達(dá)76.9%。HAMD量表治療前評(píng)分為(18.35±5.25)分，治療后評(píng)分為(9.65±5.56)分，t=8.749，P<0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.2 腦電數(shù)據(jù)分析

5.2.1 針刺前后腦電參數(shù)相對(duì)功率的比較 治療8周后，抑郁癥患者C3、CZ、PZ、T4、 T5和P4導(dǎo)聯(lián)的α波相對(duì)功率較治療前均明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，P4、F4、F8、FZ和FP2導(dǎo)聯(lián)的θ波相對(duì)功率較治療前均明顯降低、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，O1、O2、P3和T6導(dǎo)聯(lián)的β波相對(duì)功率較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 針刺治療前后腦電參數(shù)相對(duì)功率的比較

5.2.2 腦電參數(shù)的相對(duì)功率與針刺療效的相關(guān)性分析 為了進(jìn)一步驗(yàn)證療效發(fā)揮機(jī)制，篩選上述治療前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腦電參數(shù)，計(jì)算相對(duì)功率差，對(duì)HAMD量表評(píng)分減分率與腦電參數(shù)的相對(duì)功率差采用Pearson相關(guān)性分析，取P<0.05的腦電參數(shù)。結(jié)果顯示FP2、FZ、F4、F8、P4和O2導(dǎo)聯(lián)的θ波相對(duì)功率差與HADM減分率均呈負(fù)相關(guān)(FP2、P4導(dǎo)聯(lián)的P<0.01，余均P<0.05)。P4、T4導(dǎo)聯(lián)的α波相對(duì)功率差與HADM減分率均呈正相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表2、圖1～3。

表2 治療前后相對(duì)功率與針刺療效相關(guān)性分析

圖1 治療前后FP2、FZ、F4、F8、P4和O2導(dǎo)聯(lián)θ波相對(duì)功率與調(diào)任通督針刺法療效的關(guān)系

圖2 治療前后P4、T4導(dǎo)聯(lián)α波相對(duì)功率與調(diào)任通督針刺法療效的關(guān)系

圖3 治療前后各導(dǎo)聯(lián)θ、α波相對(duì)功率差與調(diào)任通督針刺法療效的關(guān)系圖

6 討論

調(diào)任通督針刺法是由深圳市中醫(yī)院針灸科學(xué)科帶頭人、廣東省名中醫(yī)楊卓欣教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，基于任督脈生理功能和循行特點(diǎn)，以任督脈經(jīng)穴為主穴，激發(fā)疏導(dǎo)經(jīng)氣運(yùn)行、協(xié)調(diào)五臟功能、調(diào)理氣血、平衡陰陽(yáng)和治療疾病的針?lè)?，目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)精神類、泌尿生殖類相關(guān)疾病。抑郁癥，古代稱為“郁病”，以情志不暢、氣機(jī)郁滯為病機(jī)，多為肝失疏泄、脾失健運(yùn)和心失所養(yǎng)而導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“善用針者從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰?！闭{(diào)任通督針刺法以百會(huì)、印堂之督脈穴及氣海、關(guān)元之任脈穴為主穴，四穴合用，疏通任督二脈，恢復(fù)氣血暢行，達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)的目的。輔以風(fēng)池鎮(zhèn)靜安神，內(nèi)關(guān)、神門調(diào)節(jié)心氣、寧心安神，三陰交、太溪及太沖調(diào)節(jié)肝脾腎三陰經(jīng)經(jīng)氣，最終達(dá)到滋陰健脾、調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁、補(bǔ)益肝腎和調(diào)和氣血的作用。

在筆者前期動(dòng)物及臨床研究顯示，調(diào)任通督針?lè)╗8-11]可有效改善抑郁癥或與抑郁相關(guān)疾病的臨床癥狀、降低HAMD分?jǐn)?shù)，療效顯著，表明針刺可作為抑郁癥的治療手段之一。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，調(diào)任通督針?lè)ㄒ环矫婵纱龠M(jìn)抑郁模型大鼠ERK通路的表達(dá)，使海馬CA1、CA3區(qū)及齒狀回(DG)神經(jīng)元數(shù)目顯著增加，減輕海馬神經(jīng)元的損傷,從而改善抑郁病情。另一方面可以使抑郁模型大鼠糖水消耗量增加、行為學(xué)評(píng)分升高，表明針刺可以改變抑郁模型大鼠行為學(xué)異常。雖然調(diào)任通督針刺法在治療抑郁癥方面有一定優(yōu)勢(shì)，但尚未有客觀有效的評(píng)價(jià)方法。

