鐘濤 吳麗娟 范玉錚 郭旭君 王健 劉盛元

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道疾病，是中國重點控制的重大傳染病之一。雖然中國結(jié)核病報告發(fā)病率呈逐年下降趨勢，但流行高峰卻移至老年人群，有研究表明，我國結(jié)核病患者中老年人群所占比例逐漸增加[1]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年深圳市南山區(qū)≥65歲在社區(qū)登記常住居民為6.9萬余人，占南山區(qū)常住居民總數(shù)142.46萬的4.8%，接近國際上對老齡化社會的界限(≥60歲老年人口占總?cè)丝?0%或≥65歲老年人口占7%)[2]，鑒于全國人口有老齡化趨勢，國家“十三五”重大科技專項將老年人列為結(jié)核病的重點干預(yù)研究人群。有研究顯示，了解人群結(jié)核病“知信行”情況，對人群進行針對性的結(jié)核病健康宣傳教育，是控制結(jié)核病疫情的重要手段[3]，結(jié)核病知識、態(tài)度、行為是影響患者早期發(fā)現(xiàn)的因素[4]，而這些是可以通過宣傳和培訓(xùn)來提高的[5]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中，≥60歲老年人肺結(jié)核核心信息知曉率為47.2%[6]，中國政府制訂的《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》中提出的2020年規(guī)劃目標(biāo)，要求公眾結(jié)核病防治核心知識知曉率要達到85%以上[7]。為了解深圳市南山區(qū)≥65歲老年人群結(jié)核病防治知識知曉率現(xiàn)狀、對結(jié)核病的態(tài)度和行為，以及三者之間的關(guān)系，探索影響老年人“知信行”的因素，為下一步提高老年人群結(jié)核病防治“知信行”水平，針對性開展結(jié)核病健康教育提供基線數(shù)據(jù)，南山區(qū)于2019年6—12月開展了結(jié)核病防治“知信行”問卷橫斷面調(diào)查。

資料和方法

2.抽樣方法：采取簡單隨機抽樣法。南山區(qū)有69個社區(qū)，2018年社區(qū)登記常住6.9萬名≥65歲老年人，依據(jù)各社區(qū)登記的老年人總數(shù)3%～4%的比例確定樣本量，當(dāng)各社區(qū)開展老年人常規(guī)體檢時按體檢順序依次填寫問卷，直至達到該社區(qū)抽取樣本量。本次調(diào)查于2019年12月完成，實際調(diào)查回收問卷2517份，有效問卷2360份，問卷有效率93.8%。

3.問卷內(nèi)容：問卷采用寶安區(qū)“十二五”國家科技重大專項“建立和完善結(jié)核病示范區(qū)保障體系調(diào)查問卷”[8]，問卷內(nèi)容包括調(diào)查者的社會人口學(xué)特征(例如，性別、年齡、婚姻狀況、戶籍、教育和經(jīng)濟狀況)以及結(jié)核病防治知識、信念、行為3個維度有關(guān)的17題，其中結(jié)核病防治知識共6題(例如，結(jié)核病是我國發(fā)病、死亡例數(shù)最多的重大傳染病之一嗎？國家對于肺結(jié)核病的檢查和治療有免費政策嗎？肺結(jié)核病主要通過哪種途徑傳播？等等)[9]，與結(jié)核病防治信念有關(guān)共5題(例如，您覺得結(jié)核病是一種很可怕的疾病嗎？您覺得現(xiàn)在可以被治愈嗎？等等)，與結(jié)核病防治行為有關(guān)共6題(例如，如果懷疑自己得了結(jié)核病，您會馬上去看病嗎？您曾主動了解結(jié)核病方面知識嗎？等等)。

對問卷的17題進行信度與效度檢驗，檢驗結(jié)果顯示：克隆巴赫系數(shù)為0.664，介于0.6～0.7，說明信度可接受；效度檢驗評價(Bartlett球形檢驗)，KMO值為0.858(>0.6)，提示數(shù)據(jù)具有效度。

4.知曉率和正確率計算方法：單項題目回答正確率=正確回答某一題目的人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%；總計題目回答正確率=正確回答題目的總條目數(shù)/(調(diào)查人數(shù)×題目數(shù))×100%。對17道結(jié)核病防治知識、信念、行為的問卷問題進行賦分。均為單選題，回答正確得1分，回答錯誤得0分，將每人各項實際得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分(標(biāo)準(zhǔn)分=實際得分/該項總分×100)，根據(jù)每人的答對題目情況分別計算知識分、信念分和行為分[10]。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：使用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料(“知信行”得分)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，人口構(gòu)成比、正確率等計數(shù)資料采用率進行描述；單因素分析：知識、信念、行為綜合得分的影響因素分析采用兩獨立樣本t檢驗以及方差分析(非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗)；對“知信行”得分運用Spearman相關(guān)系數(shù)及四象限分析法，探討結(jié)核病知識、信念、行為三者之間的關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

