汪雅倩

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)因患病率高、致殘率高和病死率高，已成為全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。近年來(lái)，我國(guó)大于40歲的人群COPD患病率已由2007年的8.2%上升至2016年的14.1%，由于COPD是一種慢性疾病，盡可能長(zhǎng)時(shí)間地避免失能和維持生活質(zhì)量是護(hù)理的主要目標(biāo)[1]?！秶?guó)際功能分類(lèi)》(ICF)定義失能為軀體功能受損、活動(dòng)受限和社會(huì)參與受限的一個(gè)總括性術(shù)語(yǔ)，表現(xiàn)為個(gè)體固有能力、生活環(huán)境以及兩方面之間的相互消極作用[2]。在各種慢性疾病中，COPD患者失能率占12.8%，2020年COPD已成為失能的五大常見(jiàn)原因之一[3]。失能影響COPD患者的主觀幸福感、壓力、健康狀況和疾病感受，其活動(dòng)水平較低，緊張、疲勞、憤怒、困惑和抑郁水平較高，與一般人群和其他呼吸系統(tǒng)疾病人群相比，COPD患者的失能程度更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更低[4-5]。李遠(yuǎn)航[6]的研究顯示，目前傳統(tǒng)健康教育缺乏患者對(duì)健康知識(shí)理解和掌握情況的重視，因此COPD患者對(duì)呼吸功能鍛煉的依從性差。筆者通過(guò)對(duì)COPD患者實(shí)施視頻微課結(jié)合teach-back健康教育模式，對(duì)患者進(jìn)行失能干預(yù)，以期降低COPD患者失能進(jìn)展。

資料和方法

一、研究資料

1.研究對(duì)象：采用回顧性分析將湖北省荊門(mén)市京山市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2020年5月至2021年1月收治的107例COPD患者作為研究對(duì)象。其中，2020年5—10月收治的53例COPD患者采用常規(guī)健康教育的模式進(jìn)行干預(yù)，作為對(duì)照組；2020年11月至2021年1月收治的54例COPD患者采用視頻微課結(jié)合teach-back的健康教育模式進(jìn)行干預(yù)，作為觀察組。對(duì)照組男38例，女15例，年齡38～74歲，平均年齡(65.27±4.12)歲，平均病程(7.83±2.01) d；觀察組男34例，女20例，年齡40～76歲，平均年齡(67.16±5.11)歲，平均病程(7.64±1.98) d。兩組患者人口學(xué)特征分布情況的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 人口學(xué)特征在兩組患者中的分布情況

2.入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，表達(dá)能力正常，病程>3 d；②入院時(shí)COPD急性加重期分級(jí)均為Ⅱ級(jí)；③應(yīng)用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)<70%；④患者或照顧者會(huì)使用智能手機(jī)；⑤患者知情同意，并愿意接受此次研究且未參與其他研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)氣胸、肺癌、肺結(jié)核等其他嚴(yán)重肺部疾病；②并發(fā)心、肝、腎、腦血管等疾病。

二、研究方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，即指導(dǎo)患者保持健康的生活習(xí)慣并遵醫(yī)囑用藥，由責(zé)任護(hù)士在床邊講解并示范呼吸功能鍛煉的方法，囑患者自行鍛煉，有疑問(wèn)時(shí)咨詢(xún)責(zé)任護(hù)士，并每月定期組織患者對(duì)其進(jìn)行健康宣教。觀察組實(shí)施視頻微課結(jié)合teach-back的健康教育模式，具體如下。

1.建立視頻微課結(jié)合teach-back健康教育小組：小組成員共3名，設(shè)組長(zhǎng)1名，組員2名。小組成員均為呼吸內(nèi)科護(hù)士，工作8年以上，并赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修過(guò)呼吸專(zhuān)科或肺康復(fù)，具有主管護(hù)師及以上職稱(chēng)，負(fù)責(zé)微課錄制、健康教育方案的制定及落實(shí)。

2.錄制健康教育視頻微課：教育內(nèi)容參考胡成平和潘頻華[8]主編的《慢性阻塞性肺疾病必讀手冊(cè)》，周宇麒和周露茜[9]主編的《慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復(fù)手冊(cè)》，葛均波和徐永健[10]主編的《內(nèi)科學(xué)(第九版)》，使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行講解，錄制成短視頻，再通過(guò)愛(ài)剪輯軟件剪輯制作完成。視頻微課分為5項(xiàng)內(nèi)容，包括COPD的概述(2 min)、COPD失能的影響因素(3 min)、失能的危害(3 min)、失能的評(píng)估與預(yù)防(5 min)、肺康復(fù)及呼吸功能鍛煉方法(5 min)。所有視頻資料均通過(guò)查閱專(zhuān)業(yè)資料后錄制。

