杜 鑫，張 帆，郭 靜，王雪飛，胡俊霞，劉慧林，孫敬青，王麟鵬，王桂玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸神經(jīng)調(diào)控北京市重點(diǎn)實驗室,北京 100010)

腦梗死(Cerebral infarction)，即缺血性腦卒中(Cerebral ischemic stroke),指因腦部的血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化[1]。腦梗死是腦血管病中最常見的一種類型[1]，我國腦卒中亞型中近70%的患者為缺血性腦卒中[2]。腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)[3]，流行病學(xué)調(diào)研顯示，中國新發(fā)腦卒中患者約200萬人/年，其中有70%～80%的患者因殘疾而失去獨(dú)立生活能力[4]。據(jù)統(tǒng)計，我國住院急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后病死率，1個月內(nèi)約為2.3%～3.2%[5-6]，3個月約為9%～9.6%，1年時約為14.4%～15.4%，而發(fā)病后致死/殘疾率3個月時約為34.5%～37.1%， 1年時約為33.4%～33.8%[7-8]。卒中后康復(fù)治療可有效降低致殘率，減輕卒中患者的功能殘疾，改善患肢功能和減輕肢體障礙，從而提高生活質(zhì)量和日常生活能力，最終幫助患者回歸到家庭和社會[3]，減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)。針灸作為腦卒中后康復(fù)治療的一種手段，被臨床研究證實安全有效，可降低急性缺血性腦卒中6個月時的殘疾率或病死率[9]。系統(tǒng)評價研究顯示，針灸療法能在一定程度上改善中風(fēng)急性期患者的功能狀態(tài)和日常生活能力[10]，改善中風(fēng)后痙攣性癱瘓、肢體功能障礙[11-13]，但因臨床研究方法學(xué)質(zhì)量、結(jié)局指標(biāo)的可靠程度均較低，或同時存在多種偏倚因素，針灸治療缺血性腦卒中的療效仍需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究提供循證證據(jù)來進(jìn)一步證實[14]。

本院已故首屆國醫(yī)大師、國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥項目代表性傳承人賀普仁教授于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立了理論完整、獨(dú)具特色的針灸治療學(xué)體系——賀氏針灸三通法，形成了“病多氣滯，法用三通”的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想，其內(nèi)容為以三棱針放血為主的“強(qiáng)通法”，以火針療法為主的“溫通法”，以毫針刺法為主的“微通法”[15]。針對賀氏針灸三通法的前期研究表明，三通法可以減輕腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度[16]，改善腦梗死患者的日常生活活動能力[17]，提升腦梗死患者生活質(zhì)量[18]，療效優(yōu)勢確切。本研究采用“溫通法”賀氏火針療法治療腦梗死后痙攣性偏癱，具有較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2017年1月—2018年12月期間在北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科病房住院治療的腦梗死后痙攣性偏癱患者為研究對象(均符合納入標(biāo)準(zhǔn)同時不符合排除標(biāo)準(zhǔn))，共計80例。按照對照組與治療組1:1的比例進(jìn)行計算機(jī)隨機(jī)分組，制作隨機(jī)信封進(jìn)行分配隱藏。對照組患者40例，女性11例，男性29例，年齡45～79歲，平均年齡(61.59±9.723)歲，病程(59.16±24.727)d；治療組患者40例，女性10例，男性30例，年齡43～78歲，平均年齡(64.03±11.047)歲，病程(58.14±21.980)d。對兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間基本情況一致，基線具有可比性。對兩組患者觀察起始點(diǎn)臨床評估基線比較，對照組BI(38.52±22.762)分;SS-QOL(101.61±37.223)分;MAS:患側(cè)上肢屈肌(2.00±1.494)，患側(cè)手(2.00±1.463)，患側(cè)下肢伸肌(1.73±1.370);mRS(3.45±0.999)。治療組BI(36.86±20.654)分;SS-QOL(100.80±35.090)分;MAS:患側(cè)上肢屈肌(2.09±1.579)，患側(cè)手(2.09±1.704)，患側(cè)下肢伸肌(1.94±1.589);mRS(3.34±1.136)。結(jié)果顯示兩組間Barthel指數(shù)(BI)評分、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、改良的Ashworth量表(MAS)、改良Rankin量表(mRS)比較，差異性無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在初始病情程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此具有可比性。入組患者均自愿加入臨床試驗，且簽署知情同意書(若患者因優(yōu)勢側(cè)肢體偏癱不能簽名，其直系親屬可代簽)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[19]急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起?。痪衷钚陨窠?jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)時間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時)；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。臨床癥狀表現(xiàn)為一側(cè)肢體痙攣性癱瘓、腱反射亢進(jìn)和肌張力增高。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[20]中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病2～12周；③年齡40～80歲(≥40歲；且≤80歲)，性別不限；④NIHSS評分≥7，且≤21；⑤神志清醒，生命體征平穩(wěn)，正確理解且能積極配合研究所包含治療以及結(jié)局評測；⑥第1次發(fā)病，或有卒中史但無嚴(yán)重殘疾；⑦參照改良的Ashworth量表評定，偏癱肢體肌張力1～3級；⑧入組前3個月內(nèi)未服用過相關(guān)治療痙攣性癱瘓的藥物(肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜藥物等)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正在或近3個月參加其他臨床試驗者；②發(fā)生腦梗死前存在肢體殘障者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病以及精神病患者。

