王 臻, 張 敬, 郭 紅, 唐 玲

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 北京, 100029;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院， 北京, 100078)

動態(tài)心電圖(DCG)系采用Holter監(jiān)測技術(shù)，患者佩戴記錄儀進(jìn)行同步、連續(xù)、長時間 (24 h以上)記錄動態(tài)變化時心電全信息的心電圖[1]。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖于1994年由Mortara設(shè)備公司推出，1999年由其他國家引入我國，在臨床已得到較為廣泛的運用。目前DCG臨床應(yīng)用的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)有雙極3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)、12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)以及18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，筆者就3種不同導(dǎo)聯(lián)DCG的使用做簡要比較及分析，以供不同醫(yī)院及人群使用參考。

1 雙極3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

DCG是一種無創(chuàng)性心臟病檢查方法，可獲得大量全面動態(tài)心電資料來實現(xiàn)對冠心病、心肌缺血、心律失常等疾病的診斷。3導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)由5根或7根導(dǎo)聯(lián)線組成3個雙極導(dǎo)聯(lián)及1個無關(guān)電極。目前臨床最常用的7條電極構(gòu)成的MX導(dǎo)聯(lián)(胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián))：其選擇的3個導(dǎo)聯(lián)是CM1導(dǎo)聯(lián)(能較清楚地顯示P波)；CM5導(dǎo)聯(lián)(QRS波群振幅最大，對ST段抬高及壓低最敏感)；CMaVF導(dǎo)聯(lián)(能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ST段抬高、壓低)。左室面+右室面+下壁模擬導(dǎo)聯(lián)是目前動態(tài)心電圖最常用3通道雙極導(dǎo)聯(lián)的最佳組合，而最常用的是CM5、CM3和CMF導(dǎo)聯(lián)，也是檢出心肌缺血最敏感的導(dǎo)聯(lián)[2]。

2 12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

Mason和Likar在1966年提出改良12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，即Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。將安放在肢體的電極移至胸腹部，減少上、下肢活動造成的噪聲干擾。其所記錄的各導(dǎo)聯(lián)波形與普通 ECG所記錄的12導(dǎo)聯(lián)同步ECG的各導(dǎo)聯(lián)波形基本吻合[1]。電極放置的具體位置為：上肢的電極移至鎖骨下窩(三角肌邊緣，鎖骨下2 cm)，下肢的電極移至腋前線，肋緣與髂前上棘之間的中點，反映額面心電活動；V1～V6導(dǎo)聯(lián)電極安放位置同ECG的胸導(dǎo)聯(lián)，反映橫面的心電活動。因此，12導(dǎo)聯(lián)DCG可以對各種心律失常進(jìn)行定性、定量分析，診斷心律失常與癥狀的關(guān)系，捕捉各種惡性心律失常，提高心肌缺血檢出率。此外，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖還運用于起搏器功能的評定、心率變異性分析等方面。

3 18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

18導(dǎo)聯(lián)DCG是指在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上，以心臟橫面胸導(dǎo)聯(lián)的延伸作為理論根據(jù)，擴展出向左、向右各3導(dǎo)聯(lián)，從而形成由6個肢體導(dǎo)聯(lián)、12個胸前導(dǎo)聯(lián)共同組成的同步18導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)。由7個電極正交轉(zhuǎn)換18導(dǎo)聯(lián)DCG已逐漸投入臨床，其是在12導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上記錄V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)，可同步觀測到左心室正后壁和右心室心肌缺血、損傷情況。18導(dǎo)聯(lián)DCG對于右室心肌梗死及正后壁心肌梗死有較高的診斷意義，對于下壁心肌梗死患者，18導(dǎo)聯(lián)DCG尤其有意義，彌補了常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電檢查受到的限制。

4 12導(dǎo)聯(lián)心電圖與其他導(dǎo)聯(lián)心電圖相比

的優(yōu)勢

Sharp[3]將12導(dǎo)聯(lián)和3導(dǎo)聯(lián)DCG用于心絞痛患者，對檢測結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，心電圖有ST段降低的在3導(dǎo)聯(lián)DCG中僅有37.1%被檢出，且不能對心肌缺血進(jìn)行定位診斷。且3導(dǎo)聯(lián)DCG由于缺少Ⅱ?qū)?lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)，對心律失常的定性和定位較為困難。

12導(dǎo)聯(lián)DCG目前是常用的檢查方法之一。何穗镕等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，12導(dǎo)聯(lián)DCG能夠及時檢測出缺血性ST-T段的改變，并且準(zhǔn)確定位，具有較高的敏感性以及有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。用藥期間的心肌缺血患者定期監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)DCG可判定其在日?；顒又腥毖膰?yán)重性，監(jiān)測不同時段的心肌缺血狀態(tài)，可為醫(yī)生預(yù)測可能發(fā)生心肌缺血的時間以及給予合理的指導(dǎo)性治療提供依據(jù)[5]。用藥期間心律失常如室性心律失常、心房顫動、室上性心動過速、疑有慢快綜合征癥狀或臨床懷疑副作用與自律性和傳導(dǎo)性降低有關(guān)的患者，定期監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)DCG有助于醫(yī)生評估藥物有效性及安全性，從而對患者的心臟節(jié)律進(jìn)行控制，減少或抑制有癥狀房顫的患病率[6-9]。12導(dǎo)聯(lián)DCG具有較高的臨床預(yù)測價值，在對變異型心絞痛患者的研究中，12導(dǎo)聯(lián)DCG對ST段抬高、T波高聳、竇性心動過緩、室性心律失常、U波倒置以及房室傳導(dǎo)阻滯陽性檢出率均高于常規(guī)心電圖[10-12]；對肥厚型心肌病患者在提示有心律失常癥狀后應(yīng)定期監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)DCG，來評估非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)的發(fā)作或無癥狀的心房顫動，以預(yù)防肥厚型心肌病患者猝死的發(fā)生；12導(dǎo)聯(lián)DCG還可用于早期識別心源性暈厥或猝死高危心電圖，提高心律失常檢出率[13-17]。

在臨床運用中發(fā)現(xiàn)，由于12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測心臟的定位更加全面，因此12導(dǎo)聯(lián)DCG在ST-T段改變的指導(dǎo)意義優(yōu)于3導(dǎo)聯(lián)DCG。而相比于18導(dǎo)聯(lián)DCG，12導(dǎo)聯(lián)DCG具有臨床應(yīng)用更加方便、診斷快速、定位精確的優(yōu)勢。18導(dǎo)聯(lián)DCG雖與普通ECG符合程度最高，但由于電極數(shù)較多，電極片較大，部分患者不能接受。

5 小結(jié)

12導(dǎo)聯(lián)DCG在臨床運用范圍較廣，在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病以及亞健康人群中都可以靈活運用。同時，借助12導(dǎo)聯(lián)DCG檢查的結(jié)果結(jié)合臨床癥狀再進(jìn)一步做深入檢查，有助于避免心臟運動負(fù)荷試驗的危險，且在降低患者醫(yī)療花費、減輕患者檢查負(fù)擔(dān)等方面也具有一定的意義。