6.質(zhì)量控制：對各社區(qū)調(diào)查員進行培訓(xùn)，由調(diào)查員對被調(diào)查對象進行問卷調(diào)查；進行預(yù)調(diào)查；問卷采取雙錄入核對。

結(jié) 果

1.社會人口學(xué)特征：本次共調(diào)查2360名深圳市南山區(qū)居民，男女比例接近1∶1，平均年齡為(71.0±5.7)歲，其中以65～69歲年齡組的人數(shù)占比最多，達到50.4%；文化程度以初中及以下為主，占50.6%(1194/2360)；調(diào)查對象中已婚人數(shù)占比最多，達83.2%；外地戶籍的比例超過深圳市戶籍，達57.7%；79.9%(1885/2360)的調(diào)查對象月均收入在5000元及以下(表1)。

表1 調(diào)查對象社會人口學(xué)特征

2.結(jié)核病防治核心知識知曉情況：結(jié)核病防治核心知識的總知曉率為56.3%。單條核心知識知曉率中，第5條最高(85.4%)，其次為第4條(68.8%)，另有2條核心知識的知曉率低于50.0%，第2條的知曉率最低(23.9%)(表2)。

3.結(jié)核病信念情況：信念正確率為75.0%。單條問題正確率中，第5條最高達到93.1%，其次為第4條(82.7%)，第1條最低(42.1%)(表2)。

表2 調(diào)查對象結(jié)核病核心知識、信念及行為知曉情況

4.結(jié)核病行為情況：行為正確率61.4%。單條問題回答正確率中，第6條最高達到94.2%，其次為第5條(85.8%)，另有2條的正確行為率低于50%，第3條最低，只有32.0%(表2)。

5.不同社會人口學(xué)特征單因素分析：居民對于結(jié)核病防治“知信行”標(biāo)準(zhǔn)得分情況，其中知識平均得分為(56.29±24.54)分，信念平均得分為(75.03±23.66)分，行為平均得分為(61.36±22.97)分。

不同性別的信念得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.386，P=0.017)，行為得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.131，P=0.033)；不同文化程度的“知信行”得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=36.561，P=0.000；F=65.586，P=0.000；F=39.126，P=0.000)；不同婚姻狀況的“知信行”得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.075，P=0.002；t=2.143，P=0.033；t=2.054，P=0.040)；不同戶籍的“知信行”得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.536，P=0.000；t=10.062，P=0.000；t=8.080，P=0.000)；不同收入的“知信行”得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=34.483，P=0.000；F=54.469，P=0.000；F=33.238，P=0.000)(表3)。

表3 2360名不同特征老年人結(jié)核病防治“知信行”標(biāo)準(zhǔn)得分單因素分析

5.結(jié)核病防治知識、信念和行為三者關(guān)系研究：對知識得分、信念得分和行為得分進行Spearman相關(guān)系數(shù)分析，知識得分和信念得分的相關(guān)系數(shù)為0.387(P<0.05)，知識得分和行為得分的相關(guān)系數(shù)為0.397(P<0.05)，信念得分和行為得分的相關(guān)系數(shù)為0.442(P<0.05)。四象限分析結(jié)果，第Ⅰ象限代表知識和行為較好的人群有0.7%(16/2360)，第Ⅱ象限代表未掌握相關(guān)知識卻表現(xiàn)較好行為的人群有8.7%(206/2360)，第Ⅲ象限代表知識和行為均較差的人群有86.4%(2040/2360)，第Ⅳ象限代表知識較好而行為較差的人群有4.2%(98/2360)(表4)。

表4 知識、行為和信念之間的關(guān)系

討 論

一、南山區(qū)老年人結(jié)核病核心知識知曉率仍較低

隨著中國人口步入老齡化，由于老年人器官機能退化，免疫力下降，對結(jié)核病易感性較高，老年結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[11]。國內(nèi)專門針對老年人群結(jié)核病“知信行”的調(diào)查研究較少，多數(shù)結(jié)核病“知信行”調(diào)查研究僅針對公眾、學(xué)生和醫(yī)生與患者等人群[12]。有研究顯示，≥65歲老年人結(jié)核病防治知識知曉率明顯低于65歲以下人群[13]，本次調(diào)查中老年人結(jié)核病防治知識總知曉率為56.3%，高于2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查≥60歲人口結(jié)核病防治知識知曉率47.2%[6]，高于2014年四川省江油地區(qū)干預(yù)后≥65歲老年人結(jié)核病防治知識知曉率(54.66%)[14]，但是與2010年深圳市南山區(qū)公眾結(jié)核病防治知識知曉調(diào)查中≥65歲老年人知曉率(56.5%)相比[15]，在近10年不但沒有提升，反而下降，這有可能與近年來深圳市老年人逐年增多，而我們的宣傳方式和策略并未做針對性的調(diào)整有關(guān)。本次調(diào)查顯示，南山區(qū)≥65歲老年人結(jié)核病防治核心知識知曉率遠低于“十三五結(jié)核防治規(guī)劃”要求的85%[7]，需調(diào)整策略，加大結(jié)核病防治知識宣傳力度。