1.5 治療方案

1.5.1 對照組 參照針灸學(xué)專業(yè)經(jīng)典教材《針灸學(xué)》[21]。取穴：(均取患側(cè))上肢：合谷、外關(guān)、手三里、曲池及肩髃；下肢：昆侖、解溪、足三里、陽陵泉及環(huán)跳。操作：選取毫針(0.30 mm×40 mm)，常規(guī)皮膚消毒，毫針快速破皮，然后直刺12～25 mm，小幅度均勻提插或捻轉(zhuǎn)3次，產(chǎn)生局部酸脹等得氣針感，留針30 min。留針期間，每15 min行小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)(3次)手法1次，共做行針手法2次。

1.5.2 治療組 毫針針刺治療聯(lián)合賀氏火針?biāo)俅讨委?。毫針針刺治療取穴及操作同對照組?；疳樔⊙ǎ核目p、大陵、尺澤、犢鼻和解溪(均取患側(cè))。皮膚常規(guī)消毒，點(diǎn)燃酒精燈或95%酒精棉球，左手將火源移近針刺的穴位，右手以握筆式持賀氏細(xì)火針，將針尖、針體伸入外焰，待針體前12～13 mm燒至通紅時，迅速將針準(zhǔn)確地刺入穴位2～8 mm，并迅速地將針拔出，然后用消毒干棉球揉按針孔，以使針孔閉合，防止出血或感染。

1.5.3 針具 毫針針具選用貴州安迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安迪牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)?；疳樶樉哌x用賀氏細(xì)火針(鎢錳合金，0.50 mm×40 mm)。

1.5.4 療程 毫針針刺治療5次/周，火針?biāo)俅讨委?次/周，共治療4周。

1.5.5 神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療 參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[2]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[19]兩組均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)藥物治療。具體如下：抗血小板或抗凝；危險因素控制(高血壓、脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、糖代謝異常和糖尿病等)；并發(fā)癥等的預(yù)防與處理。

1.6 觀察指標(biāo)及方法

1.6.1 Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)量表 通過10個項目評價患者日常生活活動能力，總分100分，0～20分為完全殘疾，生活完全依賴；20～40分為重度殘疾，生活依賴明顯；40～60分為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助；60分以上者生活基本自理；評分越高表明日常生活能力越好[22]。評價時采用治療前后Barthel指數(shù)變化值評價患者日常生活活動能力變化。

1.6.2 腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke-specific Quality of life，SS-QOL) 量表通過49個項目評價患者治療前后生活質(zhì)量，采用5級評分制，評分越高表明生活質(zhì)量越高[23]。采用治療前后腦卒中專用生活質(zhì)量量表變化值評價患者生活質(zhì)量變化。

1.6.3 改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS) 量表將肌力分為6級，通過分級直接反映關(guān)節(jié)牽拉阻力，評級越高表示肌張力越高或被動運(yùn)動阻力越大，活動越困難[24]。評價時采用治療前后改良的Ashworth量表變化值評價患者痙攣性偏癱側(cè)肢體的肌張力變化。

1.6.4 改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS) 量表通過5個評分等級評價患者殘疾程度，評分越高表明患者殘疾程度越嚴(yán)重[25]。評價時采用治療前后改良Rankin量表變化值評價患者殘疾程度變化。

