周碧霞 袁功玲 曾令武 朱怡 程晰 李敏 吳妹英

有別于結(jié)核分枝桿菌所受到的重視，非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染易被忽視或誤診為結(jié)核病。近年來，NTM感染致病呈快速增多趨勢(shì)，并已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題?？八_斯分枝桿菌(Mycobacteriumkansasii)是NTM中引起肺部疾病的常見菌種之一，根據(jù)伯杰系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)手冊(cè)分型中屬于緩慢生長(zhǎng)型分枝桿菌，Runyon分類中屬于Ⅰ組——光產(chǎn)色菌[1-2]。隨著分枝桿菌檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，NTM的分離率不斷上升，但培養(yǎng)鑒定菌種耗時(shí)長(zhǎng)，不同菌種感染的治療方案也不盡相同。研究不同分枝桿菌肺病患者的影像學(xué)特征可以幫助臨床醫(yī)生盡早區(qū)別出NTM感染患者，為早期制定精準(zhǔn)治療方案提供依據(jù)?？八_斯分枝桿菌肺病有較高的空洞發(fā)生率，而肺結(jié)核的空洞，既是其常見影像表現(xiàn)，也具有其特征性表現(xiàn)。為此，筆者分析堪薩斯分枝桿菌肺病空洞病灶與繼發(fā)性肺結(jié)核空洞病灶的差異，為提高臨床鑒別診斷能力提供參考。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：采用回顧性分析方法，搜集2018年1月至2020年6月經(jīng)蘇州市第五人民醫(yī)院臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的堪薩斯分枝桿菌肺病患者，剔除無肺部空洞形成者，最終納入45例作為觀察組。其中，男41例(91.1%)，女4例(8.9%)；年齡范圍為22～77歲。搜集同期確診肺結(jié)核且有肺部空洞的50例患者作為對(duì)照組。其中，男41例(82.0%)，女9例(18.0%)；年齡范圍為16～81歲。收集兩組研究對(duì)象肺部空洞病灶的數(shù)量、累及肺葉范圍、分布位置，空洞的大小、形態(tài)、壁厚、內(nèi)外壁光整情況、內(nèi)容物及周圍結(jié)構(gòu)等影像資料。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組符合NTM肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)DNA微陣列芯片法鑒定為堪薩斯分枝桿菌；(2)對(duì)照組符合繼發(fā)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)初診患者，既往未經(jīng)過抗NTM和抗結(jié)核藥物治療；(4)具有至少1次胸部CT檢查資料，雙肺有至少1個(gè)空洞；(4)排除并發(fā)塵肺、糖尿病、HIV感染或其他感染者，以及有惡性腫瘤化療史、器官移植或曾長(zhǎng)期進(jìn)行激素治療等免疫缺陷或抑制者。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：NTM肺病診斷參照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[3]；肺結(jié)核診斷參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[4]。

4.胸部CT掃描：采用GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT行胸部CT掃描，采取仰臥位，吸氣后屏氣掃描。掃描范圍從胸廓入口至橫膈下方。相關(guān)參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。肺窗窗寬1400 HU，窗位-600 HU；縱隔窗標(biāo)準(zhǔn)重建窗寬350 HU，窗位40 HU。

5.圖像分析：由3名主治及以上影像醫(yī)師采用盲法閱片分析，并最終結(jié)果達(dá)成一致。分析內(nèi)容包括：(1)空洞數(shù)量、分布葉段及范圍；(2)空洞形態(tài)，包括形狀、大小、壁厚、內(nèi)外壁及內(nèi)容物；(3)周圍結(jié)構(gòu)，包括衛(wèi)星灶、引流支氣管及胸膜情況。

結(jié) 果

1.空洞數(shù)量及分布范圍：觀察組45例患者共出現(xiàn)60個(gè)空洞，對(duì)照組50例患者共出現(xiàn)75個(gè)空洞。觀察組和對(duì)照組患者出現(xiàn)的空洞數(shù)量均以單發(fā)為主，分別占68.9%(31/45)和80.0%(40/50)。觀察組出現(xiàn)2個(gè)空洞者的比例[28.9%(13/45)]明顯高于對(duì)照組[6.0%(3/50)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.03，P=0.008)。觀察組出現(xiàn)3個(gè)及以上空洞者的比例[2.2%(1/45)]明顯低于對(duì)照組[14.0%(7/50)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.26，P=0.039)。

