馬莉+張陽(yáng)+崔世紅

【摘 要】目的：探討JCI標(biāo)準(zhǔn)下個(gè)案管理模式對(duì)哮喘患者知信行的影響。方法：選取2015年4月～2016年8月在本院收治的86例哮喘患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組分別為43例，對(duì)照組給予一般性常規(guī)照護(hù)，觀察組則在常規(guī)性照護(hù)的基礎(chǔ)上給予個(gè)案管理介入，應(yīng)用自護(hù)能力測(cè)定量表（ESCA）和哮喘控制量表（AQLQ）分別對(duì)兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行知信行能力評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組干預(yù)后自護(hù)能力各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組哮喘控制量表中五個(gè)維度的得分也均高于對(duì)照組，研究結(jié)果說(shuō)明，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員個(gè)案管理的實(shí)施，觀察組較對(duì)照組哮喘癥狀緩解，疾病控制較好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在JCI標(biāo)準(zhǔn)下，個(gè)案管理模式能提高哮喘患者知信行行為能力， 從而有效改善哮喘患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，為臨床推廣應(yīng)用提供可行性依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】個(gè)案管理；哮喘患者；知信行

JCI標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission on Accr-

editation of HealthcareOrganization，JCAHO）下設(shè)的國(guó)際聯(lián)合會(huì) （Joint Co-

mmission International，JCI）唯一只針對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域而建立的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)世界各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審的機(jī)構(gòu)[1]。我院于2014 年10月順利通過(guò)第五版 JCI 評(píng)審。支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘），是全球最常見(jiàn)的慢性疾病之一[2]。哮喘因?qū)颊叩慕】?、?jīng)濟(jì)和社會(huì)的影響已成為一個(gè)全世界主要關(guān)注的問(wèn)題[3]。因?yàn)橹夤芟且环N反復(fù)急性發(fā)作的疾病，所有患者自身的管理和控制顯得尤為重要。個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)的方法，其涉及多學(xué)科的程序，注重各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)和合作，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)[4]。本研究對(duì)臨床符合納入標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，在常規(guī)的基礎(chǔ)治療和護(hù)理之外，對(duì)觀察組實(shí)施個(gè)案管理模式介入，取得了較好效果，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 病例資料

選取2015年4月～2016年8月在本院收治的86例哮喘患者作為研究對(duì)象。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書(shū)后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分組法將其分為觀察組和對(duì)照組，各43例。其中男36例，女50例，年齡28～72歲，平均年齡（43.2±18.9）歲；學(xué)歷情況：小學(xué)及以下學(xué)歷16例，初中28例，中?；蚋咧?3例，大專及以上19例；主要照顧者角色：自己照顧43例，家人照顧15例，其他28例。支氣管哮喘病程3個(gè)月～28年，中位病程為8年。將86例哮喘患者隨機(jī)分為對(duì)照組43例和干預(yù)組43例，2組患者在性別、學(xué)歷、病程時(shí)間及照顧者角色方面存在差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)規(guī)定的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢支、慢阻肺或其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；需行機(jī)械通氣輔助呼吸；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等其他臟器病變。

2 方法

對(duì)照組在住院期間和出院后給予呼吸內(nèi)科一般性常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理模式介入，具體措施如下。

2.1 制定個(gè)案管理方案

建立系統(tǒng)化的目標(biāo)原則，使患者在治療過(guò)程中重視自我護(hù)理，從而提高自我管理能力。

2.2 成立個(gè)案管理小組

個(gè)案小組成員共5名，本科室3名，由中級(jí)職稱或以上、具有較好表達(dá)能力和溝通能力的主管護(hù)師組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，另外2名是由心理醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)師擔(dān)任組員共同組成個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)。由質(zhì)量控制管理小組對(duì)個(gè)案管理成員進(jìn)行支氣管哮喘常見(jiàn)問(wèn)題、處理措施及健康宣教的相關(guān)培訓(xùn)、考核通過(guò)后才能實(shí)施干預(yù)計(jì)劃。

2.3 確定個(gè)案管理流程

（1）入院管理：患者入院當(dāng)天評(píng)估患者的一般情況、既往史、現(xiàn)病史、用藥史、過(guò)敏史、主要社會(huì)關(guān)系及照顧者等，評(píng)估患者對(duì)哮喘疾病的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、健康促進(jìn)方式、用藥情況及自我管理能力等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者建立健康檔案。個(gè)案管理成員依據(jù)評(píng)估內(nèi)容與患者及相關(guān)科室進(jìn)行積極溝通，針對(duì)不同的患者制定個(gè)性化住院計(jì)劃和護(hù)理措施，并負(fù)責(zé)個(gè)案介入的有效實(shí)施和及時(shí)監(jiān)測(cè)。

