孫潤(rùn)權(quán)，王 鑫，牟秋杰，田會(huì)玲，王 順，李志剛＊＊

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 北京 102488；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的疾病，以失語(yǔ)、失憶、失認(rèn)以及行為及人格改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)當(dāng)中與“癡呆”的臨床變現(xiàn)類似，國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)（ADI）于2018年發(fā)布的《世界阿爾茨海默病報(bào)告》[1]認(rèn)為2018年全球約有5 000萬(wàn)人患有癡呆，到2050年，這一數(shù)字將增至1.52 億左右。由于AD 具有發(fā)病率高，發(fā)病年齡高，病程長(zhǎng)以及對(duì)認(rèn)知記憶功能影響顯著的特點(diǎn)而當(dāng)前又無(wú)有效、可靠的治療方法[2]，從而嚴(yán)重影響患者的正常生活，因此AD不可避免地為家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的壓力。在西方國(guó)家阿爾茨海默病已經(jīng)成為繼心臟疾病、惡性腫瘤、中風(fēng)之后第四大導(dǎo)致死亡的疾病[3]。在我國(guó)隨著老年人口不斷增加患AD 的絕對(duì)人數(shù)也不斷增長(zhǎng)，這一趨勢(shì)亟待解決。

1 “通督啟神”法電針論治AD的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

針灸療法自古至今是腦部疾病的的治療方法，在針灸典籍中記述著治療此類疾病的選穴和配穴方法。歷代醫(yī)家在治療健忘、失眠、精神淡漠、癲狂、神情恍惚、癡呆等慢性神志性疾病多選取督脈上的穴位，這些穴位在當(dāng)前已被廣泛應(yīng)用于AD 的臨床治療與康復(fù)，取得了令人滿意的效果。“通督啟神”法在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中應(yīng)運(yùn)而生，此法以“腦-神”、“腦-督脈”之間的密切機(jī)制聯(lián)系為依據(jù)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”指頭部是身體所有陽(yáng)經(jīng)匯聚之處，經(jīng)絡(luò)在頭部的循行也為頭部器官生理功能的發(fā)揮提供了充足的氣血。明代醫(yī)家李時(shí)珍提出“腦為元神之府”的觀點(diǎn)，將腦部功能和中醫(yī)學(xué)定義的“神”聯(lián)系在一起，成為“腦-神”理論的根據(jù)。督脈總司一身陽(yáng)氣，可以調(diào)蓄陽(yáng)氣，暢達(dá)神機(jī)又因督脈具有“行貫脊，入絡(luò)腦”的循行特點(diǎn)，使得督脈和腦具有一定的生理功能的聯(lián)系，這也為“腦-督脈”學(xué)說(shuō)提供了理論基礎(chǔ)。“腦-神”和“腦-督脈”均以腦為核心，督脈與“神”為兩端，通過(guò)合理選取并刺激督脈穴位調(diào)整腦部功能，從而達(dá)到“啟神”“調(diào)神”的目的。督脈循行具有“上巔循額”的特點(diǎn)，“通督啟神”針?lè)ǜ鶕?jù)“腧穴所在，主治所在”的原則精當(dāng)?shù)剡x取位于頭額部的水溝、印堂、百會(huì)三穴，聯(lián)合針刺，配合應(yīng)用，取穴簡(jiǎn)單，穴少效宏。電針或手工針刺的方法刺激此三穴可起到通達(dá)督脈，開(kāi)啟神竅的功效。水溝穴位于鼻唇溝中，為急救昏迷患者的首選穴位，該穴具有調(diào)神益智的功效。印堂穴位于兩眉毛內(nèi)側(cè)端中間凹陷中，具有安神醒腦，清頭明目的作用。百會(huì)穴位于顛頂，可治療失眠、昏迷、神識(shí)癡呆等多種疾病，該穴歷來(lái)都是治療神志疾病的重要穴位?？傊巴ǘ絾⑸瘛贬?lè)仁菍?duì)中醫(yī)穴位理論基礎(chǔ)的經(jīng)典萃取又是對(duì)長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的客觀總結(jié)，對(duì)指導(dǎo)臨床與科學(xué)機(jī)制研究具有一定的意義。