觀察組和對(duì)照組右肺空洞發(fā)生率均略高于左肺。觀察組右肺中葉、左肺上葉舌段及左肺下葉均無空洞出現(xiàn)，右肺下葉僅2例出現(xiàn)空洞；對(duì)照組左肺上葉舌段無空洞出現(xiàn)，右肺中葉僅1例出現(xiàn)空洞。觀察組和對(duì)照組患者空洞均好發(fā)于上葉分別占96.7%(58/60)和65.3%(49/75)；觀察組在右肺上葉的空洞發(fā)生占比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩肺下葉的空洞發(fā)生占比觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組空洞分布外帶比例均高于內(nèi)中帶；觀察組分布于外帶空洞占比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

表1 空洞分布特征在兩組患者中的比較

2.空洞形態(tài)：觀察組和對(duì)照組的空洞在形狀上均以橢圓形/類圓形為主，分別占61.7%和96.0%；觀察組不規(guī)則及長(zhǎng)圓形空洞占比明顯高于對(duì)照組，橢圓形/類圓形空洞占比則是對(duì)照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組空洞壁厚明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組以薄壁空洞為多，對(duì)照組則是厚壁空洞較多；兩組空洞壁厚均勻度分布比例未見差異。觀察組空洞內(nèi)壁光整比例低于對(duì)照組，外壁光整者比例多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組空洞有內(nèi)容物者有16例(26.7%)，其中，13例空洞腔內(nèi)有壁結(jié)節(jié)、1例有氣液平、1例腔內(nèi)見絮狀影、1例見分隔；對(duì)照組空洞有內(nèi)容物者有18例(24.0%)，其中，14例有壁結(jié)節(jié)、4例壁結(jié)節(jié)伴鈣化、2例有氣液平、2例腔內(nèi)見較多絮片樣內(nèi)容物。具體見表2。

表2 空洞形態(tài)在兩組患者中的比較

3.空洞周圍結(jié)構(gòu)：觀察組空洞周圍衛(wèi)星灶發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組空洞鄰近胸膜增厚發(fā)生率達(dá)91.7%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 空洞周圍結(jié)構(gòu)在兩組患者中分布情況的比較

4.典型影像：堪薩斯分枝桿菌肺病與肺結(jié)核空洞CT征象對(duì)比見圖1～6。

圖1～3 堪薩斯分枝桿菌肺病患者胸部CT掃描。圖1、2 患者，男，58歲，有慢性支氣管炎和肺氣腫史，胸部冠狀位和橫斷位CT掃描，可見右肺上葉外帶出現(xiàn)薄壁空洞(粗箭)，形態(tài)不規(guī)則，鄰近胸膜增厚。圖3 患者，男，30歲，胸部冠狀位CT掃描，可見右肺上葉出現(xiàn)薄壁空洞(粗箭)，伴引流支氣管(細(xì)箭) 圖4～6 患者，男，25歲，繼發(fā)性肺結(jié)核，胸部CT掃描冠狀位、橫斷位、矢狀位影像，可見肺內(nèi)見多發(fā)小空洞，空洞位于內(nèi)中帶(粗箭)，壁厚，空洞周圍見衛(wèi)星灶及引流支氣管(細(xì)箭)，肺左上葉舌段可見“樹芽征”(細(xì)箭)