南山區(qū)老年人對于免費治療政策(23.9%)、結(jié)核病的就診機構(gòu)(48.6%)、是否是重大傳染病之一(51.3%)、肺結(jié)核主要傳播途徑(59.7%)、肺結(jié)核可疑癥狀(68.8%)的知曉率均低于85%[7]。其中免費治療政策明顯低于四川省江油地區(qū)干預(yù)后老年人知曉率(69.61%)[14]。我國結(jié)核病診治減免政策是有限免費，患者需到指定醫(yī)院或結(jié)核病防治機構(gòu)才能享受免費政策，且仍需自行支付部分檢查和藥物的費用，自2018年起，深圳市將肺結(jié)核納入醫(yī)療保險門診大病，最高可報銷90%的費用，南山區(qū)慢性病防治院也針對門診就診患者提供了結(jié)核病相關(guān)的免費診療，基本實現(xiàn)到院診療患者“零負(fù)擔(dān)”，但是，由于宣傳不到位，南山區(qū)免費治療政策并未得到人群關(guān)注。本次調(diào)查中，“堅持正規(guī)全程規(guī)律治療可治好結(jié)核病”明顯高于四川省江油地區(qū)干預(yù)后老年人知曉率(35.2%)[14]，這有可能與深圳作為一線城市，其人口整體文化程度較高，市民對于健康知識行為關(guān)注度較高有關(guān)。不容忽視的是，老年人群對于肺結(jié)核病的就診機構(gòu)知曉率仍較低，易導(dǎo)致患者就診延遲。幫助老年人群充分了解肺結(jié)核可疑癥狀及其傳播途徑將有助于提高其自檢和自我保護能力，而了解我國肺結(jié)核治療策略、免費治療政策及就診機構(gòu)，可使他們患病后準(zhǔn)確求醫(yī)且不必為診療帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)而顧慮，有助于提高老年人群積極就醫(yī)的行為，從而為早期發(fā)現(xiàn)老年人群中的肺結(jié)核做出貢獻。

二、南山區(qū)老年人結(jié)核病防治正確信念較高

本次被調(diào)查的老年人群對結(jié)核病防治表現(xiàn)出較積極的狀態(tài)，正確率達到75.0%，在是否愿意了解結(jié)核病防治知識(93.1%)上展現(xiàn)出了較高的主動性和積極性，這對我們即將開展的健康教育干預(yù)活動是極其有利的。在患肺結(jié)核后治愈信心(80.1%)、是否會堅持治療(82.7%)也表現(xiàn)出較高的自信。但是被調(diào)查對象對結(jié)核病嚴(yán)重性認(rèn)識不足(42.1%)，易導(dǎo)致患者即使出現(xiàn)肺結(jié)核的可疑癥狀也不會第一時間懷疑得了肺結(jié)核。因此，我們?nèi)詰?yīng)強化老年人群對結(jié)核病知識的認(rèn)知，樹立正確的預(yù)防疾病信念。

三、南山區(qū)老年人結(jié)核病防治正確行為有待提高

被調(diào)查對象行為正確率只有61.4%。在懷疑自己得了結(jié)核病后，會馬上去看病(94.2%)；為預(yù)防肺結(jié)核，會勤洗手、多通風(fēng)、強身健體(85.8%)表現(xiàn)出較高的行為正確率，但在是否會主動制止“隨地吐痰”現(xiàn)象上，表現(xiàn)較消極(32.0%)，這可能與老年人群普遍弱勢，不會在公眾場合表現(xiàn)出強勢舉止有關(guān)。在咳嗽禮儀的調(diào)查中，老年人群的表現(xiàn)不盡人意(59.7%)，咳嗽咳痰是引發(fā)結(jié)核病傳播的主要行為，因此，我們有必要在后期的宣傳教育工作中加強對老年人群咳嗽咳痰行為的正確引導(dǎo)。僅有35.3%的被調(diào)查對象曾主動了解過結(jié)核病防治知識，提示將來的健康教育宣傳仍需以宣傳方多渠道、多形式向老年人群灌輸結(jié)核病防治知識為主。