2 “通督啟神”法電針對(duì)AD模型小鼠行為學(xué)的影響

記憶和認(rèn)知功能的減退或喪失是AD 全病程的癥狀，在AD模型動(dòng)物中則可通過(guò)Morris水迷宮行為學(xué)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)其具體表現(xiàn)以及“通督啟神”法電針干預(yù)后的具體效果變化。許安萍等[4]認(rèn)為“通督啟神”法電針可明顯縮短AD 模型小鼠的逃避潛伏期，在空間探索試驗(yàn)中，音樂(lè)電針組及脈沖電針組搜索方法策略與空白對(duì)照組相似，可以依據(jù)空間線索循跡找到平臺(tái)。丁寧[5]研究結(jié)果顯示治療組在第2 天逃避潛伏期明顯短于老年癡呆組，說(shuō)明AD 模型小鼠的空間再學(xué)習(xí)能力可以通過(guò)“通督啟神”法電針治療后得以改善。針灸治療組AD 模型小鼠穿越平臺(tái)次數(shù)等試驗(yàn)結(jié)果表明“通督啟神”法電針可以明顯改善AD 模型小鼠的空間記憶本領(lǐng)。唐銀杉等[6]研究發(fā)現(xiàn)“通督啟神”法電針組小鼠逃避潛伏期相較SAMP8 模型組小鼠明顯縮短（P<0.05）。邵淑君等[7]認(rèn)為較之模型組，脈沖電針組AD 模型小鼠逃避潛伏期縮短（P<0.05）。邵千楓等[8]研究發(fā)現(xiàn)“通督啟神”法不同電針治療后AD 模型PP/PS1 小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力均可顯著改善(P<0.05)?？傊巴ǘ絾⑸瘛狈娽樋梢愿纳艫D 模型小鼠的“癡呆”狀態(tài)。

3 “通督啟神”法電針治療AD的機(jī)制研究進(jìn)展

李志剛教授課題組長(zhǎng)期以來(lái)致力于“通督啟神”法電針治療AD 的作用機(jī)制研究，現(xiàn)從分子生物學(xué)角度，對(duì)作用機(jī)制總結(jié)如下：

3.1 對(duì)AD模型小鼠額葉神經(jīng)元及Aβ的影響

相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)驗(yàn)研究中通常以尼氏體作為評(píng)估神經(jīng)元機(jī)能狀態(tài)的標(biāo)志，尼氏體可以合成蛋白質(zhì)，神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)的尼氏體在受到損傷時(shí)，可以溶解、減少、甚至消失，許安萍等[9]對(duì)“通督啟神”法電針作用于模型小鼠的實(shí)驗(yàn)室研究取得了一系列成果。首先發(fā)現(xiàn)“通督啟神”法電針可以減輕AD 模型小鼠腦內(nèi)尼氏體的損害，進(jìn)一步改善尼氏體的功能狀態(tài)，從而增強(qiáng)神經(jīng)元內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)與發(fā)育。其次因某種因素導(dǎo)致的β-淀粉樣蛋白（Aβ）生成增多或降解減少會(huì)引起Aβ異常過(guò)度沉積從而對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用致使AD 發(fā)生與加重[10]。發(fā)現(xiàn)“通督啟神”法電針可以通過(guò)某個(gè)環(huán)節(jié)下調(diào)BACE1 mRNA 的基因表達(dá)水平，從而抑制Aβ的表達(dá)。此外在對(duì)模型小鼠額葉Aβ蛋白降解酶研究中發(fā)現(xiàn)“通督啟神”法電針對(duì)小鼠額葉Aβ蛋白酶中的NEP 具有增強(qiáng)表達(dá)作用，NEP是體內(nèi)兩種可以降解Aβ的活性酶之一[11]，故由此推測(cè)該作用可能是由于電針可以降低Aβ表達(dá)從而通過(guò)負(fù)反饋間接發(fā)揮作用。姜婧等[12]研究認(rèn)為，在“通督啟神”法電針的治療下，模型小鼠的海馬區(qū)神經(jīng)元Aβ蛋白的表達(dá)水平和形態(tài)結(jié)構(gòu)會(huì)得到改善，其療效機(jī)制可能是由于電針刺激可以提高海馬區(qū)DAP12 與TREM2的表達(dá)含量。目前關(guān)于AD的主要形成機(jī)制主要是Aβ沉積學(xué)說(shuō)即人體內(nèi)的Aβ產(chǎn)生異常增多形成毒性斑塊，在腦內(nèi)形成氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡等級(jí)聯(lián)反應(yīng)，這些病理機(jī)制又進(jìn)一步導(dǎo)致Aβ的產(chǎn)生增多，從而導(dǎo)致AD 的一系列臨床癥狀，這使得消除Aβ的產(chǎn)生成為治療AD 的關(guān)鍵一環(huán)。研究者的實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)“通督啟神”法電針可以不同程度的減輕Aβ產(chǎn)生，并減輕與之相關(guān)的病理反應(yīng)機(jī)制如周源[13]認(rèn)為在脈沖電針和音樂(lè)電針干預(yù)AD模型小鼠后,Aβ1-12在AD模型小鼠腦內(nèi)海馬CA3 區(qū)的表達(dá)均得以減少且二者無(wú)明顯差異從而發(fā)揮治療癡呆的作用。ADAM9、ADAM10、ADAM17 可以構(gòu)成一個(gè)可以減少Aβ沉積的復(fù)合物α水解酶，王鑫等[14]研究發(fā)現(xiàn)“通督啟神”法電針可以增加 ADAM9、ADAM10、ADAM17 在大腦皮層的表達(dá)以發(fā)揮抗癡呆的功效。