腦電波(EEG)是一種采用電生理指標(biāo)來(lái)記錄大腦活動(dòng)的方法，是大腦神經(jīng)細(xì)胞的電生理活動(dòng)在頭皮表面的總體反應(yīng)，因其安全性、易記錄、實(shí)時(shí)性及非入侵等優(yōu)勢(shì)，成為了抑郁癥客觀化識(shí)別與診斷及療效評(píng)估的手段之一。陳愛(ài)美通過(guò)對(duì)抑郁癥患者的腦電節(jié)律的頻率、幅值、功率譜地形圖與正常人對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的腦電存在明顯的異常現(xiàn)象，具有較強(qiáng)的慢波δ、θ波活動(dòng),而α波活動(dòng)減弱，同時(shí)各個(gè)節(jié)律能量最高點(diǎn)集中在額葉，表明腦電可作為抑郁癥早期診斷的輔助手段[12]。大量研究表明[13-14]等研究發(fā)現(xiàn)，靜息額葉EEG穩(wěn)定性及偏側(cè)化程度與抑郁癥之前存在密切的關(guān)系。同時(shí)，腦電生理也逐步應(yīng)用于針刺療效評(píng)價(jià)中。腦電圖的異常大多數(shù)表現(xiàn)在α波的減少，θ、δ波的增多，而大量臨床研究證明針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)腦電參數(shù)的節(jié)律與波幅而改善大腦功能狀態(tài)。筆者曾經(jīng)采用腦電圖檢測(cè)觀察調(diào)任通督針刺法治療青年卒中的療效，表明針刺可引起腦電α波頻率增加、δ波和θ波頻率的降低，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力[15]。陳玲[16]通過(guò)對(duì)針刺前后甲基苯丙胺成癮者的腦電生理研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以提高θ、α、δ和β波的頻率，以改善異常情緒的發(fā)生，維持正常腦功能，降低復(fù)吸率。劉雅君[17]利用腦電技術(shù)研究針刺治療失眠癥，結(jié)果顯示α波的頻率及波幅的變化與針刺療效相關(guān)。本研究在前期研究基礎(chǔ)上，運(yùn)用調(diào)任通督針刺法觀察26名抑郁癥患者治療前后療效和腦電圖特征變化，結(jié)果分析如下：根據(jù)療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，針刺治療抑郁癥總有效率達(dá)76.9%，患者HAMD評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.01)，表明調(diào)任通督針刺法可作為抑郁癥的有效治療手段。對(duì)比治療前后腦電參數(shù)的相對(duì)功率發(fā)現(xiàn)針刺可提高α波的相對(duì)功率，及降低θ波和β波的相對(duì)功率，支持既往針刺腦電生理作用機(jī)制研究結(jié)論。可見(jiàn)，調(diào)任通督針刺法通過(guò)改善抑郁癥患者的腦電活動(dòng)，來(lái)調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)改善其抑郁癥狀。為了進(jìn)一步驗(yàn)證療效發(fā)揮機(jī)制，篩選治療前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腦電參數(shù)，與HADM評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示HADM減分率與θ波的相對(duì)功率差呈負(fù)相關(guān)，與α波的相對(duì)功率差呈正相關(guān)，且以θ波最為相關(guān)。θ波相對(duì)功率與針刺療效的相關(guān)性改變位于T6、P4、O2、FZ、FP2、F8和F4導(dǎo)聯(lián)，主要集中在右腦，且以額區(qū)最為相關(guān)。既往研究提出，大腦兩半球功能及解剖學(xué)上具有不對(duì)稱性，且右腦為情緒半球也逐步被印證[18]。EEG、事件相關(guān)電位、行為(兩耳分聽(tīng)、視覺(jué)感知的不對(duì)稱性)和神經(jīng)成像(PET、MRI和NIRS)均證實(shí)抑郁癥存在側(cè)化現(xiàn)象[19]，特別是靜息額葉EEG偏側(cè)化與抑郁水平的密切關(guān)系已經(jīng)被大量研究所證實(shí)[13-14]。而θ波的出現(xiàn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的一種表現(xiàn)，與精神狀態(tài)、認(rèn)知等有著密切關(guān)系。本研究也初步證明調(diào)任通督針刺法是通過(guò)改善及平衡右腦額區(qū)θ波腦電活動(dòng)，來(lái)改善抑郁情緒。

本研究初步證實(shí)調(diào)任通督針刺法治療抑郁癥的臨床療效及腦電生理機(jī)制。但存在樣本量較小的不足，導(dǎo)致試驗(yàn)可能存在誤差及相關(guān)性不高。下一步將擴(kuò)大研究樣本量以提升腦電參數(shù)與針刺療效的相關(guān)性，同時(shí)通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，提高循證依據(jù)，以期為針刺治療抑郁癥提供客觀有效的評(píng)價(jià)方法。