閆禹竹,汪 洋,劉慧慧，畢述玥,邵 音,趙 宇,李崖雪,孫忠人,關(guān)子赫△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

三叉神經(jīng)痛(Trigeminal neuralgia，TN)是臨床上的一種常見病、多發(fā)病，其特點是在三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，疼痛常常短暫但劇烈，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀，嚴重影響患者的生活和工作。三叉神經(jīng)痛歸屬于中醫(yī)“面痛病”“面風(fēng)痛”“面頰痛”等范疇，多由邪客面部經(jīng)絡(luò)或內(nèi)傷情志因素而致面部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，不通則痛。本研究在傳統(tǒng)毫針針刺治療三叉神經(jīng)痛基礎(chǔ)上，采用深刺下關(guān)穴結(jié)合耳穴電針療法進行治療，并通過觀察治療前后患者簡化McGill疼痛問卷表評分、血漿P物質(zhì)(sp)及β-內(nèi)啡肽(β-EP)含量變化探討深刺下關(guān)穴結(jié)合耳穴電針治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效及作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年2月—2018年11月，在我科門診及病房收集經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛病人60例，采用隨機數(shù)字表將病人隨機分為兩組，治療組與對照組，每組30例。兩組患者年齡、性別、病程和發(fā)病支別經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本試驗研究時間13.5個月，篩選期30 d，進行基本信息采集：人口學(xué)資料、病史、查體；治療階段15 d；入組后15 d首次訪視(V1)，以后每2個月訪視1次(V2～V7)。見圖1。

圖1 研究時間流程示意圖

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2018年國際頭痛協(xié)會發(fā)布的ICHD-3[1]對經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛診斷標準：A.符合B和C標準的單側(cè)面痛至少發(fā)作3次；B.出現(xiàn)在三叉神經(jīng)1個或多個分支分布范圍內(nèi)，無三叉神經(jīng)分布區(qū)域外的放射痛；C.疼痛至少符合下列4項中的3項：①陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間瞬間到2 min不等；②重度；③電擊樣、撕裂樣和針刺樣劇烈疼痛；④受累側(cè)面部可由良性刺激誘發(fā)；D.無神經(jīng)損傷的臨床證據(jù)；E.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》中“面風(fēng)痛”的辨證標準[2]：面部疼痛呈閃電樣、刀割樣或燒灼樣劇烈疼痛，驟然發(fā)作，發(fā)作頻率不定，在間歇期無異常癥狀，在痛時發(fā)作伴面部潮紅、目赤流淚等。

1.3 納入標準

①符合ICHD-3診斷標準中經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛的診斷標準及中醫(yī)診斷標準的病患；②男女不限，年齡15～65歲；③至少2周內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛藥物，如服藥病例先經(jīng)過藥物清洗期2周；④本研究經(jīng)院倫理委員會批準(倫理審查批件號：HZYLLKY201800101)，所有患者知情同意并簽署同意書。

1.4 排除標準

①雖為本病但已采用過電凝、手術(shù)等治療，使神經(jīng)纖維受損、功能喪失者；②妊娠、哺乳期婦女和精神病患者；③合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；④不符合納入標準,未按規(guī)定接受治療無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；⑤拒絕簽署知情同意書患者。

1.5 治療方法

治療組30例采用深刺下關(guān)穴結(jié)合耳穴電針治療，對照組30例采用常規(guī)毫針治療。

1.5.1 治療組

1.5.1.1 毫針針刺方法 患者取坐位，以75%酒精常規(guī)消毒。毫針選穴處方：百會穴、太陽穴、下關(guān)穴、魚腰穴、四白穴、大迎穴和合谷穴。下關(guān)穴，使用0.35 mm×60 mm規(guī)格的毫針針刺，閉口取穴，針尖向?qū)?cè)乳突深刺40～50 mm，提插瀉法至患者局部有麻串感為度；余穴均使用0.35 mm×40 mm規(guī)格的毫針針刺。百會穴，15°角向后平刺，刺入約20～25 mm；太陽穴，直刺5～10 mm左右，使針感向眼內(nèi)或目上放散為佳；魚腰穴，針尖斜向攢竹穴沿眉刺入5～10 mm，使針感放散到前額部；四白穴，針尖向下透巨髎穴，使針感放散到唇部為佳；大迎穴，透承漿穴，使針感放散到下唇部為佳；合谷穴，直刺10～15 mm。以上諸穴針刺得氣后留針30 min，期間行針1次，1次5 min，采用平補平瀉法。針刺15 d一療程，共治療1個療程。