討 論

本研究結(jié)果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病形成的空洞和肺結(jié)核形成的空洞均是以1～2個(gè)為主，一旦出現(xiàn)3個(gè)以上空洞，則患結(jié)核病幾率更高，提示結(jié)核分枝桿菌毒性更強(qiáng)，病灶分布范圍更廣，易形成多發(fā)空洞。兩者空洞均是以上葉為主，堪薩斯分枝桿菌感染形成的空洞尤以右上葉為主，其構(gòu)成比高于肺結(jié)核；同時(shí)，肺下葉空洞發(fā)生占比堪薩斯分枝桿菌肺病低于肺結(jié)核。筆者推測(cè)，其原因可能是堪薩斯分枝桿菌為呼吸道吸入感染為主，右肺主支氣管具有短粗直的解剖特點(diǎn)，堪薩斯分枝桿菌更易進(jìn)入右肺，而肺上葉因?yàn)橥饬扛?，?huì)有更多菌種定植、繁殖，肺上葉血流相對(duì)較少，巨噬細(xì)胞隨血液到達(dá)肺上葉的量少，沉積于此的細(xì)菌被巨噬細(xì)胞吞噬的幾率變小，故容易發(fā)生壞死形成空洞。而結(jié)核分枝桿菌感染可以沿氣管支氣管播散和血行播散，故其病灶的分布還具有血行播散分布的特點(diǎn)。另外，本研究結(jié)果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病空洞多位于肺外帶胸膜下，與既往研究結(jié)果一致[5-7]。究其原因，呼吸性細(xì)支氣管為懸浮物沉積區(qū)，以吸入感染為主的堪薩斯分枝桿菌感染一般起始于此，所以病灶多以外帶胸膜下分布為主。

本次研究結(jié)果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病空洞的形態(tài)、大小，空洞壁厚度等與肺結(jié)核空洞相比有明顯差異。堪薩斯分枝桿菌肺病空洞多為不規(guī)則、壁薄，直徑較大。此結(jié)果與Kim等[8]研究結(jié)果相符，其可能的機(jī)制是NTM造成“支氣管受損-形成空腔-空洞”病理過程，即：病菌侵襲支氣管，蔓延至支氣管黏膜下及肌層，破壞支氣管軟骨，造成平滑肌斷裂，繼而支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張呈囊狀時(shí)即為空洞形成[9-10]。這種假設(shè)中，空洞壁即是擴(kuò)張的支氣管壁，所以壁薄軟，易形成不規(guī)則且較大的空洞；這與肺結(jié)核空洞是由干酪樣壞死物排出形成的機(jī)制不同。

本次研究發(fā)現(xiàn)，堪薩斯分枝桿菌肺病空洞內(nèi)壁光整比例小于肺結(jié)核空洞，外壁光整比例多于肺結(jié)核空洞。NTM在侵襲支氣管時(shí)會(huì)形成外周支氣管肉芽腫，所以部分空洞內(nèi)壁并不光整[6, 8]；而肺結(jié)核多出現(xiàn)干酪樣壞死，壞死物經(jīng)引流支氣管排出，空洞內(nèi)壁基本較光整。堪薩斯分枝桿菌毒力較弱，故不易形成衛(wèi)星灶，空洞邊緣不易出現(xiàn)滲出增殖灶，故空洞外壁更為光整；而結(jié)核分枝桿菌的毒性較強(qiáng)，常見衛(wèi)星灶，即空洞邊緣見滲出增殖病灶，空洞外壁多為不光整?？斩磧?nèi)容物方面，堪薩斯分枝桿菌肺病和肺結(jié)核患者發(fā)生率均較低，與兩種疾病患者均容易存在支氣管引流相關(guān)。

堪薩斯分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌感染均會(huì)造成鄰近胸膜受刺激局部增厚，前者空洞病灶外帶發(fā)生率更高。盡管堪薩斯分枝桿菌的毒性、致病力低于結(jié)核分枝桿菌，但其病灶與胸膜距離更近，更易對(duì)胸膜發(fā)生刺激，引起胸膜炎癥和增厚。肺結(jié)核空洞周圍衛(wèi)星灶病理改變?yōu)樵鲋承圆≡?，是該病的典型CT影像表現(xiàn)。而堪薩斯分枝桿菌肺病患者空洞衛(wèi)星灶發(fā)生率較低，可能也與該菌的較低毒性有關(guān)。

綜上所述，與肺結(jié)核空洞相比，堪薩斯分枝桿菌肺病患者空洞更易發(fā)生于兩肺上葉外帶，尤其是右肺上葉易形成薄壁不規(guī)則較大空洞，內(nèi)壁、外壁均光整且無衛(wèi)星灶，鄰近胸膜多增厚，當(dāng)出現(xiàn)以上影像表現(xiàn)時(shí)，需考慮堪薩斯分枝桿菌感染的可能。同時(shí)，特別指出，由于本研究納入研究的患者例數(shù)較少，所得結(jié)論或存在一定偏倚，后續(xù)需擴(kuò)大研究對(duì)象數(shù)量，以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。