毛 珍，鄭承紅，劉永紅，徐派的△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 2.武漢市中醫(yī)院,湖北 武漢 430014)

糖尿病消化不良是一種臨床常見的慢性糖尿病并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為惡心、噯氣、食欲不振與飽腹感等，主要病理表現(xiàn)為胃動力障礙或胃排空延遲[1]。糖尿病消化不良的發(fā)病機(jī)制尚未明確，當(dāng)前認(rèn)為與糖尿病患者內(nèi)臟的自主神經(jīng)病變、胃腸道激素分泌異常有關(guān)。研究表明[2-3]，在糖尿病患者中，約50%的患者出現(xiàn)胃腸動力不足，45%～72%的患者診斷為胃排空延遲。對本病的治療，當(dāng)前多在控制血糖的基礎(chǔ)上給予促胃動力藥為主。在2017年版《中國2型糖尿病防治指南》[4]中指出對糖尿病消化不良患者，可以給予胃復(fù)安，但長期的觀察發(fā)現(xiàn)，本藥存在帕金森綜合征、溢乳等不良反應(yīng)。尋找一種療效高、副作用少的治療方案成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本院采用電針治療糖尿病消化不良取得滿意療效，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有資料均選自武漢市蔡甸區(qū)協(xié)和江北醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科門診，共篩選出符合2型糖尿病消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例。采用數(shù)字隨機(jī)表法，將納入患者按照就診順序進(jìn)行從1到n的標(biāo)號,隨機(jī)羅馬數(shù)字表獲取任意羅馬數(shù)字,俱順應(yīng)同一方向順序，以同間距間隔的方式，獲取一隨機(jī)數(shù)字以對應(yīng)每位患者。將前過程中隨機(jī)選取的數(shù)字除以組數(shù) 2，并求取余數(shù)，余數(shù)為0則為治療組，余數(shù)為 1 則為對照組。每組50例。兩組患者年齡、性別和病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照的標(biāo)準(zhǔn)為2016年ADA公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。如果患者近3個月具有多渴、小便多、多食與體質(zhì)量下降，同時滿足下列之一，即可診斷為糖尿病:①空腹血糖水平≥7.0 mmol/L；②隨機(jī)血糖水平≥11.1 mmol/L；③OGTT 2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。

參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中糖尿病消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]:①患者糖尿病病史3年以上；②患者具有惡心、噯氣、食欲不振與飽腹感等癥狀，并持續(xù)3個月以上；③X線鋇餐檢查提示胃腸動力減弱、胃排空延遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

除以上糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)外，所有研究對象，還需滿足以下條件：①年齡>50歲，<75歲，其神志清楚，無溝通障礙；②患者排除消化道潰瘍、腫瘤等器質(zhì)性疾?。虎刍颊呓?個月未參與針刺治療；④患者對本研究過程完全了解，并愿意配合。

2 治療方法

2.1 對照組

患者經(jīng)過口服降糖藥或皮下注射胰島素，血糖水平穩(wěn)定。同時給予枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg(國藥準(zhǔn)字 H20031110，5 mg)，飯前0.5 h服用，3次/d，連續(xù)服用4周。

2.2 治療組

患者經(jīng)過口服降糖藥或皮下注射胰島素，血糖水平穩(wěn)定。同時給予電針。

取穴：中脘、天樞、腹結(jié)、足三里、上巨虛和三陰交。

操作:患者取仰臥位，穴位處用75%酒精棉球消毒，取50 mm毫針，快速透過淺層皮膚，進(jìn)針25～30 mm，患者感覺穴位處酸麻脹或針下緊實(shí)感則停止進(jìn)針，以患者耐受為度。所有穴位針刺得氣后，在針柄的尾端連接電針治療儀，選擇疏密波，頻率60～100 Hz，電流強(qiáng)度在0.1～0.5 mA范圍，定時為30 min，1次/d。每周治療5次，總共治療4周。

3 療效觀察

3.1 糖尿病消化不良癥狀評分法

根據(jù)最新的臨床試驗(yàn)癥狀評分方法[8]。將胸腹?jié)M悶、胃脘疼痛、喜溫喜按、納呆和大便溏薄5個癥狀采用半定量等級資料積分評價方法，劃分為4個等級，無、輕度、中度和重度，分別計為0、1、2和3分。分別于治療前、治療2周、治療4周、隨訪2周和隨訪4周對患者癥狀得分進(jìn)行記錄。