1.5.1.2 耳穴電針針刺方法 耳針選穴處方：心、神門、皮質(zhì)下、面頰。先采用耳穴探測儀(南京小松醫(yī)療儀器研究所出廠，型號：CLRH-A)，在上述耳穴中探尋敏感點，再用75%酒精常規(guī)消毒耳廓，使用0.25 mm×13 mm規(guī)格的毫針針刺，醫(yī)者一手固定耳廓，另一手拇指、食指持針刺入耳穴中的敏感點，垂直進針，直刺2 mm左右達軟骨膜后針體站立不搖晃為宜，針刺獲得針感后，將SDZ-11電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品長有限公司)的電極接在心穴及神門穴兩穴上，將工作模式設(shè)定為連續(xù)波工作模式，并將輸出脈沖頻率設(shè)定為20 Hz，通電20 min，左右側(cè)交替進行，針刺15 d一療程，共治療1個療程。

1.5.2 對照組 患者取坐位，以75%酒精常規(guī)消毒。全部選用0.35 mm×40 mm規(guī)格的毫針針刺，下關(guān)穴閉口取穴，直刺10～20 mm，得氣后采用提插瀉法；余穴針刺方法同治療組。

1.6 療效觀察

治療后進行為期12個月隨訪，分別記錄治療前、治療后患者簡化McGill疼痛問卷表評分，采用放射免疫法測定血漿P物質(zhì)(sp)及β-內(nèi)啡肽(β-EP)含量，記錄數(shù)據(jù)進行療效評估。

簡化McGill疼痛問卷表[3]由3部分組成：①疼痛評級指數(shù)(PRI)的評估：感覺項(PRI-S)，包括跳痛、刺痛和刀割痛等不同疼痛感覺性質(zhì)評分，每項由無痛至重度評分0～3分，共計11項，滿分33分；情感項(PRI-A)，包括疲憊耗竭感、病懨樣和恐懼感等情感評分，每項由無到重度評分0～3分，共計4項，滿分12分；②視覺疼痛評分(VAS)：由無痛到可能想象的最痛評分0～10分；③現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)評分：由無痛、輕痛、難受、痛苦煩躁、可怕到極度疼痛評分0～5分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組簡化McGill疼痛量表PRI-S評分比較

治療組及對照組治療前后比較，兩組PRI-S評分在治療后均下降，且較治療前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組比較，治療組治療后的PRI-S評分低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組簡化McGill疼痛量表PRI-S評分比較

2.2 兩組簡化McGill疼痛量表PRI-A評分比較

治療組及對照組治療前后比較，兩組PRI-A評分在治療后均下降，且較治療前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組比較，治療組治療后的PRI-A評分低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組簡化McGill疼痛量表PRI-A評分比較

2.3 兩組簡化McGill疼痛量表VAS評分比較

治療組及對照組治療前比較，兩組VAS評分在治療后均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組比較，治療組治療后的VAS評分低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組簡化McGill疼痛量表VAS評分比較

2.4 兩組簡化McGill疼痛量表PPI評分比較

治療組及對照組治療前后比較，兩組PPI評分在治療后均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組比較，治療組治療后的PPI評分低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組簡化McGill疼痛量表PPI評分比較

2.5 兩組血漿P物質(zhì)(sp)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)含量比較

治療組及對照組治療前后比較，血漿P物質(zhì)均有下降、β-內(nèi)啡肽均有升高，且均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組比較，治療組治療后的血漿P物質(zhì)低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后的β-內(nèi)啡肽高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