3.2 對(duì)AD 模型小鼠的P13K/Akt 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以及Tau蛋白的影響

P13K/Akt 通路是維持細(xì)胞正常生存并保護(hù)神經(jīng)元系統(tǒng)的一條重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[15]，其能抗細(xì)胞凋亡并與學(xué)習(xí)記憶能力有著密切的關(guān)系，Thr308 和Ser473 是能激活A(yù)kt 的關(guān)鍵位點(diǎn)。唐銀杉等[16]研究結(jié)果提示“通督啟神”法電針可以增強(qiáng)Ser473 和Ser9 蛋白的表達(dá),在此基礎(chǔ)上又通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)“通督啟神”法電針可顯著減少P-tau（Ser199/202)蛋白在海馬內(nèi)的表達(dá)從而起到阻止細(xì)胞凋亡發(fā)揮抗癡呆的作用。

3.3 對(duì)AD模型小鼠海馬星形膠質(zhì)細(xì)胞的影響

膠質(zhì)纖維酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）是一種蛋白骨架，參與星形膠質(zhì)細(xì)胞成分的構(gòu)成且具有唯一性[17]。神經(jīng)元損傷時(shí)，星形膠質(zhì)細(xì)胞中的免疫應(yīng)答活動(dòng)明顯增強(qiáng)致使炎癥因子迅速釋放導(dǎo)致神經(jīng)元嚴(yán)重?fù)p傷[18]。丁寧等[19]研究顯示“通督啟神”法電針可有效降低GFAP 的含量，進(jìn)而降低因炎癥因子釋放引起的星形膠質(zhì)細(xì)胞在腦內(nèi)表達(dá)增多的現(xiàn)象，改善AD病情。

3.4 對(duì)AD 動(dòng)物模型小鼠海馬區(qū)小膠質(zhì)細(xì)胞活化的影響

腦內(nèi)的小膠質(zhì)細(xì)胞具有免疫效應(yīng)，參與神經(jīng)損傷和炎癥反應(yīng)機(jī)制，Tau 蛋白的過(guò)度磷酸化也會(huì)引起各種炎性病灶產(chǎn)生部分毒素刺激小膠質(zhì)細(xì)胞功能激發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖邞?yīng)激狀態(tài)，此狀態(tài)可稱為“活化”，并產(chǎn)生一系列的免疫反應(yīng)。邵千楓等[8]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)“通督啟神“法電針干預(yù)后模型小鼠大腦額葉皮層小膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)記物腫瘤壞死因子-α（TNF-α）蛋白的含量出現(xiàn)降低，Iba-1 的表達(dá)也相應(yīng)減少，前者的過(guò)度釋放可以導(dǎo)致神經(jīng)元損傷甚至消亡。