3.2 血清指標(biāo)

①空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(GHb)：于治療前、4周治療后檢測兩組患者各指標(biāo)值，并進(jìn)行記錄；②胃動素(MLT)、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)含量：所有患者于空腹抽取靜脈血3～5 mL置于4 ℃恒溫冰箱內(nèi)24 h，3 000 r/min離心30 min，取上層血清，在-80 ℃冰箱保存待測,采用ELISA測定MLT、GLP-1水平，于治療前、治療后檢測兩次，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中標(biāo)準(zhǔn)擬定[9]。臨床痊愈:患者各項(xiàng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)、癥狀積分減少≥85%；顯效:患者胸腹?jié)M悶、胃脘疼痛等明顯改善，還遺留少許癥狀，癥狀積分減少≥65%且<35%；有效:患者大部分癥狀均稍好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥35%且<25%；無效:患者癥狀無明顯改善，甚至有加重趨勢，癥狀積分減少≤25%。

計算公式:臨床有效率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

3.4 統(tǒng)計學(xué)處理

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組患者不同觀察時間點(diǎn)的癥狀評分比較 由表2所示，兩組癥狀評分在治療期均呈下降趨勢，在隨訪期均有所回升，組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組內(nèi)=5.23,P<0.05)；在治療2周后，對照組評分下降程度更高，在治療4周后，治療組得分水平低于對照組，在隨訪2周后，對照組得分回升程度更快，治療組均區(qū)域平穩(wěn)，表現(xiàn)出較好的遠(yuǎn)期效應(yīng)(F組間=4.68,P<0.05)。表明電針對糖尿病消化不良起效雖比莫沙必利慢，但在隨訪期療效比較穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組。

3.5.2 兩組患者治療前后FPG、2hPG及GHb水平比較 由表3所示，兩組治療前，F(xiàn)PG、2hPG及GHb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過4周治療后，兩組FPG、2hPG及GHb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明在整個治療周期，兩組患者血糖水平變化不明顯，電針與枸櫞酸莫沙必利不會干擾血糖水平穩(wěn)定性。

表3 兩組患者治療前后FPG、2hPG及GHb水平比較

3.5.3 兩組患者治療前后MLT、GLP-1含量比較 由表4所示，兩組治療前MLT、GLP-1含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過4周治療后，兩組MLT含量均上升，但是治療組變化更大，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療4周后，兩組GLP-1含量均下降，而治療組變化的更明顯(P<0.05)。表明電針能調(diào)節(jié)糖尿病消化不良患者血清MLT含量，降低GLP-1含量，改善程度要優(yōu)于對照組。

表4 兩組患者治療前后MLT、GLP-1比較

3.5.4 兩組患者臨床療效比較 由表5可知，治療組總有效率為86%，對照組總有效率為68%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明電針治療糖尿病消化不良整體療效更佳。

表5 兩組患者臨床療效比較 (例)

3.5.5 有效患者治療前后癥狀評分差值與MLT、GLP-1變化差值比較 從所有患者中篩選出有效患者，對有效患者治療前后的癥狀評分差值、MLT及GLP-1 水平變化值進(jìn)行相關(guān)分析。Pearson相關(guān)分析顯示，MLT與癥狀評分差值呈正相關(guān)(r=0.456,P<0.05)；GLP-1與癥狀評分差值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.163,P<0.05)，表明患者癥狀的改善與MLT、GLP-1的變化存在相關(guān)性。見表6。