四、南山區(qū)不同人口學(xué)特征對老年人群“知信行”的影響

1．性別：本次調(diào)查中，老年人群結(jié)核病防治“知信行”得分男性高于女性，其中信念及行為得分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示男性正確信念及行為率高于女性，可能與男性結(jié)核病防治知識貯備較女性多，從而促進了信念及行為的良性轉(zhuǎn)化有關(guān)。

2．文化程度：老年人群的“知信行”得分隨文化程度升高而升高，有可能與高學(xué)歷老年人群對自身健康更重視，會通過各種資訊平臺主動了解結(jié)核病防治知識，并保持良好的個人衛(wèi)生和生活習(xí)慣有關(guān)。全國第六次人口普查顯示，在總?cè)丝谥形幕潭葹榇髮Ｒ陨系恼?.7%，65歲及以上人口大專以上的占3.3%[16]，本次調(diào)查對象中大專及以上的占總被調(diào)查對象的22.0%，高于普查結(jié)果。文化程度是人口素質(zhì)的重要指標(biāo)，在哥倫比亞[17]和伊朗[18]的疾病健康教育調(diào)查中顯示，公眾的受教育程度可能是獲取疾病防治知識的關(guān)鍵因素。但是，我們也應(yīng)認(rèn)識到老年人群的文化程度應(yīng)該是過去的能力標(biāo)志。有研究顯示，老年人受教育程度是知識貯備的體現(xiàn)[19]，可以反映在對事物的態(tài)度行為中，但并不能代表現(xiàn)有的認(rèn)知能力和水平，老年人群由于生理原因及社會活動相對較少，其認(rèn)知能力是隨年齡增長而衰退的，因此，我們在宣傳教育中應(yīng)考慮這個因素，在結(jié)核病防治健康教育工作中，針對老年人群的特點開發(fā)相應(yīng)的宣傳策略、工具、媒介，更加積極主動、精準(zhǔn)地向他們傳授知識。

3．婚姻：本次調(diào)查顯示，婚姻中有伴侶的，其結(jié)核病防治“知信行”得分均高于無伴侶的，這可能與伴侶之間信息相互交流分享有關(guān)，提示我們在宣傳工作中應(yīng)該注意發(fā)揮同伴效應(yīng)，例如借助社交媒體轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)宣傳文稿、推文、視頻等。

4．戶籍：本次調(diào)查對象深圳市戶籍的在核心知識知曉率和正確信念方面均高于外地戶籍，而正確行為率略低于外地戶籍者。戶籍制度是中國的基本行政制度，戶籍的特性在老年人群中更多的是體現(xiàn)在醫(yī)療保險、退休工資等社會福利綜合因素上，因此，戶籍因素的影響在一定程度上也是一種經(jīng)濟因素的影響。深圳作為中國經(jīng)濟發(fā)展中心，持有深圳市戶籍的老年人群社會福利高于其他地區(qū)，但作為流動人口中國居冠的城市，非深圳戶籍的老年人也越來越多，隨著外地老年人在深圳居住年限的增加，戶籍的差異有可能會減少，這也可能是外地戶籍老年人行為正確率高于深戶的原因。

5．收入：2018年深圳市統(tǒng)計局公布的月平均工資為6668元，本次調(diào)查月均收入低于5000元的占79.9%(1885/2360)，低收入人群居多。埃塞俄比亞[20]、尼日利亞[21]、東帝汶[22]的公眾結(jié)核病“知信行”調(diào)查中顯示，公眾知曉程度與經(jīng)濟收入呈正相關(guān)，因此，收入低可能是老年人群結(jié)核病防治“知信行”程度不高的原因之一。

五、南山區(qū)老年人結(jié)核病防治“知信行”關(guān)聯(lián)情況

通過Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示，本次調(diào)查的“知信行”得分三者之間存在相關(guān)性，證實知識的掌握將有助于信念提升及改善行為[19]。本次調(diào)查僅有0.3%(8/2360)的被調(diào)查對象知信行均正確，而三者均錯誤的占比高達62.2%(1469/2360)，南山區(qū)老年人“知信行”情況不容樂觀。處于第Ⅲ象限的人群比例高達86.4%，是健康教育干預(yù)的重點，提示我們對老年人群的健康教育干預(yù)工作應(yīng)投入更多的資源，擴大人群覆蓋面。

綜上所述，深圳市南山區(qū)老年人結(jié)核病防治“知信行”水平較低，我們應(yīng)針對該人群的特點，制訂結(jié)核病防治知識宣傳干預(yù)方案，重點提高老年人群對國家肺結(jié)核病治療策略、免費治療政策、肺結(jié)核主要傳播途徑及肺結(jié)核可疑癥狀等知識的知曉率，提升該人群對結(jié)核病自檢和自我保護能力，從而降低結(jié)核病傳播風(fēng)險。