評價時點(diǎn)包括基線期(入組前)、治療后(入組后4周)及隨訪期(入組后24周)。Barthel指數(shù)、腦卒SS-QOL量表及改良的Ashworth量表采用(療后-基線)和(隨訪結(jié)束-基線)的差值進(jìn)行效應(yīng)量的評價；改良Rankin量表采用(基線-療后)和(基線-隨訪結(jié)束)的差值進(jìn)行效應(yīng)量的評價。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，病程、年齡等計量指標(biāo)計算均數(shù)或中位數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)間距，采用兩樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗方法進(jìn)行兩組間比較；性別等計數(shù)指標(biāo)計算例數(shù)及頻率(%)，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行兩組間比較。Barthel指數(shù)量表、改良Rankin量表、改良的Ashworth量表、SS-QOL量表等評價指標(biāo)均為計量指標(biāo)，計算均數(shù)或中位數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)間距，采用兩樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗方法進(jìn)行兩組間比較。計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若滿足參數(shù)檢驗法的前提條件，用方差分析進(jìn)行分析，具體為具有一個重復(fù)測量的2因素設(shè)計一元協(xié)方差分析，若不滿足參數(shù)檢驗法的前提條件，用具有一個重復(fù)測量的Wilcoxon兩樣本秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后療效指標(biāo)變化值比較

兩組患者入組后經(jīng)治療4周，對觀察指標(biāo)進(jìn)行臨床評估比較，結(jié)果顯示兩組患者在BI差值、SS-QOL差值、MAS差值(患側(cè)上肢屈肌、患側(cè)下肢伸肌)等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表明賀氏火針療法治療組對腦梗死后痙攣性偏癱患者的治療作用明顯優(yōu)于對照組，賀氏火針療法可明顯改善腦梗死后痙攣性偏癱患者的生活質(zhì)量和日常生活活動能力，降低腦梗死后痙攣性偏癱患者偏癱患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四頭肌的肌張力。而兩組間患側(cè)手肌張力MAS差值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),mRS差值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析可能與納入的患者樣本病例數(shù)較少相關(guān)。具體結(jié)果詳見表1。

2.2 兩組患者治療前與隨訪期療效指標(biāo)變化值比較

兩組患者入組后24周進(jìn)行隨訪，對觀察指標(biāo)進(jìn)行臨床評估比較，結(jié)果顯示兩組患者在BI差值、SS-QOL差值、MAS差值(患側(cè)上肢屈肌、患側(cè)手、患側(cè)下肢伸肌)等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明賀氏火針療法治療組對腦梗死后痙攣性偏癱患者的遠(yuǎn)期治療作用明顯優(yōu)于對照組，賀氏火針療法治療腦梗死后痙攣性偏癱遠(yuǎn)期療效確切，可明顯提升腦梗死后痙攣性偏癱患者的生活質(zhì)量和日常生活活動能力，降低腦梗死后痙攣性偏癱患者偏癱患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四頭肌的肌張力。而兩組間mRS差值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析可能與納入的患者樣本病例數(shù)較少相關(guān)。具體結(jié)果詳見表2。

2.3 安全性評價

治療4周后及入組24周后隨訪，檢查兩組患者的血尿便三大常規(guī)、肝腎功、凝血四項和心電圖，詳細(xì)記錄出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況以及所采取的應(yīng)對措施，所有接受治療的患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，賀氏火針療法治療腦梗死后痙攣性偏癱安全性好。

3 討論

痙攣性偏癱是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，因上運(yùn)動神經(jīng)元受損后引起牽張反射亢進(jìn)，大多數(shù)的腦卒中患者在其運(yùn)動功能恢復(fù)的過程中都會出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高，表現(xiàn)為偏癱側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高[26]。臨床中嚴(yán)重者可出現(xiàn)患側(cè)痙攣肢體的疼痛，從而影響患肢的主被動運(yùn)動，久之造成關(guān)節(jié)攣縮變形，影響坐站平衡等肢體功能、日?；顒蛹吧钯|(zhì)量。目前對于腦卒中后患肢痙攣性偏癱的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法主要包括藥物、綜合康復(fù)訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實技術(shù)和矯形器等，但存在病情易反復(fù)、療效難持久和治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)[27-28]?；疳槸煼ň哂携熜黠@、治療時間間隔長和應(yīng)用范圍廣等優(yōu)勢[29]，現(xiàn)已被廣大針灸工作者應(yīng)用于治療腦卒中后肢體的痙攣性偏癱。