3.實(shí)施視頻微課結(jié)合teach-back健康教育：責(zé)任護(hù)士按照teach-back的4個(gè)步驟[11]制定的teach-back提問(wèn)單對(duì)患者進(jìn)行床邊健康教育。第一步：責(zé)任護(hù)士面對(duì)面講解視頻微課內(nèi)容，并用病房電視播放健康宣教小組制作的視頻，讓患者邊看邊學(xué)，以利于患者的學(xué)習(xí)，并提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。第二步：護(hù)理人員根據(jù)健康教育內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性提問(wèn)，且注意提問(wèn)方式，避免給患者造成心理負(fù)擔(dān)，患者使用自己的語(yǔ)言對(duì)健康教育內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述。第三步：責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者演示不規(guī)范或回答不準(zhǔn)確的地方，再示范講解，讓患者通過(guò)視頻不斷練習(xí)，必要時(shí)可重復(fù)健康教育內(nèi)容，并重復(fù)評(píng)估和糾正。第四步：確?；颊哒莆占膊∽晕夜芾?、肺康復(fù)的方法，即能復(fù)述責(zé)任護(hù)士健康教育內(nèi)容的目的、重要性、方法、頻率，并能規(guī)范正確應(yīng)用。建立QQ群，要求患者每天2次觀看視頻并按要求進(jìn)行鍛煉，及時(shí)向責(zé)任護(hù)士咨詢(xún)問(wèn)題。責(zé)任護(hù)士每天2次對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化教育，連續(xù)進(jìn)行3 d，通過(guò)teach-back隨時(shí)評(píng)估患者知識(shí)掌握情況及心理狀況，及時(shí)糾正問(wèn)題。出院后1個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行電話(huà)回訪，并指導(dǎo)患者觀看微視頻。

三、效果評(píng)價(jià)

運(yùn)用張?jiān)葡嫉萚12]編制的成人失能評(píng)價(jià)工具(DATA量表)測(cè)評(píng)干預(yù)前后兩組患者失能情況得分，此量表由16個(gè)條目組成，共3個(gè)維度：日常活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺(jué)和社會(huì)參與。日常生活活動(dòng)能力包含10個(gè)條目，分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好；精神狀態(tài)包含3個(gè)條目，分值范圍為0～6分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越差；感知覺(jué)與社會(huì)參與包含3個(gè)條目，分值范圍為0～9分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越低。量表總分為日?；顒?dòng)能力得分、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與維度最后分值(精神狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與領(lǐng)域均存在反向評(píng)分條目，最后分值為6或9減去最初評(píng)分)的總和，總分越低，失能程度越嚴(yán)重。該量表Cronbachα系數(shù)和重測(cè)信度均為0.91，具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。

采用自制問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)兩組患者對(duì)兩種健康教育的滿(mǎn)意度，設(shè)置問(wèn)卷總分為100分，>90分為非常滿(mǎn)意，60～90分為較滿(mǎn)意，<60分為不滿(mǎn)意；總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+較滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者DATA量表得分比較

干預(yù)前，兩組患者日常活動(dòng)能力得分、精神狀態(tài)得分、感知覺(jué)與社會(huì)參與得分、DATA量表總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，干預(yù)后兩組比較，觀察組DATA量表總分為(78.60±2.10)分，高于對(duì)照組的(64.50±4.30)分，日?；顒?dòng)能力得分為(81.21±1.81)分，高于對(duì)照組的(75.13±2.82)分，精神狀態(tài)得分為(1.07±0.14)分，低于對(duì)照組的(2.22±0.21)分，感知覺(jué)與社會(huì)參與得分為(2.14±0.23)分，低于對(duì)照組的(4.52±0.32)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者DATA量表得分比較(分，

二、 兩組患者對(duì)健康宣教的滿(mǎn)意度

干預(yù)后，觀察組總滿(mǎn)意度為87.0%，高于對(duì)照組(60.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)健康宣教滿(mǎn)意度的比較