盧夢(mèng)晗等[20]通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量（PCR）以及遺傳學(xué)層面檢測(cè)各組小鼠海馬區(qū)TLR4 信號(hào)通路相關(guān)蛋白得出“通督啟神”法電針可以減少M(fèi)G 及TLR4 識(shí)別模式的共表達(dá)，也對(duì)通路下游的相關(guān)蛋白MyD88、TAK1 具有顯著負(fù)調(diào)節(jié)作用，這可能是“通督啟神”法電針抗小膠質(zhì)細(xì)胞活化，遏制神經(jīng)元壞死從而改善AD 小鼠學(xué)習(xí)記憶能力的機(jī)制之一?！巴ǘ絾⑸瘛狈娽樢矞p少了TLR4 信號(hào)通路的基因表達(dá)，從遺傳學(xué)角度解釋了其對(duì)AD 癥狀改善作用存在的可能機(jī)制，曹瑾[21]通過(guò)“通督啟神”法不同電針對(duì)動(dòng)物模型小鼠進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，模型小鼠海馬所屬的小膠質(zhì)細(xì)胞活化通路中關(guān)鍵蛋白DAP12、P13K、Akt等蛋白相對(duì)表達(dá)量有一定程度提高，這可以降低小膠質(zhì)細(xì)胞活化的因子例如白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-1β、IL-12 等蛋白的相對(duì)表達(dá)量。姜婧等[22]認(rèn)為DAP12 作為小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)表達(dá)蛋白具有跨膜信號(hào)接頭作用，可以通過(guò)免疫受體TREM2被激活，然后進(jìn)一步激活一系列細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，起到抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化的作用。研究[23]顯示TREM2 分布于小膠質(zhì)細(xì)胞膜表面激活后對(duì)小膠質(zhì)細(xì)胞的活化也具有抑制作用。小膠質(zhì)細(xì)胞被腦內(nèi)廣泛存在的Aβ激活后會(huì)持續(xù)產(chǎn)生具有神經(jīng)毒性的炎癥介質(zhì)如COX-2、TGF-β1等，這些炎癥介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷并使得Aβ繼續(xù)沉積[24]。牟秋杰等[25]研究發(fā)現(xiàn)“通督啟神”法電針可降低COX-2、TGF-β1的表達(dá)，從而減輕Aβ沉積，抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化。

3.5 對(duì)動(dòng)物模型小鼠海馬腦血流量的影響

血管功能異常作為AD 伴隨病理現(xiàn)象近年來(lái)逐漸重視，丁寧等[5]在運(yùn)用磁共振成像（MRI）技術(shù)結(jié)果顯示AD 模型小鼠雙側(cè)海馬腦血流量均顯著低于正常組（P< 0.01），符合AD 患者腦部低灌注量的病理變化。免疫熒光及Western Blot 測(cè)結(jié)果亦表明AD 小鼠海馬存在 AA 代謝 COX-1 與 CYP2C23、CYP4A 途徑的異常變化，此變化符合CBF 降低所誘發(fā)的神經(jīng)血管應(yīng)答反應(yīng)。MRI 結(jié)果首次證實(shí)“通督啟神”法電針能顯著提升雙側(cè)海馬CBF（P< 0.05），且作用與多奈哌齊相當(dāng)。HE 染色顯示A組小鼠腦部海馬微血管內(nèi)徑明顯低于AD 組及M組(P< 0.05)，外徑則顯著低于 AD 組（P<0.05），表明其血管處在收縮狀態(tài)，這與PLA2-AA 信號(hào)通路結(jié)果相印證。丁寧[18]認(rèn)為星形膠質(zhì)細(xì)胞PLA2-AA 信號(hào)通路被鈣離子活化并釋放血管活性物質(zhì)從而使血管收縮成為提升腦部海馬微血管血流的原因。也有學(xué)者[26-27]認(rèn)為針刺干預(yù)對(duì)CBF 的良性調(diào)節(jié)作用可能基于腦微血管“非正?！笔湛s所誘發(fā)的腦血流速提升。

4 小結(jié)與展望

本團(tuán)隊(duì)的一系列研究證實(shí)，“通督啟神”法電針治療AD 確有效果，對(duì)臨床癥狀的作用廣泛且作用機(jī)制多元，在分子生物學(xué)方面的探討與研究也取得顯著成果，但以上列舉的機(jī)制也有待進(jìn)一步開(kāi)展更細(xì)致的工作，由于生命科學(xué)領(lǐng)域復(fù)雜深?yuàn)W，在復(fù)雜的AD 的發(fā)病機(jī)制中，尚有其他信號(hào)通路機(jī)制等待研究探討。有許多電針起效通路與機(jī)制需要進(jìn)一步研究與探索，如線粒體自噬通路[28]，“腦腸軸[29]”的電針研究等。根據(jù)針刺治療AD 研究的熱點(diǎn)以及基礎(chǔ)研究?jī)?nèi)容分析，當(dāng)前對(duì)AD 的研究雖然取得一定成效但研究手段和方式還存在一定的不足，例如小鼠取穴的客觀性以及準(zhǔn)確性問(wèn)題等尚需針灸研究人員改進(jìn)。作為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，在實(shí)驗(yàn)室研究的同時(shí)不妨可以采取臨床研究與動(dòng)物模型相結(jié)合的原則以更貼近臨床實(shí)際，此外還可以在針灸手法針具方面進(jìn)行創(chuàng)新。