周潔 祁勍 陳龍 武蕊 史光爍 杜鶴 劉亞欣 熊雷 吳志樂 吳國霞

支氣管哮喘(簡稱“哮喘”)是一個全球性的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)及美國心肺血液研究所于1994年制訂了《全球哮喘防治倡議》(TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA)，為哮喘診斷和治療提供了關(guān)鍵性建議，為不同健康需求、不同健康服務(wù)機構(gòu)和其他衛(wèi)生資源提供了相應(yīng)的策略，已成為普遍認(rèn)可的哮喘管理指南[1]，且在我國已推廣20多年。然而，基層醫(yī)院受自身診療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員診治水平等影響，常對哮喘誤診誤治，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。目前，北京市延慶區(qū)尚缺乏對基層內(nèi)科醫(yī)師哮喘知識認(rèn)知和管理狀況的相關(guān)報道，故筆者對延慶區(qū)基層醫(yī)院進行問卷調(diào)查，以了解其對哮喘基本知識和對GINA方案的掌握程度。

對象和方法

1.調(diào)查對象：于2020年8月5日至2021年3月16日，采用便利抽樣的方法對北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院及延慶區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心194名在職內(nèi)科醫(yī)師進行哮喘知識問卷調(diào)查。共計發(fā)放194份調(diào)查問卷，收回171份，在2名調(diào)查負(fù)責(zé)人共同監(jiān)督下剔除非相關(guān)專業(yè)者誤填或數(shù)據(jù)不完整問卷8份，最終納入有效問卷163份，有效率為84.0%。163名調(diào)查對象中，中級及以上職稱者68名，初級職稱者95名。

2.調(diào)查問卷：采用中華醫(yī)學(xué)會北京分會呼吸系病專業(yè)委員會哮喘防治學(xué)組制定的哮喘知識調(diào)查問卷[3]，對調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷內(nèi)容主要涉及哮喘概念、治療、監(jiān)測手段及指南更新內(nèi)容等多個方面，具體問題設(shè)置包括哮喘的主要病理基礎(chǔ)、主要治療方法、非重癥急性發(fā)作最佳給藥途徑、峰流速儀的使用及其使用價值(多選題)、吸入糖皮質(zhì)激素優(yōu)點(多選題)及應(yīng)注意的問題(多選題)和對GINA方案的了解及應(yīng)用情況等8個問題。

3.調(diào)查步驟：采用“問卷星”程序制作調(diào)查問卷，通過微信形式向194名調(diào)查對象發(fā)放電子文本調(diào)查問卷及答案選項，匿名填寫，但要求不可查閱書籍及相關(guān)文獻，并及時完成。問卷提交后，通過程序后臺實時記錄并匯總數(shù)據(jù)。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用Excel 2007軟件收集及整理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以“人數(shù)(構(gòu)成比/率，%)”進行描述。

結(jié) 果

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52.1%和38.7%的調(diào)查對象認(rèn)為哮喘的主要病理基礎(chǔ)是“支氣管痙攣”和“非特異性炎癥”。選擇“吸入β2受體激動劑”及“吸入糖皮質(zhì)激素”治療支氣管哮喘的占比均未達50.0%，且選擇“口服茶堿”及“口服β2受體激動劑”者分別為8.0%和4.3%。62.6%的調(diào)查對象能夠準(zhǔn)確選擇“吸入途徑”為非重癥哮喘急性發(fā)作的最佳給藥途徑。47.9%的調(diào)查對象從未聽說過峰流速儀，僅有18名使用過峰流速儀。能夠知道吸入糖皮質(zhì)激素4個優(yōu)點之一的調(diào)查對象達到了63.2%～95.7%；仍有不能正確使用者，11.0%(18/163)和12.9%(21/163)的醫(yī)師未選擇“屏氣10 s”和“含漱咽部2～3次”；每噴間隔1～2 min的正確選擇率也僅為63.8%。63.8%的調(diào)查對象從未聽說過GINA方案，參加過GINA推廣班和執(zhí)行過GINA方案的調(diào)查對象分別有9名和5名。具體見表1。

表1 北京市延慶區(qū)163名基層內(nèi)科醫(yī)師哮喘相關(guān)知識調(diào)查情況

討 論

隨著全球范圍內(nèi)推行哮喘教育和管理工作，與發(fā)達國家及指南的要求相比，我國哮喘防治依然面臨巨大挑戰(zhàn)[4-5]。2015年，全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，全球哮喘患者達3.58億例，較1990年增加了12.6%[6]。而我國10個省市在2012—2015年的“中國肺健康研究”中顯示，哮喘總患病率為4.2%，呈逐年上升趨勢[7]，已成為嚴(yán)重危害人民健康的慢性氣道疾病。

雖然WHO早在1995年即公布了GINA，提出了一套行之有效的管理方案，但基層醫(yī)院因受地區(qū)發(fā)展水平、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能等影響，在哮喘診治中仍存在諸多不規(guī)范，嚴(yán)重影響疾病救治水平，增加患者治療成本[8]。哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，是一種異質(zhì)性疾病，同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)，并隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道重塑[9]。掌握哮喘病理基礎(chǔ)是正確診斷及治療哮喘的基礎(chǔ)，只有正確認(rèn)識疾病本質(zhì)，才能合理選擇用藥。本次調(diào)查僅有38.7%的調(diào)查對象認(rèn)識到“氣道的非特異性炎癥”是支氣管哮喘的病理基礎(chǔ)，仍有52.1%的調(diào)查對象認(rèn)為是“支氣管痙攣”，4.9%的醫(yī)師選擇“細(xì)菌感染”，導(dǎo)致在治療哮喘過程中解痙藥和抗感染藥物使用不當(dāng)，增加患者對兩藥的耐藥性，應(yīng)引起注意。