討 論

臨床上對(duì)患者展開(kāi)護(hù)理時(shí)，多注重輸出，忽視患者的參與和反饋，導(dǎo)致患者自我護(hù)理知識(shí)、技能掌握不夠[13]。Teach-back法是護(hù)理人員傳遞健康知識(shí)及護(hù)理技能后，患者復(fù)述信息，以確保真正掌握健康知識(shí)、護(hù)理技能的護(hù)理模式，可有效提升護(hù)理干預(yù)的有效性[14]。

本研究顯示，觀察組對(duì)失能評(píng)分總分高于對(duì)照組，各個(gè)維度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，患者的滿(mǎn)意度也明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明此種健康教育方式是受患者歡迎的，對(duì)預(yù)防COPD失能進(jìn)展起到了一定的作用。

有研究表明，常規(guī)的健康教育，部分患者會(huì)在教育后短時(shí)間內(nèi)忘記40%～80%的健康教育信息，并且記住的信息有50%為錯(cuò)誤信息[15]。本次視頻微課結(jié)合teach-back健康教育模式“短、小、精”、培訓(xùn)強(qiáng)度適中、頻次適宜，符合現(xiàn)代人們“微時(shí)代”的學(xué)習(xí)習(xí)慣[16]。Teach-back溝通模式先應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言講解鍛煉意義，對(duì)鍛煉過(guò)程的詳細(xì)描述可讓患者循序漸進(jìn)的理解、接受相關(guān)知識(shí)，通過(guò)問(wèn)答、復(fù)述等方式增強(qiáng)其記憶，并耐心糾正鍛煉中的錯(cuò)誤，可確保患者正確完成鍛煉，提高患者的自主鍛煉依從性[17]。

COPD失能率高，對(duì)患者身心影響大，但是我國(guó)在該方面的研究甚少，特別是對(duì)COPD致失能的早期識(shí)別。入院時(shí)運(yùn)用簡(jiǎn)易軀體功能量表對(duì)患者進(jìn)行軀體功能測(cè)評(píng)，識(shí)別COPD是否有活動(dòng)受限具有重要意義，早期識(shí)別活動(dòng)受限是預(yù)防失能的關(guān)鍵。Nici 等[18]研究表明，肺康復(fù)應(yīng)在COPD早期進(jìn)行，早期干預(yù)可以有效增加身體活動(dòng)，從而減少或延緩失能的發(fā)展。

Mewes等[19]研究表明，加強(qiáng)心理健康指導(dǎo)，除肺康復(fù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練外，更好的心理健康、更樂(lè)觀的疾病認(rèn)知和心理原因歸因、更強(qiáng)的內(nèi)部控制點(diǎn)，與COPD患者較低的失能和更好的生活質(zhì)量相關(guān)，COPD失能的綜合護(hù)理應(yīng)包括心理輔導(dǎo)，使患者能夠恢復(fù)和提高自我效能和自我管理。Keil等[20]確定COPD患者的5個(gè)重要恐懼；即對(duì)呼吸困難的恐懼、害怕身體活動(dòng)、害怕疾病進(jìn)展、害怕社會(huì)排斥以及COPD引起的睡眠相關(guān)焦慮，COPD相關(guān)性恐懼越來(lái)越多地導(dǎo)致COPD相關(guān)性失能的發(fā)生。在評(píng)估患者失能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者心理狀況，做好健康教育的同時(shí)做好心理護(hù)理。

由于居家健康教育不可控因素較多，本研究只針對(duì)患者住院期間及出院1個(gè)月的健康教育效果進(jìn)行了研究，出院后運(yùn)用視頻微課結(jié)合teach-back健康教育模式對(duì)COPD患者進(jìn)行長(zhǎng)遠(yuǎn)健康教育效果有待研究。居家健康教育，如指導(dǎo)COPD患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉、指導(dǎo)早期進(jìn)行肺康復(fù)十分重要。本研究只關(guān)注了我們看到和評(píng)估的失能，對(duì)隱性失能沒(méi)有關(guān)注，這樣有可能會(huì)喪失對(duì)失能的早期干預(yù)時(shí)機(jī)。COPD患者常出現(xiàn)不同程度的失能，盡早進(jìn)行有效干預(yù)可以降低失能發(fā)生率。

綜上所述，視頻微課聯(lián)合teach-back健康教育方式是一種簡(jiǎn)單實(shí)用、成本低且受歡迎的健康教育模式，可顯著提高COPD患者對(duì)健康宣教的滿(mǎn)意度，對(duì)降低失能進(jìn)展起到了一定的預(yù)防作用。