（2）入院、住院期間管理：個(gè)案管理成員應(yīng)每日督促并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)觀察組患者除了進(jìn)行一般護(hù)理和?？谱o(hù)理之外，應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)哮喘相關(guān)知識(shí)健康教育以及吸入器具如糖皮質(zhì)激素類藥物的正確使用方法及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉如做呼吸操等，每周一次召集患者在宣教室進(jìn)行呼吸操教授活動(dòng)，教會(huì)患者縮唇呼吸與腹式呼吸的基本要領(lǐng)。根據(jù)患者在住院期間發(fā)生的新問(wèn)題，不斷調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者突發(fā)哮喘時(shí)的識(shí)別與處理方式，增加哮喘患者相關(guān)知識(shí)量，培養(yǎng)健康的行為方式，給予患者關(guān)心和愛(ài)護(hù)，鼓勵(lì)患者樂(lè)觀面對(duì)疾病。

（3）出院前管理：評(píng)估患者及家屬對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的理解與掌握程度，針對(duì)薄弱點(diǎn)再次進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)，并告知定時(shí)復(fù)診計(jì)劃。

（4）出院后隨訪管理：制定隨訪計(jì)劃，包括電話隨訪、短信隨訪、云隨訪、微信平臺(tái)等形式，詢問(wèn)患者哮喘控制情況、康復(fù)功能鍛煉情況、用藥情況及有無(wú)定期門(mén)診隨訪。每?jī)芍軐?duì)觀察組成員開(kāi)設(shè)健康教育大課堂，集中了解患者哮喘的控制情況、生活方式、用藥的注意事項(xiàng)、復(fù)診等方面的情況，對(duì)有需要的患者進(jìn)行心理護(hù)理和疏導(dǎo)，告知患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉的重要性，對(duì)哮喘控制較好并具有良好健康行為能力的患者給予積極地肯定并鼓勵(lì)其現(xiàn)身說(shuō)法，發(fā)揮角色榜樣力量。干預(yù)12周后評(píng)價(jià)2組干預(yù)效果。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

自護(hù)能力測(cè)定量表（ESCA）是美國(guó)學(xué)者Kearney和Fleischer于1979年根據(jù)Orem的自護(hù)理論設(shè)計(jì)而制定的。該量表包括4個(gè)維度：健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念，共包括43個(gè)條目，總分172分；5分制評(píng)分，得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。成人哮喘生活質(zhì)量評(píng)分表（AQLQ），Bartosz Uchmanowicz[5]使用哮喘生活質(zhì)量調(diào)查表（AQLQ）調(diào)查確診的100名支氣管哮喘患者的生活質(zhì)量情況，并對(duì)其哮喘控制情況進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果表明哮喘癥狀控制較好的患者其AQLQ評(píng)分較高，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)測(cè)信度是0.85。該量表包括5個(gè)維度：活動(dòng)受限、哮喘癥狀、對(duì)刺激原反應(yīng)、心理狀況及對(duì)自身健康關(guān)心，共35條項(xiàng)目，采用正向評(píng)分法， 5分制評(píng)分法，評(píng)分越低，表示生活質(zhì)量越差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 自護(hù)能力（ESCA）比較

干預(yù)前2組患者在ESCA總分及各因子得分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；12周后，干預(yù)組患者在ESCA總分及各因子得分方面明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

5.2 哮喘生活質(zhì)量評(píng)分（AQLQ）比較

干預(yù)前2組患者在AQLQ量表總分及各因子得分上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；12周后，干預(yù)組患者在AQLQ總分及各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，P<0.01，見(jiàn)表2。

6 討論

通過(guò)JCI評(píng)審后，我院安全文化顯著加強(qiáng)，使每一位住院患者都能感受到更加安全、放心、連貫、穩(wěn)定、保障的醫(yī)療服務(wù)。目前，受到各種因素的影響，我國(guó)哮喘疾病的發(fā)病率和致死率顯著增加，很大程度上影響人們的身心健康，威脅患者的生命安全，已經(jīng)成為了嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的慢性疾病[6]。在現(xiàn)實(shí)的治療中，患者在疾病發(fā)作期之后往往會(huì)對(duì)其掉以輕心，遵醫(yī)行為較差，這是導(dǎo)致支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作的主要原因，從而影響治療效果。個(gè)案護(hù)理是一個(gè)涉及多學(xué)科的管理性照護(hù)的方法，Jennifer R[7]認(rèn)為個(gè)案管理的基礎(chǔ)是哮喘患者對(duì)自身疾病癥狀的認(rèn)知和理解，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)哮喘患者的健康管理教育，從而達(dá)到健康的自我管理模式。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后知信行相關(guān)評(píng)分均明顯提高（P<0.05），通過(guò)個(gè)案管理小組干預(yù)，使患者獲得規(guī)范、個(gè)體化的治療護(hù)理方案，提高患者護(hù)理滿意度及疾病認(rèn)知水平，從而提高患者的知信行行為能力。

綜上所述，運(yùn)用個(gè)案管理模式可促進(jìn)哮喘患者提高其知信行能力，從而提高哮喘患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯：朱麗娜]