3 討論

三叉神經(jīng)痛在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬“頭面痛”疾病范疇，在國際頭痛協(xié)會最新頭痛分類中歸于痛性顱神經(jīng)疾病，本研究的研究對象是排除帶狀皰疹、多發(fā)硬化和顱內(nèi)占位病變等繼發(fā)原因，針對發(fā)病原因不明的特發(fā)性三叉神經(jīng)痛，又稱為經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛進行治療方法的探索和研究。目前西醫(yī)治療方法主要是手術(shù)治療及藥物治療。手術(shù)治療主要采用微血管減壓術(shù)及射頻熱凝術(shù)，楊治權(quán)等[4]回顧整理分析3年內(nèi)50余例三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)術(shù)后病人，術(shù)后滿意率達96.1%。盧光等[5]采用射頻熱凝術(shù)治療156例三叉神經(jīng)痛患者，原有的面部疼痛均明顯緩解或消失。藥物治療首選卡馬西平，另有苯妥英鈉、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物及氯硝安定抗驚厥藥物進行治療。美國神經(jīng)病學(xué)會(AAN)和歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)通過分析三叉神經(jīng)痛的相關(guān)研究后得出卡馬西平能減少和減輕三叉神經(jīng)痛疼痛發(fā)作的頻率及程度，但不能根治，且需要長期用藥才能維持療效[6]。目前三叉神經(jīng)痛西醫(yī)治療主要面臨的問題：手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛雖然可部分取得較好效果，但多數(shù)治療方法屬于破壞性治療，在治療過程中不可避免地存在一些神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，且基礎(chǔ)疾病較多的病患及老年人不耐受手術(shù)；藥物治療雖然止痛效果較好，但抗癲癇藥物及抗驚厥藥物對三叉神經(jīng)痛的治療僅能暫時緩解疼痛癥狀，未起到病因治療作用，且隨著疾病發(fā)展大多病患為達到止痛目的需逐漸加大藥物劑量，藥物的毒副作用在緩解疼痛的同時也帶給患者很大的困擾和痛苦。因此，對三叉神經(jīng)痛的非藥物療法的研究及探索需更多的關(guān)注。

中醫(yī)無“三叉神經(jīng)痛”一說，根據(jù)該病的臨床主癥及發(fā)病部位及特點，可歸于“面痛病”“面風(fēng)痛”“面頰痛”等范疇?！蹲C治準繩》云:“面痛……頰車、發(fā)際皆痛不開口,言語飲食皆妨,在額與頰上常如糊,手觸之則痛?！盵7]《名醫(yī)別錄》謂：“面上游風(fēng)來去，目淚出，多涕唾，忽忽如醉……”[8]。三叉神經(jīng)痛病變部位多以陽明經(jīng)及少陽經(jīng)為主，故本研究在毫針針刺選穴依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，且所有入組病患選穴統(tǒng)一化，均選取百會穴、太陽穴、下關(guān)穴、魚腰穴、四白穴與大迎穴，以通調(diào)經(jīng)脈、行氣活血。百會穴為“諸陽之會”，而三叉神經(jīng)痛中醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病多與“風(fēng)邪”相關(guān)，風(fēng)邪易襲陽位，選百會穴取其疏風(fēng)散邪止痛之用；合谷穴，陽明經(jīng)原穴，取其通經(jīng)活絡(luò)止痛之效；余穴取其直達病所，使局部氣血和調(diào)、邪去正安和疏經(jīng)止痛。下關(guān)穴是治療三叉神經(jīng)痛的重要穴位之一，屬足陽明胃經(jīng)。下，指本穴調(diào)節(jié)的氣血物質(zhì)屬陰、屬下的濁重水濕；關(guān)，關(guān)卡，該穴如有對上輸頭部的氣血精微嚴格把關(guān)的作用。該穴位于面頰部，距離三叉神經(jīng)節(jié)和蝶腭神經(jīng)節(jié)非常近，針刺可激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀和行氣止痛[9]。深刺下關(guān)穴能夠使穴位深部的各類感受器興奮，激活與內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)機制有關(guān)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)，抑制傷害性刺激，能夠阻斷痛覺沖動的產(chǎn)生、感知和傳遞[10]。目前本研究團隊及課題組應(yīng)用深刺下關(guān)穴治療三叉神經(jīng)痛已進行多項臨床及實驗研究，發(fā)現(xiàn)深刺下關(guān)穴可明顯改善三叉神經(jīng)痛患者VAS評分、顯著減少發(fā)作頻次[11]，電針深刺法可通過減少三叉神經(jīng)痛模型大鼠三叉神經(jīng)節(jié)中p-ERK表達[12]、增加電壓門控性鉀通道亞型表達和抑制神經(jīng)元興奮性[13]而起到鎮(zhèn)痛作用。