腦卒中后痙攣性偏癱屬中醫(yī)“痙證”“經(jīng)筋病”“痿證”范疇[29-30]，以筋肉拘急、屈伸不利和肢體攣縮等為主要臨床表現(xiàn)，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》“手屈而不伸者，其病在筋”所述。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為中風(fēng)后經(jīng)氣逆亂、氣虛血瘀、氣血陰陽失調(diào)和筋脈弛張所致[31]。陽氣具有濡養(yǎng)四肢百骸的作用，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！被疳槸煼ň哂薪杌鹬枴赝ń?jīng)脈的治療作用，火針通過溫?zé)岽碳ぱㄎ换虿∽儾课贿_(dá)到溫補(bǔ)經(jīng)脈陽氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行和解痙止攣的效應(yīng)[32]。因此，火針治療痙攣性偏癱的機(jī)理是通過火針療法借火助陽、溫通經(jīng)脈的作用以溫補(bǔ)經(jīng)脈陽氣而達(dá)到濡養(yǎng)偏癱側(cè)肢體關(guān)節(jié)而實現(xiàn)的。已故國醫(yī)大師賀普仁教授認(rèn)為中風(fēng)后痙攣性偏癱病多由于肝血失榮、肝風(fēng)內(nèi)動或風(fēng)痰阻絡(luò)，肝血不足、風(fēng)痰阻絡(luò)則可引起筋脈失養(yǎng)，風(fēng)擾經(jīng)絡(luò)、筋失血養(yǎng)則出現(xiàn)肌肉的抽動。臨床中多選用細(xì)火針，點(diǎn)刺抽搐、拘攣之局部，促進(jìn)氣血運(yùn)行，增加局部的血液供給，祛除風(fēng)邪，營養(yǎng)筋脈，筋得血則筋柔，拘急、抽搐則自止。現(xiàn)代機(jī)制研究顯示，火針療法治療腦卒中后肢體痙攣性偏癱主要是通過3個途徑實現(xiàn)的：①調(diào)節(jié)血漿滲透壓、降低神經(jīng)興奮性[32];②激發(fā)神經(jīng)沖動、產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)實現(xiàn)神經(jīng)通路的重塑[29];③改善血液循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)[32]。

本研究以腦梗死后痙攣性偏癱患者為研究對象，在毫針針刺治療的基礎(chǔ)上采用賀氏火針療法，與毫針針刺治療進(jìn)行對照，通過治療前后對腦梗死后痙攣性偏癱患者的日常生活能力(BI)、生活質(zhì)量(SS-QOL)、肢體的肌張力(MAS)和殘疾程度(mRS)系統(tǒng)進(jìn)行評定來評價賀氏火針療法對腦梗死后肢體痙攣性偏癱患者的治療效果。結(jié)果顯示治療4周后兩組患者在BI差值、SS-QOL差值、MAS差值(患側(cè)上肢屈肌、患側(cè)下肢伸肌)等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明賀氏火針療法組較毫針針刺組對腦梗死后痙攣性偏癱患者有更好的治療作用，賀氏火針療法可明顯改善腦梗死后痙攣性偏癱患者的生活質(zhì)量和日常生活活動能力，降低腦梗死后痙攣性偏癱患者偏癱患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四頭肌的肌張力；而兩組間患側(cè)手肌張力MAS差值比較P值接近于0.05，mRS差值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析可能與納入的患者樣本病例數(shù)較少相關(guān)。入組后24周進(jìn)行隨訪，評估比較結(jié)果顯示兩組患者在BI差值、SS-QOL差值、MAS差值(患側(cè)上肢屈肌、患側(cè)手、患側(cè)下肢伸肌)等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明賀氏火針療法組對腦梗死后痙攣性偏癱患者的遠(yuǎn)期治療作用明顯優(yōu)于毫針針刺組，賀氏火針療法治療腦梗死后痙攣性偏癱遠(yuǎn)期療效確切，可明顯改善腦梗死后痙攣性偏癱患者日常生活能力、生活質(zhì)量，降低腦梗死后痙攣性偏癱患者偏癱患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四頭肌的肌張力。而兩組間mRS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析可能與納入的患者樣本病例數(shù)較少相關(guān)。

綜上所述，賀氏火針療法可有效改善腦梗死后痙攣性偏癱患者的生活質(zhì)量和日常生活活動能力，降低腦梗死后痙攣性偏癱患者偏癱患肢的屈肘肌、屈腕肌和股四頭肌的肌張力，而且具有較好的遠(yuǎn)期療效。本研究中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，安全性較好。本研究為臨床運(yùn)用賀氏火針療法治療腦卒中后痙攣性偏癱提供了參考依據(jù)。但本研究樣本量相對較小，對試驗結(jié)果可能存在一定的影響，尚存在不足之處，有待以后進(jìn)行大樣本的臨床研究。