表6 有效患者癥狀評分差值與MLT、GLP-1變化值相關(guān)性

4 討論

糖尿病消化不良是糖尿病的常見并發(fā)癥，如果得不到有效治療，會嚴(yán)重影響患者的后期生活質(zhì)量，對本病當(dāng)前多采用控制血糖加胃腸促動力藥，但是長期使用會影響患者肝腎功能，而且大部分患者停藥后出現(xiàn)癥狀反復(fù)，對藥物有明顯的依賴性，尋找一種療效佳，后期效應(yīng)好的療法，對臨床將大有裨益。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”范疇，其基本病機(jī)為素體虛弱，脾虛運(yùn)化失司，氣虛推動無力，導(dǎo)致胃脘部脹滿不適、納呆和嘔吐等[10]。本研究以健脾益氣為根本治則，選擇電針結(jié)合健脾理氣湯。中脘為任脈經(jīng)穴，又為胃經(jīng)募穴，能健脾合胃、降逆止嘔，以疏通中焦氣機(jī)；天樞為大腸募穴，為三焦樞紐，能健脾理氣，調(diào)理腸道功能，促進(jìn)胃腸蠕動；腹結(jié)為脾經(jīng)穴位，能和胃化滯、調(diào)理氣機(jī)；足三里為補(bǔ)虛之要穴，胃經(jīng)下合穴，能調(diào)理人體氣血陰陽、和胃止痛；上巨虛為胃經(jīng)穴位、大腸募穴，能調(diào)理大腸之氣、理氣化滯。諸穴合用，共奏健脾補(bǔ)虛、調(diào)理氣機(jī)之效。針刺是治療消化系統(tǒng)疾病中的優(yōu)勢療法[11]，在諸多研究中已經(jīng)證明中藥治療消化不良有較佳優(yōu)勢[10,12]。本研究將電針與西藥治療進(jìn)行對比，除了常規(guī)的觀察治療期外，還引入隨訪期，旨在全面觀測電針療效。為了排除患者血糖波動對本試驗(yàn)的影響，對所有患者治療前后FPG、2hPG及GHb進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)組間比較，血糖水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，增加了本研究結(jié)果的可信度。研究顯示，電針組在治療2周時，得分高于對照組，但在治療4周后，得分低于對照組，并在停止治療后，癥狀得分均較穩(wěn)定，電針表現(xiàn)出了較好的后期效應(yīng)，西藥組雖然早期起效較快，但是累積效應(yīng)、后期效應(yīng)均不如治療組。在整個研究過程中，治療組僅少數(shù)患者出現(xiàn)局部針刺痛、皮下瘀血，并未出現(xiàn)不良事件，表現(xiàn)出較好的安全性。

除了患者主觀癥狀評分外，還選擇了MLT、GLP-1等觀測指標(biāo)，一則觀察MLT、GLP-1與患者癥狀評分改變程度的相關(guān)性，二則初步探討電針治療糖尿病消化不良的作用機(jī)制。從Pearson相關(guān)分析表明，患者消化不良癥狀改善越明顯，MLT含量升高的越明顯、GLP-1水平降低越明顯，兩者表現(xiàn)出較好的相關(guān)性(P<0.05)，但MLT、GLP-1含量變化能否作為糖尿病消化不良患者病情程度的預(yù)測因子，尚需在后期研究中進(jìn)一步探討。MLT是一種能促進(jìn)胃腸動力的胃腸激素，作用于消化道平滑肌細(xì)胞的特異性受體，能使平滑肌細(xì)胞收縮，促進(jìn)胃排空，增強(qiáng)胃腸道動力[13-14]。國外研究顯示[15]，消化不良患者胃排空延遲、收縮減弱、消化間期移動性運(yùn)動復(fù)合波III期收縮缺乏均與MTL分泌減少有關(guān)。GLP-1是一類由小腸分泌的胃腸激素，主要由30個氨基酸組成。研究證明[16-17]， GLP-1能延緩胃排空時間，抑制胃腸蠕動。在功能性消化不良、胃輕癱等疾病中GLP-1是導(dǎo)致胃排空延遲的重要因素。本研究表明，經(jīng)過4周治療，MLT水平明顯升高，GLP-1含量顯著下降，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；赑earson相關(guān)分析結(jié)果，筆者推測，電針治療糖尿病消化不良，可能是通過調(diào)節(jié)MLT、GLP-1水平變化，調(diào)節(jié)胃腸道蠕動功能，從而改善患者的癥狀。

本研究結(jié)果表明，電針治療糖尿病消化不良的治療效應(yīng)、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于西藥組，安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，研究地區(qū)比較局限，研究結(jié)果僅局限于本院納入患者的特征反應(yīng)，不代表特征人群總體水平。電針治療糖尿病消化不良的具體調(diào)節(jié)機(jī)制尚未完全闡明，需要后期多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。