β2受體激動劑在臨床上使用較多，是緩解輕中度哮喘急性癥狀的首選藥物。通常能夠在數(shù)分鐘內(nèi)迅速緩解支氣管痙攣，但長期應(yīng)用可產(chǎn)生骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂，且可降低其興奮性或發(fā)生潛在心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，故目前主張按需吸入或短期應(yīng)用于哮喘急性發(fā)作期[10]。糖皮質(zhì)激素是目前控制氣道炎癥最有效的首選藥品，可改善患者的呼吸道癥狀和肺功能，降低哮喘急性發(fā)作頻率和病亡率。但本次調(diào)查中，選擇以上兩類藥物的調(diào)查對象均不足50.0%。但在使用兩藥品過程中，存在發(fā)作時β2受體激動劑應(yīng)用良好，而緩解后對控制藥物糖皮質(zhì)激素的依從率明顯下降的情況，需要加強基層醫(yī)師的正確指導(dǎo)及宣傳教育，規(guī)范患者管理，并積極開展內(nèi)科醫(yī)師院內(nèi)哮喘知識講座及公眾號推送哮喘相關(guān)知識等多途徑以提高患者治療依從性。

吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴張劑吸入治療具有較強的局部抗炎、解痙止喘作用，且所需劑量小、全身性藥物不良反應(yīng)較少[9]，是非重癥哮喘急性發(fā)作的最佳給藥途徑，可以快速緩解急性發(fā)作，但本調(diào)查仍有31.3%的醫(yī)師選擇口服途徑?？赡芘c口服給藥方式簡便易行，而吸入治療需借助相應(yīng)的霧化裝置，增加了治療難度或未知性，并依賴于患者較好的用藥依從性有關(guān)，使得部分醫(yī)師將常規(guī)口服藥物作為治療的首選藥推廣。

隨著吸入性糖皮質(zhì)激素的普及，我國哮喘總體控制率有了較大程度的提高。一項關(guān)于46個國家的研究發(fā)現(xiàn)，1998—2012年的“抗炎治療時期”與1960—1988年“支氣管擴張劑治療時期”相比較，5～34歲哮喘患者在抗炎治療時期的病亡率明顯下降[11]。本次調(diào)查對象中知道吸入性糖皮質(zhì)激素治療優(yōu)點的占比并不高，尤其是“長期應(yīng)用可預(yù)防發(fā)作”的選項更低，說明基層醫(yī)師對吸入性糖皮質(zhì)激素治療的優(yōu)點仍存在明顯認(rèn)識不足，應(yīng)加強基層醫(yī)院學(xué)術(shù)講座，提高醫(yī)師再教育水平。

不同的吸入方式可導(dǎo)致不同的預(yù)后，掌握正確的糖皮質(zhì)激素吸入技巧亦是一個不容忽視的問題。本調(diào)查顯示，11.0%和12.9%的調(diào)查對象不知道在糖皮質(zhì)激素吸入治療時應(yīng)屏氣10 s和清水含漱口咽部2～3 s，每噴間隔時間的選擇正確率也僅為63.8%，說明基層醫(yī)師對長期應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素的危害(如療效降低、聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染等)并不清楚或根本不重視，與國外研究認(rèn)為70%～80%的患者不能正確使用吸入裝置，許多醫(yī)生也不能正確指導(dǎo)患者如何使用好吸入裝置的結(jié)果一致[12]。建議臨床醫(yī)生、藥師或護士應(yīng)加強吸入裝置的運用技巧及用藥知識的培訓(xùn)及全程管理，并以實物方式正確演示每一種吸入裝置的使用方法，現(xiàn)場指導(dǎo)患者使用過程中的細(xì)節(jié)，隨時評估患者吸入裝置的應(yīng)用情況[10]。

2016年，一項對峰流速儀使用情況的調(diào)查指出，89.9%的患者未使用過峰流速儀，其中65.2%源于醫(yī)生未介紹，提示呼吸?？漆t(yī)師在患者教育中的缺失，峰流速儀的使用推廣存在較大不足[13-14]。隨著2017年GINA強調(diào)了向患者提供教育和哮喘管理技能的重要性，我國專家于2018年在全國范圍內(nèi)推行“哮喘行動計劃”，其核心內(nèi)容即為推廣峰流速儀的使用，并在《支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識》[15]中明確指出，提高哮喘患者自我管理水平是哮喘癥狀有效控制的重要一環(huán)，并推薦了包括呼氣流量峰值(PEF)監(jiān)測的哮喘自我管理工具；并被指南認(rèn)為是實時、簡單且有效的哮喘監(jiān)測工具，是客觀判斷哮喘患者病情最常用的手段[16]。本次調(diào)查中，僅有1.8%的調(diào)查對象使用過峰流速儀并記錄曲線，部分使用者占9.2%，而47.9%的調(diào)查對象“從未聽說”。這說明基層醫(yī)院應(yīng)依托現(xiàn)有診療手段，依據(jù)最新指南，逐步實現(xiàn)哮喘患者峰流速儀的普及應(yīng)用，并加強醫(yī)師在患者教育中的指導(dǎo)及宣教作用，提高哮喘患者疾病監(jiān)測及自我管理能力。

綜上，面對我國哮喘高發(fā)病率、低控制率的現(xiàn)狀，基層醫(yī)師仍在哮喘基本概念的認(rèn)識、規(guī)范治療用藥、患者自我管理工具的使用等方面存在諸多不足。因此，亟需加強GINA方案在基層醫(yī)務(wù)人員中的推廣應(yīng)用。