本研究采用深刺下關(guān)穴結(jié)合耳穴電針治療三叉神經(jīng)痛患者，研究結(jié)果顯示治療組在McGill疼痛量表評分、血漿β-內(nèi)啡肽及P物質(zhì)改善情況均優(yōu)于傳統(tǒng)毫針針刺的對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明治療后患者疼痛體驗的感覺及情感方面得到改善，深刺下關(guān)穴結(jié)合耳穴電針相較傳統(tǒng)毫針針刺有更好的療效。耳針療法是微針系統(tǒng)的重要組成部分，有著堅實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)，優(yōu)勢明顯、臨床療效確切[14]。其中耳穴電針療法較其他耳穴療法具有對穴位的刺激量更顯著的優(yōu)勢，通過這種良性刺激，使耳廓的血管擴張，血流速度加速[15]，進一步增強各耳穴的作用。王雨菡等[16]研究發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激可對無先兆偏頭痛患者大腦局部神經(jīng)元活動產(chǎn)生影響，從而調(diào)節(jié)默認網(wǎng)絡(luò)與疼痛矩陣的功能。曲簫簫等[17]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激用于預(yù)防性治療偏頭痛療效較好，且無副作用。耳迷走神經(jīng)刺激療法更是已被美國食品藥品管理局批準用于治療慢性偏頭痛和叢集性頭痛患者[18]。目前基于中醫(yī)傳統(tǒng)耳穴理論及現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)提出的耳穴迷走神經(jīng)電刺激法已進行大量基礎(chǔ)及臨床相關(guān)研究，并提出“耳腦互聯(lián)”學(xué)說，開拓耳穴-外周神經(jīng)-腦網(wǎng)絡(luò)-機體功能整體調(diào)節(jié)“腦病耳治”新思路[19]。本研究選取耳穴心、神門、皮質(zhì)下和面頰具有通絡(luò)安神止痛之效，在臨床實際操作中患者出現(xiàn)疼痛可隨時給予干預(yù)。尤其在疾病發(fā)作期，臨床上常面臨患者疼痛劇烈難忍、顏面局部取穴患者難以忍受的問題，此時耳針具有對顏面局部刺激小的治療優(yōu)勢。并且本研究所選耳穴心、神門穴區(qū)位于耳甲部，大量耳迷走神經(jīng)刺激相關(guān)臨床研究[16-19]多采用耳甲區(qū)作為刺激部位進行干預(yù)治療，本研究也印證近年本學(xué)科學(xué)術(shù)界提出的“耳腦互聯(lián)”“腦病耳治”的學(xué)說。另外，以往相關(guān)研究中僅選用VAS評分作為疼痛改善情況評估標準，略顯單薄不足，臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)病理性神經(jīng)痛病人多伴有焦慮抑郁，本研究加入簡化McGill疼痛量表加以補充使評估手段更完備客觀，給予綜合疼痛強度及性質(zhì)的多維度評定[20-21]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的疼痛評定指數(shù)(PRI)改善情況尤為顯著。PRI主要體現(xiàn)主觀疼痛測定中涉及疼痛體驗的感覺及情感方面，這也啟示本研究下一步針對耳穴電針療法對病理性神經(jīng)痛病人伴有焦慮抑郁的治療進行探索。β-內(nèi)啡肽是機體阿片類受體激動劑，可抑制機體內(nèi)P物質(zhì)的釋放。李玉珍等[22]研究發(fā)現(xiàn)β-內(nèi)啡肽與阿片類受體結(jié)合，起到較好的鎮(zhèn)痛作用。路楷等[23]研究發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)部位β-內(nèi)啡肽及P物質(zhì)水平，降低局部血管通透性，產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示治療組及對照組在治療后患者疼痛評分明顯改善的同時，血漿P物質(zhì)顯著下降、β-內(nèi)啡肽顯著升高，且治療組結(jié)果較對照組改善更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示毫針針刺及深刺下關(guān)穴結(jié)合耳穴電針可能通過下降三叉神經(jīng)痛患者血漿P物質(zhì)、上調(diào)β-內(nèi)啡肽水平，緩解疼痛，改善臨床癥狀。

綜上所述，深刺下關(guān)穴結(jié)合耳穴電針療法較常規(guī)毫針針刺治療三叉神經(jīng)痛明顯改善患者疼痛體驗的感覺及情感方面評分，減輕臨床癥狀，提高臨床療效，其作用機制可能與降低血漿P物質(zhì)、升高血漿β-內(nèi)啡肽水平有關(guān)。